puberte adölesan jinekoloji

1. Dr.Öğr.Üyesi Emine Zeynep Yılmaz Tekmen
ADÖLESAN JINEKOLOJI
PUBERTE VE SORUNLARI

2. NORMAL
PUBERTAL
GELİŞİM
• İnsan embryosunda gonadlar 5.haftada gelişmeye
başlar.
• Primordial germ hücreleri bu gonadal kabartılara 4-
6.haftalar arasında göç ederler.
• Fetal hayatın 6.haftasında gonadlar henüz
farklılaşmamıştır.
• Wolf ve Müllerian kanalları yan yana yer alırlar.
• Testiküler farklılaşma için Y kromozomu üzerindeki
tek bir belirleyici gen (testis determining factor)
gereklidir. Kanal yapılarından hangisinin kalıcı
olacağını testis sekresyonları belirler.
• Antimüllerian hormon=müllerian inhibiting factor
varlığında Müller kanalı inhibe olur. Yokluğunda
Müller kanallarından fallop tüpleri, uterus ve üst
vajina gelişir.

4. Normal
Puberte
HPO aksı in utero ve ilk bir haftada aktif
Infantta 3-6 ayda daha aktif hale geliyor
6-9 ayda LH düşerken, ikinci yaşa dek FSH
yüksek
»Infantta mini puberte»
Neonatal dönemde puberteye dek HPO
aksı baskılanmış halde

5. NORMAL
PUBERTAL
GELİŞİM
• Dişi fetus 20.gebelik haftasında yüksek miktarlarda follikül
stimule edici hormon (FSH) ve luteinize edici hormona (LH)
sahiptir.
• Ancak gebeliğin sonlarına doğru artan plasental steroidlerin
negatif feedback etkisi ile FSH ve LH düzeyleri düşer.
• Doğum ile birlikte plasental ve maternal steroidlerin negatif
feed-back etkisinden kurtulan gonadotropinlerde kısa ve
ani bir yükselme ve bu yükselmenin etkisi ile overlerde
geçici bir folliküler aktivite dönemi yaşanır.
• Bu kısa dönemden hemen sonra gonadotropinler ve
steroidler 8 yaş civarına kadar çok düşük düzeylerde kalır.

8. NORMAL PUBERTAL GELİŞİM
Seksüel immatüriteden matüriteye geçişte
İki Önemli Fizyolojik Hadise;
• Gonadarş: FSH&LH ile gonad aktivasyonu
• Adrenarş: Adrenal kortekste androjen sekresyonu

9. • Hızlı boy uzaması, meme gelişimi, adrenarş, menarş gibi olayları
içeren puberte dönemi ortalama olarak 4.5 yıl gibi bir süreyi alır.
• Genel olarak pubertenin ilk işareti 9-10 yaşlarındaki hızlanmış boy
uzamasıdır ve bunu telarş takip eder.
• Adrenarş genellikle telarş sonrası görülebilirse de kızların 1/5'inde
adrenarş pubertenin ilk işareti olabilir. Menarş ise, 12-13 yaşlarında
görülüp pubertenin son olayıdır.

10. Adrenarş (Pubarş)
• Adrenarş pubertede pubik ve aksiller kılların gelişmesi diye
nitelendirilir.
• Olayı yönlendiren faktörün sürrenal androjenleri olması nedeni ile bu
isim verilmiştir.
• Genellikle diğer sekonder seks karakterleri ile gelişmekle birlikte
nadiren tek başına ve erkenden gelişirse buna PREMATÜR ADRENARŞ
denir.
• Yine bazen nadir olmakla birlikte meme gelişimi de diğer puberte
işaretlerinden izole ve erkenden görülürse buna da PREMATÜR
TELARŞ denir.

