Surat perintah perjalanan dinas ini memberi tugas kepada Afan Sucipto, S.Pd untuk mengikuti pertemuan MGMP di SMAN 1 Purwoharjo pada tanggal 9 November 2016 dengan menggunakan kendaraan pribadi. Surat ini ditandatangani oleh Kepala Sekolah SMA Darussalam Tegalsari.

1. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat berwenang yang memberi tugas Kepala SMA Darussalam Tegalsari
Nama pegawai yang diberi tugas AFAN SUCIPTO, S.Pd
a. Jabatan
b. Gaji pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
a. Guru BAHASA INDONESIA
b. ……………….-………………….
c. ……………….-………………….
Maksud perjalanan Dinas MGMP
Alat angkut yang dipergunakan MOBIL
a. Tempat berangkat SMA DARUSSALAM TEGALSARI
b. Tempat tujuan SMAN 1 PURWOHARJO
a. Lamanya perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
a. 1 hari
b. 09 November 2016
c. 09 November 2016
Pengikut Nama Pangkat/Gol Jabatan
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Beban rekening
a. SMA DARUSSALAM TEGALSARI
b. ……………………………………………..
Keterangan lain-lain
Tembusan : Disampaikan kepada yth.
1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….
Dikeluarkan di Tegalsari
Pada tanggal 09 November 2016
Kepala Sekolah
SUKARSI, S.Pd., M.Pd.I
Berangkat dari
P
O
N D O K P E S A N T R E
N
D A R U S S A L A M3 1

2. (tempat kedudukan) : SMA DARUSSALAM TEGALSARI
Pada tanggal : 09 November 2016
Ke : SMAN 1 PURWOHARJO
Yang diberi tugas
AFAN SUCIPTO, S.Pd
II
Tiba di : SMAN 1 PURWOHARJO
Pada tanggal : 09 November 2016
Kepala : ........................................
Berangkat dari : SMA DARUSSALAM
Ke : SMAN 1 PURWOHARJO
Pada tanggal : 09 November 2016
Kepala : SUKARSI, S.Pd., M.Pd.I
III
Tiba di : …………………………………..
Pada tanggal : …………………………………..
Kepala : …………………………………..
Berangkat dari : …………………………………..
Ke : …………………………………..
Pada tanggal : …………………………………..
Kepala : …………………………………..
IV
Tiba di : …………………………………..
Pada tanggal : …………………………………..
Kepala : …………………………………..
Berangkat dari : …………………………………..
Ke : …………………………………..
Pada tanggal : …………………………………..
Kepala : …………………………………..
V
Tiba di : Blokagung Tegalsari
(Tempat kedudukan)
Kepala : …………………………………..
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
VI
Catatan lain-lain:
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
LAPORAN PERJALANAN DINAS

3. 1. DASAR : ...................................................................................
.
2. MAKSUD TUJUAN
: ....................................................................................
3. WAKTU PELAKSANAAN
: ....................................................................................
4. NAMA PETUGAS
: ....................................................................................
5. DAERAH TUJUAN/INSTANSI YANG DIKUNJUNGI
: ....................................................................................
6. HADIR DALAM PERTEMUAN
: ....................................................................................
....................................................................................
7. PETUNJUK/ARAHAN YANG DIBERIKAN
: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
8. MASALAH/TEMUAN : ...................................................................................
.
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
9. SARAN TINDAKAN
: ....................................................................................
10. LAIN-LAIN
: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

4. Tegalsari, 09 November 2016
PELAPOR
AFAN SUCIPTO, S.Pd