1. FORM KUISIONER
Kegiatan ini dilakukan dalam rangka penyusunan laporan tugas besar mata kuliah
Studio Perencanaan. Pertanyaan diajukan dalam bentuk tanya jawab uraian, mohon
dijawab dengan jelas dan sebaik-baiknya. Terima kasih atas kerjasamanya.
Tujuan Instansi : Masyarakat
NARASUMBER
NAMA
INSTANSI
1.
:.........................................................................................................................................
:.........................................................................................................................................
Apakah ada dampak yang anda rasakan dengan adanya aktivitas pertambangan ?
A. Ada, yaitu...
B. Tidak Ada
2.
Darimana sumber air bersih yang anda dapatkan ?
A. PDAM
B. Sumur
C. Sendang
D.Lainnya, yaitu....
3.
Bagaimana kualitas air bersih yang anda gunakan ?
A. Jernih, Tidak Berbau/Berbau
B. Keruh, Tidak Berbau/Berbau
4.
Bagaimana kualitas sinyal yang ada di sini ?
A. Baik, Provider...
B. Buruk, Provider....
5.
Bagaimana jenis sanitasi yang anda gunakan ?
A. Permanen
B. Non-Permanen
6.
Berapa pendapatan anda per bulan ?
A. <500.000
B. 500.000-1.000.000
C. 1.000.000-2.000.000
D. >2.000.000

2. 7.
Apakah ada kegiatan masyarakat yang dilakukan di desa ini ?
A. Ada, yaitu..., frekuensinya...
B. Tidak Ada
8.
Apakah ada pengaruh dari pariwisata yang ada terhadap kehidupan masyakat ?
A. Ada, Jelaskan
B. Tidak Ada, Jelaskan