11. Adrenarş (Pubarş)
• Normal bir çocukta adrenal kaynaklı androjenler dehidroepiandrosteron (DHEA),
dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S) ve androstenedion, 6-8 yaşlarda başlayıp 13-15 yaşlara
kadar bir yükselme gösterir.
• Pubik ve aksiller kıllanmanın, gonadal faaliyetin başlaması (gonadarş) ile bağımsız ayrı bir kontrol
mekanizmasına sahip olduğuna dair klinik veriler vardır.
• Adrenarş ve gonadarşın farklı mekanizmaların kontrolü altındadır.
• Adrenal androjenler plazmadaki kortizol ya da adrenokortikotropin (ACTH) seviyelerinden
bağımsızdır. Bu durum da adrenarjın ACTH ya da gonadotropinlerin direk kontrolü altında
olmadığını gösterir.
• Sürrenal androjenlerin sekresyonunu kontrol eden mekanizma henüz net değildir

12. Gonadarş
• Tam oluşum mekanizmaları bilinmemekle birlikte, aşırı gonadostat
duyarlılığı ve GnRH üzerindeki intrensek santral inhibitör etkilerin
ortadan kalkması, gonadotropinlerin ve dolayısıyla ovaryan folliküler
aktivitenin başlamasına yani gonadarşa zemin hazırlar.
• Böylece pulsatil GnRH salınımının artan amplitüd ve frekansı hipofizden
erişkin düzeyinde FSH ve LH sekresyonu sağlar.
• Gonadotropinlerin sekresyonundaki belirgin artış da ovaryan
folliküllerdeki steroid sentezini uyarır ve serumda östrojen düzeyi
yükselir.
• Bu estrojenler sekonder seks karakterlerinin gelişimini sağlar.
• GnRH pulsatilitesindeki belirginleşme önce uyku döneminde başlayıp
daha sonra bütün zamanlara yayılır.
• GnRH pulsatilitesinin başlaması ve devamı steroid feed-back kontrolü
altında değildir. Yani agonadal ve gonadal disgenezili çocuklarda da
benzer olaylar gelişir.

13. • Puberte yaşını belirleyen esas faktör genetik olmakla beraber, coğrafi bölge özellikleri,
iklim, genel sağlık durumu, beslenme ve psikolojik faktörler puberte zamanı üzerinde
etkili olur.
• Örneğin tropik bölgelerde, düşük rakımda yaşayan, hafif obez sosyoekonomik düzeyi
yüksek çocuklar, ekvatordan uzak, yüksek rakımlı bölgelerde yaşayan, normal veya
zayıf, sosyoekonomik düzeyi düşük olan çocuklara göre daha erken puberteye girerler.
• Anne, kız çocuklar ve kız kardeşler arasında menarş yaşı açısından oldukça anlamlı bir
ilişki vardır.
• Steroid metabolizmasındaki önemli yeri açısından vücut kitlesi içindeki yağ oranının
menarş yaşı ile yakın bir ilgisi vardır. Menarş için total vücut kitlesi içindeki yağ oranı
%16-24 olması idealdir. Hafif obez (ideal vücut ağırlığının %20-30 üzerinde olan) kız
çocukları akranlarından daha erken adet görürler.
• Aşırı derecede zayıf ve özellikle vücut kitlesi içindeki yağ oranı düşük olanlarda ise
tersine menarş gecikir.
• Ancak ileri derecede obezite (ideal vücut ağırlığından %30 fazla) de yine menarş
gecikmesine neden olur.
Gonadarş

14. Gonadarş
• Puberte döneminde boy uzaması kızlarda erkeklerden iki yıl önce başlar ve daima erkeklerden
daha hızlıdır.
• Hızlanmış büyümenin gerçekleşmesinde, bu dönemde hızla artan büyüme hormonu (GH) ve
insülin benzeri büyüme faktörü I (IGF-I)'in çok önemli rolü vardır.
• Pubertedeki normal büyüme için GH, IGF-I ve seks steroidleri uyum içinde fonksiyon görürler.
• Seks steroidlerinin sekresyonunun artışı GH salgılanmasını, bu da IGF-I üretimini stimüle eder.
• Ayrıca seks steroidlerinin, GH'dan bağımsız olarak kemik epifizlerini direk olarak etkileyerek
büyümeye etkisi vardır.
• Pubertedeki hızlı büyüme döneminden sonra menarş ile birlikte seks steroidlerinin epifizleri
kapatarak büyümeyi sınırlandırıcı bir etkisi de vardır. Bu nedenle kız çocuğundaki hızlı büyüme
dönemi, menarştan sonra belirgin şekilde sınırlanır.
• Menarştan sonra, estrojenler ile gonadotropinler arasındaki feed-back mekanizmaların
olgunlaşması hemen gerçekleşemeyip belirli bir süre gerektirdiğinden, menstruasyonlarda 6-18 ay
gibi sürelerle anovulatuar disfonksiyonel uterin kanamalara sıklıkla rastlanır.

