1. BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini Selasa, tanggal lima , tahun dua ribu enam belas, bertempat di SMK Negeri 1 Pati, Jalan
Ahmad Yani No. 2 Pati, telah dilakukan serah terima Dokumen Ujian Nasional oleh :
1. Nama : Drs. Sunoto, M.M.
NIP : 19650417 199103 1 009
Jabatan : Ketua Sub Rayon SMK Kabupaten Pati
Alamat Kantor : SMK Negeri 3 Pati
Jl. Kolonel Sunandar No. 108 Pati
Selanjutna disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ......................................................................................
NIP : ......................................................................................
Jabatan : Panitia UN SMK ..........................................................
Alamat Kantor : ......................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ketentuan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Dokumen Ujian Nasional Matematika
yang terdiri dari :
No. Dokumen Kelompok
Jumlah
KeteranganAmplop
Isi 21
Amplop
Isi 15
Amplop
Isi 10
1 - Naskah Ujian dan LJUN
- Lembar Tata Tertib
- Lembar Daftar Hadir + Berita Acara
- Lembar Pakta Integritas
1
2
3
2 Amplop Pengembalian LJUN Ruang - + Segel
3 Amplop Pengembalian LJUN Sekolah - + Segel
2. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Ujian Nasional tersebut dengan penuh tanggungjawab untuk
dibagikan kepada Peserta Ujian Nasional sesuai Prosedur Operasional Standar.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menerima, Yang menyerahkan,
.......................................... Drs. Sunoto, M.M.
NIP. NIP 19650417 199103 1 009
Saksi-saksi :
1. Tanda tangan : .......................................... 2. Tanda tangan : ............................................
Nama : Wijanarko , S.Pd. M.Si Nama : ............................................
Jabatan : Sekretaris Sub Rayon SMK Jabatan
: ............................................
2. BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PESERTA UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini Selasa, tanggal lima , tahun dua ribu enam belas, bertempat di SMK Negeri 1 Pati, Jalan
Ahmad Yani No. 2 Pati, telah dilakukan serah terima Hasil Pekerjaan Peserta Ujian Nasional oleh :
1. Nama : ......................................................................................
NIP : ......................................................................................
Jabatan : Panitia UN SMK ..........................................................
Alamat Kantor : ......................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Drs. Sunoto, M.M.
NIP : 19650417 199103 1 009
Jabatan : Ketua Sub Rayon SMK Kabupaten Pati
Alamat Kantor : SMK Negeri 3 Pati
Jl. Kolonel Sunandar No. 108 Pati
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ketentuan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Hasil Pekerjaan Peserta Ujian
Nasional yang terdiri dari :
No. Mata Uji Kelompok
Jumlah
KeteranganAmplop
Isi 21
Amplop
Isi15
Amplop
Isi 10
1 Matematika 1 Dalam amplop
pengembalian sekolah2
3
2 Berita Acara dan Daftar
Hadir
-
……………. Ruang UN
2. PIHAK KEDUA menerima Hasil Pekerjaan Peserta Ujian Nasional yang berupa Lembar Jawab Ujian
Nasional (LJUN) tersebut dengan penuh rasa tanggungjawab.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menerima, Yang menyerahkan,
Drs. Sunoto, M.M. .................................................
NIP. 19650417 199103 1 009 NIP
Saksi-saksi :
1. Tanda tangan : .......................................... 2. Tanda tangan : ............................................
Nama : Wijanarko , S.Pd. M.Si. Nama : ............................................
Jabatan : Sekretaris Sub Rayon SMK Jabatan
: ............................................