16. Tanner
• 1969 ve 70lerde Marshall ve Tanner
• 11 yaş sonrası Telarş, Pubarş, Menarş

18. Kızlarda
• Puberte gelişiminin ilk bulgusu meme (başta asimetri normal)
• Meme gelişimi Evre 2 11,5 ve pubik kıllanma 11.6 yaş
• En dramatik bulgu mens – 12,2-13,3 yaş arası
• Meme gelişimi ortalama 3-4 yılda, 14.yaşta genelde tamamlanır
• TR: kızlarda puberte 10/11, pubik 11/1, aksiller kıllanma 11.6/1, menarş
12.2
• Kızlarda büyüme hızı artışı puberte erken evresinde görülmekte (11-12 yaş,
Tanner’e göre evre 2-3 ve menarştan bir yıl önce)
• Kemik yaşı 15 yaşa ulaştığında büyüme %99 tamamlanmıştır.

20. Puberte Prekoks
• Popülasyona göre -2.5 SD’dan daha erken
• Prematür adrenarş veya izole prematür telarş gibi normal olabilirken,
malign germ-hücreli tm gibi fatal de olabilir.
• ? Yaşı çok mu küçük
• ?? Sebebi nedir
• ??? Tedavi gerekiyor mu, hangisi

21. • Sekonder seks karakterlerinin kızlarda 8 yaş, erkeklerde 9 yaş öncesinde
görülmesi. (Normalde kızlarda 10.5 yaş, erkeklerde 11.5)
• Aile öyküsü / obezite / ırk (siyah ırkta daha erken, Asyalılarda daha)
• 104 çocuktan 87si kız (dominans)
• Santral – GnRH bağımlı – Gerçek : Meme maturasyonu ve pubik kıllanma.
Isoseksüel
• Periferik - GnRH bağımsız –Yalancı: Adrenalden veya gonadlardan, başka bir
kaynaktan seks hormonlarının aşırı üretimi. Isoseksüel veya kontraseksüel
olabilir.
• Benign Varyantlar: izole telarş / pubarş
Puberte Prekoks

22. Santral Puberte Prekoks
• HPO aksının erken maturasyonu
• Yaşa göre hızlı büyüme, ileri kemik yaşı, FSH-LH pubertal seviyede
• %80-90 idyopatik
• Genetik: Kisspeptin 1 (KISS1) geni veya reseptörü (KISS1R) mutasyonu,
Makorin ring finger protein 3 (MRKN3) mutasyonu, Delta-like 1 homolog
(DLK1) gen mutasyonu
• SSS lezyonları: Nörolojik bulgu yoksa bile MR istenmeli.
• Hamartom, astrositom, ependimom, pinealom, optik veya hipotalamik gliom
• Radyasyon
• Hidrosefali, kist, travma, inflamatuar hastalıklar
• Pitüiter gonadotropin salgılayan tm: çok nadir.
• GnRH agonisti tedavisi

23. • Gonadlar, adrenal glandlar veya ekzojen kaynaktan fazla seks hormon
salgılanması
• İzo/contraseksüel
• FSH ve LH baskılı ve GnRH salgısı ile artmıyor
• Nedene bağlı tedavi ancah GnRH agonist tedavisi inefektif!
• Ovaryan: Kistler: meme gelişimi, mens cycle (kist gerileyince E2 çekilme).
Ovaryan tm: granulosa hücreli (en sık isoseksüel prekoks nedeni),
Sertoli/Leydig hc, saf Leydig hc, gonadoblastom
• Hipotiroidi:Erken meme gelişimi, galaktore, vajinal kanama – Tedavisi?
• Kimyasallar
• Adrenal Patolojiler: Androjen salgılayan tm, adrenal steroid biosentezi
enzim defektleri (KAH), adrenal E2 salgılayan tm
Periferik Puberte Prekoks

24. McCune-Albright Sendromu
• Periferik puberte prekoks, cafe au lait,
kemik fibröz displazisi
• GNAS mutasyonu
• Tekrarlayan folikül kistleri ve siklik
mens
• Cilt ve kemik lezyonları zamanla
artıyor
• Pubertal progresyon düzensiz (mens,
meme gelişiminden fazla)
• Seks steroidlerinin çekilmesi santrali
de tetikleyebilir.
• Kolestaz, hepatit, intestinal polip,
kardiak aritmi eşlik edebilir.

25. Benign Pubertal Varyantlar
• Prematür telarş: İdyopatik, iki yaş altı genelde spontan rezolüsyon.
Diğer seks karakterleri genelde yok. Boy, kemik yaşa göre normal
• Prematür adrenarş: Pubik/aksiller kıllanma, hafif DHEAS yüksekliği.
Daha sonrasında PKOS ile seyredebilir.

26. Tanı
• Puberte prekoksa sebep olabilecek SSS, over ve sürrenal tümörleri gibi
hayatı tehdit edebilecek durumlar öncelikle düşünülüp ekarte edildikten
sonra spesifik tanıya adım adım yaklaşmak gerekir. Bunun için fizik
muayene ve laboratuvar metodlarından yararlanılır.
• Hastada eğer seksüel prekoksiteya ait tüm bulgular mevcut ve bazal
veya GnRH ile stimüle edilmiş gonadotropinler pubertal düzeylerde ise
gonadotropin kaynağı olarak hipofizden şüphe edilmelidir. Nörolojik
muayenede veya görüntüleme yöntemlerinde bir patoloji mevcudiyeti
serebral orijinli puberte prekoksu düşündürmelidir.

28. Fizik muayene
1. Büyüme kayıtları (boy ve ağırlık takibi)
2. Meme gelişimi (Tanner’e göre)
3. Dış genital organların muayenesi
4. Pubik ve aksiller kıllanma
5. Abdominal ve pelvik muayene
6. Nörolojik muayene
7. Spesifik muayene bulguları (McCune Albright,
hipotiroidizm)
Laboratuvar metodları:
1. Kemik yaşı tayini (el bilek grafisi)
2. Serebral BT veya MRG
3. Abdominal ve pelvik ultrasonografi (USG)
4. Tiroid fonksiyon testleri (TSH, T4)
5. FSH, LH, hCG tayinleri
6. DHEA-S, testesteron, estradiol, progesteron, 17-OH
progesteron tayinleri

29. Tanı
• İdiopatik veya serebral puberte prekoks olgularının
erken safhalarında gonadotropinler prepubertal
düzeylerde olup, daha sonra hastalık ilerledikçe
yükselebileceği unutulmamalıdır.
• Eğer gonadotropinler düşük fakat estradiol düzeyleri
yüksekse, ektopik bir hCG kaynağı (ovaryan
koryokarsinoma, disgerminoma gibi) düşünülmeli ve
-hCG tayini istenmelidir.
• Normal bir kız çocuğunda kemik yaşına göre meme
gelişimi 11, menarş da 13 yaşlarında olmalıdır.

30. Tanı:
• Seksüel prekoksite virilizasyon olmaksızın hızlı boy uzaması ve iskelet
maturitesi ile birlikte gidiyorsa sebep bir ovaryan kist veya tümör
olabilir.
• Bu durumda FSH ve LH düşük, estradiol yüksek bulunacaktır.
• Pelvik muayenede adneksial kitle tespit edilebilir.
• Pelvik USG kitle için yardımcı olabilir. Tanı ve cerrahi tedavi için
laparotomi gereklidir.

31. Tanı
• Eğer seksüel prekoksite virilizan belirtilerle birlikteyse adrenal hiperplazi veya
adrenal ya da ovaryan virilizan tümörler düşünülebilir.
• 17-OH progesteron veya 11-deoksikortizol seviyeleri yüksek ise enzim
defektine bağlı adrenal hiperplazi, bunlar normal iken DHEA-S veya
androstenodion yüksekse adrenal veya virilizan over tümörü tanısı
muhtemeldir.
• Abdominal ve pelvik USG tümörü lokalize etmek açısından yardımcıdır.

32. Puberte prekoksta laboratuvar bulguları
Gonad boyutları
Bazal FSH/LH E2 veya T DHEA-S
İdiopatik Artmış Yüksek Artmış Artmış
Serebral Artmış Yüksek Artmış Artmış
Gonadal Teki artmış Düşük Artmış Artmış
Albright Artmış Düşük Artmış Artmış
Adrenal Küçük Düşük Artmış Artmış

33. Tedavi
• Puberta prekoksun tedavisinde ana hedefler şöyle özetlenebilir.
1- (var ise) intrakranial, surrenal ya da overyan kitlenin cerrahi tedavisi.
2- Matürasyonun normal pubertal yaşa kadar durdurulması.
3- Pubertal prekoksite karakterlerinin gelişmesinin önlenmesi
4- Boy uzamasının devamının temini
5- Psikososyal destekleyici tedavi.

34. Tedavi:
• İdiopatik puberte prekoks tanısı düşünülüyorsa tedavi tıbbi
olacaktır.
• GnRH analoglarının kullanımı
• Subkutan, intranazal veya uzun etkili depo formlarında pek çok GnRH
analoğu kullanılabilir. Gonadotropinlerin salınımında kısa süreli bir
flare-up etkisinden sonra down-regülasyon oluşturarak steroid
üretimini durdururlar.
• Pubertal karakterlerin gerilemesi, menstrüasyonun kesilmesi,
östrojenlerin kemik epifizlerini kapatma fonksiyonunu önleyerek
büyümenin devamı sağlanır.
• Kullanılacak analoğun dozuna karar vermek için serumdaki estradiol
düzeyi iyi bir kriterdir.
• İdeal olan doz serum E2 düzeyini 10 pg/ml’nin altında tutan dozdur.
Analog tedavisine rağmen adrenarş büyük ihtimalle devam edebilir.
• Çünkü adrenarşı kontrol eden mekanizmanın gonadotropin
sisteminden bağımsız olduğu daha önce belirtilmişti. Analog tedavisine
çocuk uygun puberte yaşına gelinceye kadar devam edilir.

35. Tedavi
• Puberte prekoksun sebebi serebral ise bu taktirde uygun tedavi
yapılmalıdır. Hipotalamik, hipofizer, serebral veya pineal tümör cerrahi
olarak çıkarılmalıdır.
• Total olarak çıkarılamayan tümörlerde, radyoterapi veya kemoterapi
tedaviye kombine edilebilir.
• Sebep ovaryan veya adrenal bir tümör ise yine cerrahi eksizyon yapılır.

36. Tedavi
• Sebep olarak hipotiroidi düşünülüyorsa tiroid replasman tedavisi
pubertal prekoksite belirtilerini durduracaktır.
• Sebep adrenal hiperplazi ise uygun dozda glukokortikoid ve eğer tuz
kaybettiren tipte ise mineralokortikoid tedavisi pubertal gelişmeleri
durdurur.
• McCune Albright sendromunda tedavi amacı gonadal steroidogenezi
suprese etmektir. Bu amaçla depo medroksiprogesteron asetat veya
testolakton kullanılabilir. MPA, LH sekresyonunu, testolakton da
aromataz enzim sistemini inhibe ederek etki eder.

37. Prognoz:
• İdiopatik puberte prekoksta GnRH analogları ile tedavi başarısı çok
yüksektir.
• İstenilen yaşa kadar durdurulabilir.
• Boy uzamasının devamı tedaviye başlangıç zamanı ile yakından
ilişkilidir.
• Estrojenlerin epifizleri kapatmasından sonra, geç olarak başlanan
GnRH tedavisinin boy uzaması üzerinde büyük bir etkisi
olmayacaktır.

38. Prognoz
• SSS lezyonlarında prognoz yine mevcut patolojinin özelliği ve tedaviye
vereceği cevap ile ilintilidir.
• Yalancı erken pubertelerde, prognoz altta yatan sebep ile ilişkilidir.
• Mesela hipotiroidide tedavi başarısı çok yüksektir.
• Adrenal hiperplazide de benzer şey söylenebilir, fakat hastanın
boyu emsallerinden kısa kalacaktır.
• Ovaryan ya da adrenal benign tümörlerde prognoz çok iyi iken,
malign tümörlerde prognoz malignitenin davranışı ile
belirlenecektir. Mesela granüloza hücreli tümörlerin %20’si, sertoli
leydig hücreli tümörlerin %25’i maligndir ve cerrahi tedaviden
sonra en geç 25 yaşına kadar rekürrens kaçınılmazdır.

39. Puberte Tarda
• +2-3 SD dek sekonder seks karakterlerinin olmaması: 12-13 yaşa dek
meme dokusunun olmaması
• HPO aksı defektleri: Hipogonadotropik hipogonadizm
• Genetik
• Malnutrisyon: anoreksi
• Kronik hastalıklar: İBS, Çölyak, hipotiroidi, aşırı egzersiz

40. • Primer hipogonadizm: Gonadlar küçük, seks steroidleri düşük,
FSH&LH? – Turner, Kleinfelter, KT, RT, enfeksiyon, otoimmün
• Sekonder (Santral) hipogonadizm: Düşük gonadal steroidler, FSH&LH
düşük-normal. GnRH sekresyonu veya pitüiter hastalıkta.
• Konstitüsyonel – familyal
• İzole GnRH eksikliği: Kallmann Sendromu (anosmi), orta hat defektleri (yarık
damak/dudak), nörosensoryel işitme defekti, unilateral renal agenezi, iskelet
deformiteleri
Puberte Tarda

41. GECİKMİŞ PUBERTE (PUBERTA TARDA):
• Bir kız çocuğunda 17 yaşına kadar puberte
belirtilerinin görülmemesi gecikmiş puberte olarak
isimlendirilir.
• Genellikle genetik bir problem ya da hipotalamus-
hipofiz sistemindeki bir hastalıktan kaynaklanır.
• Normal pubertal gelişimi göstermekle birlikte
amenoreik olan hastalarda ise daha çok hedef organ
(uterus, endometrium) ya da menstrüel kanın akışını
sağlayacak serviks, vajen gibi organların patensi ile
ilgili anomaliler akla gelmelidir.

42. Tablo-III: Gecikmiş puberte sebepleri ve görülme sıklığı %
Hipergonadotropik hipogonadizm
Ovaryan yetmezlik (anormal karyotip)
Ovaryan yetmezlik (normal karyotip)
46XX
46XY
43
26
17
15
2
Hipogonadotropik hipogonadizm
Reversible
Fizyolojik gecikme
Kilo kaybı – anoreksi
Primer hipotiroidizm
Konj Adr Hiperplazi
Cushing sendromu
Prolaktinomalar
İrreversible
GnRH defekti
Hipopituitarizm
Konj SSS defekti
Diğer hipofiz adenomları
Kraniofarinjioma
Malign hipofiz tümörü
31
18
10
3
1
1
1
1.5
13
7
2
0.5
0.5
1
0.5
Eugonadizm
Müllerian agenezi
Vajinal septum
İmperfore hymen
Androjen insensitivite sendromu
Pozitif feed-back yetersizliği
26
14
3
0.5
1
7

43. Tanı
• Anamnez ve fizik muayene büyük önem taşır.
• Anamnezde geçmişteki genel sağlık durumu, boy ve ağırlık
değişimleri, aşırı egzersiz, iştah ve yemek yeme alışkanlıkları mutlaka
sorgulanmalıdır.
• Anne, büyükanne ve diğer kızkardeşlerdeki puberte ve menarş ile ilgili
bilgiler alınmalıdır. Çünkü fizyolojik geç puberte familyal özellik
gösterir.

45. Tanı
• Fizik muayenede boy, kilo ölçümleri yanında sekonder seks karakterlerinin
gelişimi dikkatle kaydedilmelidir.
• Hipotiroidizm, gonadal disgenezi, hipopituitarizm veya kronik bir hastalığa ait
olabilecek stigmalar değerlendirilmelidir.
• Pubik kıllanmanın yokluğu, uterus yokluğu ve vajenin kör bir poş şeklinde
sonlanması ile birlikte olması androjen insentivitesi sendromunu (testiküler
feminizasyon) akla getirmelidir.
• Vücut gelişiminin yetersizliği, growth hormon (GH) defekti ile alakalı olabilir.
• Kısa boy, seksuel infantilizim ve somatik stigmalar 45XO gonadal disgeneziyi
düşündürmelidir.
• Dikkatli bir nörolojik muayene intrakranial lezyonlar ile ilgili bilgi verebilir.
Görme alanı tayini (Hipofiz tümörleri) ve koku duyusunun değerlendirilmesi
(Kallmann sendromu) mutlaka yapılmalıdır.

46. Tanı
• Normal pubertal gelişmenin yanında amenorenin
mevcudiyeti Müller kanallarının gelişme anomalilerini
akla getirmeli, bu yönde araştırma yapılmalıdır.
• Laboratuar olarak
• el bilek grafisi (Kemik yaşı tayini),
• direkt kafa grafilerini (Hipogonadotropik olgularda),
• gonadotropinler (FSH, LH), prolaktin, DHEA-S, estradiol,
progesteron,17-OH progesteron, testosteron, TSH, T3 ve T4
ölçümleri,
• karyotip tayini (hipergonadotropik olgularda) yapılamalıdır.

47. Hipergonadotropik hipogonadizim
• Gonadotropinler postmenopozal düzeylerde yüksek
ise çeşitli gonadal defektler akla gelmelidir.
• Bu tip gonadal disgeneziler içinde en sık görüleni
45XO’dır. Turner sendromunun tipik stigmaları
gözlenebilir. Ancak mozaik formlarda bu stigmalar her
zaman görülmeyebilir. Diğer gonadal disgeneziler
(46XX ve 46XY) daha nadir karşılaşılan olgulardır.
• Sickle cell anemide olguların %20‘sinde
hipergonadotropizm ve gecikmiş puberte görülebilir.
• Adrenal ve overdeki steroid sentezini etkileyen 17
alfa–hidroksilaz defekti hipergonadotropik gecikmiş
puberte sebebi olabilir. Bu olgularda çok önemli bir
yandaş bulgu hipertansiyondur.

48. Hipogonadotropik hipogonadizm:
• Bu grup içinde hipotalamik amenore, Kallmann
sendromu (amenore ve anosmi), hipofizer tümörler,
hiperprolaktinemi ve fizyolojik (nonpatolajik,
konstitüsyonel) gecikmiş puberte sayılabilir.
• Fizyolojik gecikmiş puberte, normal fizyolojik
gelişmenin bir varyantı olarak kabul edilebilir.
Genellikle gecikmiş kemik gelişimi ile birlikte olup,
familiyal özellik gösterir.

49. • Kötü beslenme (anoreksiya nevroza, malabsorbsiyon, rejional ileitis, böbrek
hastalıkları ve kronik yıpratıcı hastalıklar) hipogonadotropik gecikmiş
puberteye sebep olabilir. Aşırı egzersiz ve stres de puberteyi geciktirebilir.
Marihuana başta olmak üzere uyuşturucu ilaç kullanımı da gecikmiş
puberte sebebidir. Normal prolaktin düzeyleri ve koku alma duyusunun
normal olması halinde hipofizer, parahipofizer veya hipotalamik bir tümör
olasılığının ekarte etmek üzere nöroradyolojik diagnostik prosedürlere
başvurmak gerekir. Eğer tümör veya vasküler malformasyon bulunmazsa
tanı büyük olasılıkla fizyolojik gecikmiş pubertedir.
• Kraniyofarinjioma sıklıkla gecikmiş puberte sebebi olabilen bir tümördür. En
sık görüldüğü yaşlar 6-14 arasıdır. Direkt kafa grafilerinde anormal sella ve
%70 vakada da kalsifikasyon görülmesi tipiktir. Tedavisi cerrahi eksizyon ve
irradyasyondur.
Hipogonadotropik hipogonadizm:

50. Eugonadizm
• Normal pubertal gelişmeler gösteren bir kızda, menarşın gecikmesi halinde Müller
kanalı agenezileri veya füzyon defektleri ile androjen insensitivite sendromu
(testiküler feminizasyon) akla gelmelidir. Müllerien agenezi (Rokitansky-Küstner-
Mayer-Hauser sendromu) primer amenore olgularının yaklaşık 1/7’sini oluşturur.
• Gecikmiş menarşta sebep vajende enine septum, hymen imperforatus gibi
obstrüktif sebep de olabilir.
• Yine gecikmiş menarşta anovulasyon, polikistik over sendromu, androjen üreten
sürrenal hastalıkları akla gelmelidir. Virilizasyon mevcudiyeti adrenal hiperplazi ve
interseks problemlerini düşündürmelidir.

51. Tedavi
• Prensip, tesbit edilen primer etiolojiye yönelik tedavi yaklaşımıdır. Örneğin
hipotiroidizm de, tiroid replasman tedavisi, growth hormon izole
yetmezliğinde growth hormon tedavisi, ya da laktotrof adenomlarda
dopamin agonisti, kraniofrangiomada cerrahi.
• Hipogonadotropik durumlarda hormonal tedavi maturasyona yardımcı
olabileceği gibi sekonder seks karakterlerinin gelişmesini de sağlar.
• Başlangıçta günlük 0.3mg konjuge estrojen (gün aşırı 0.625mg verilebilir) tek
başına, progestin ile karşılanmaksızın verilir.
• Bu rejim bir yandan sekonder seks karakterlerini geliştirirken diğer yandan
hipotalmus-hipofiz gonad aksının maturasyonuna yardım eder.
• 6ay 1yıl gibi bir süre sonra 0.625mg konjuge estrojen ayda en az 10-12 gün,
günde 10mg MPA ile kombine edilerek kullanılır. Bu andan itibaren siklik
mensturasyonlar da başlar.

52. Tedavi:
• E2 patch – 17-beta estradiol
• 25 mcg/gün, dörde kesilir-
günlük 6.25 mcg
• 6.ay: 1.5 patch: 12.5 mcg
• 12.ay: ¾ patch: 18.75 mcg
• 18. ay: Tam patch: 25 mcg
• 24.ay: Meme gelişimi yeterliyse
siklik 200 mg progestin

53. Tedavi
• Mens başladıktan veya meme gelişimi tamamlandıktan sonra E2
tedavisine 1-3 ay ara verilir.
• Spontan mens – tedavi stop.
• Başlamazsa ve 18y geçerse POY benzeri tedavi.

54. Tedavi
• Fizyolojik puberteyi uyarmak için pulsatil GnRH tedavisi de
uygulanabilir. Fakat bu tedavi pratik ve ucuz olmadığından pek
kullanılmamaktadır.
• Hipergonadotropik olgularda da yapılması gereken tedavi yine
hormon replasmanıdır. Fakat bunlarda sebep çoğunlukla bir gonadal
disgenezi olduğundan tedaviye uzun süre, hatta ömür boyu devam
edileceği ve hastaların fertilite şansının olmayacağı bilinmelidir.