1. Цервикальная микрокарцинома и
беременность: теория и практика
Короленкова Л.И.
.
ФГБУ «Российский онкологический научный
центр им. Н.Н. Блохина» РАМН
16 ноября 2012

2. CIN 3/CIS и микрокарцинома – заболевания
женщин детородного возраста, часто и
закономерно сочетаются с беременностью
1 беременность из 100 – на фоне CIN или РШМ
Аномальные мазки – до 5% беременных

3. Естественная история цервикального
канцерогенеза
От момента инфицирования ВПЧ до развития преинвазивного
и микроинвазивного рака проходит в среднем 10 лет
Начало половой CIN 2-3
жизни: CIS, микрокарцинома и
инфицирование CIS
ВПЧ CIN 1-2 Cr IA (?!) инвазивный рак

4. Сочетание тяжелых CIN и
микрокарциномы с беременностью
встречается чаще, чем диагностируется
Рак шейки матки, выявленный в течение двух лет
после родов,был достоверно ассоциирован
с беременностью
Все беременности больных инвазивным раком
младше 40 лет протекали на фоне тяжелых
CIN и РШМ, которые не были
диагностированы

5. СОЧЕТАНИЕ ИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ
МАТКИ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ ВСТРЕЧАЕТСЯ
-
НЕЧАСТО
-реже, чем
могло бы быть,
- в связи с возможным
снижением фертильности
на фоне системного
действия опухоли

6. Больная Е., 30 лет.
Эндофитная форма Клинический пример
инвазивного плоскоклеточного
рака шейки матки 2АВ. На
месте шейки кратер с
сосочками опухоли, переход на
влагалищные своды, нижний
сегмент тела матки и левый
параметрий. ВПЧ 16, ДЭК
псевдоэрозии (2001),
2 родов (2003,2007) и три
инструментальных аборта
(2008-2009).
Все 5 беременностей
протекали на фоне
неопластического процесса,
последние – на фоне
инвазивного рака

7. Чаще сочетания с преинвазивным и
микроинвазивным раком
У абсолютного большинства пациенток
заболевание обнаруживается без видимой
опухоли по результатам цитологического
исследования при обращении в женскую
консультацию с желанной беременностью
Особенно остро ситуация складывается в первом
триместре, так как впереди долгий период ожидания
при невозможности полностью исключить
инвазивный процесс, а современные социальные
установки легко допускают прерывание
беременности

8. Частый механизм выявления
Первый триместр
Аномалии в мазках*, без видимой опухоли
* (ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL, клетки рака)
Положительный ВПЧ-тест со значимой вирусной
нагрузкой, аномальные кольпоскопические
картины
Комплекс диагностических, этических и
нравственных проблем

9. Когда предпринимать
Диагностические инвазивные обследования
проблемы (биопсию, эксцизию или
конизацию)?
Нельзя исключить
инвазию, возможна
Психологические
прогрессия при
проблемы
вынашивании, длительный
период ожидания
Нравственные
проблемы Решение о судьбе ребенка

10. Мировые стандарты ведения беременных с
подозрением на рак шейки матки
ориентированы на консервативное ведение с
сохранением беременности

11. Мировые стандарты
ведения беременных женщин с аномальными результатами
мазков
1. Биопсия (строго под кольпоскопическим
контролем) показана при подозрении на тяжелые
степени CIN и инвазию, однако в других случаях
она также допустима
2. Кольпоскопию беременным женщинам с
аномальными мазками должен проводить
специалист, имеющий опыт оценки
кольпоскопических изменений при беременности
3. Недопустимо проводить беременной женщине
выскабливание цервикального канала
Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP)
Wright, 2003

12. Мировые стандарты
ведения беременных женщин с аномальными результатами
мазков
Процедуры диагностической эксцизии (LLETZ,
КОНИЗАЦИЯ) показаны при невозможности
исключить инвазию
Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP)
Wright, 2003

13. Мировые стандарты
ведения беременных женщин с аномальными результатами
мазков
При отсутствии признаков инвазии
лечение не проводят, рекомендовано
наблюдение, включающее
кольпоскопию и мазки
Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP)
Wright, 2003

14. Мировые стандарты
ведения беременных женщин с аномальными результатами
мазков:
Женщинам с неудовлетворительными
условиями кольпоскопии рекомендуется
пройти повторное обследование через 6-12
недель, так как неудовлетворительные
условия кольпоскопии по мере увеличения
срока беременности могут стать
удовлетворительными,
Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP)
Wright, 2003

15. Мировые стандарты
ведения беременных женщин с аномальными результатами
мазков:
По результатам наблюдения биопсия
абсолютно необходима лишь при ухудшении
кольпоскопической картины или при
подозрении на рак в мазках
(ASCCP)
Wright, 2003

16. Мировые стандарты
ведения беременных женщин с аномальными результатами
мазков :
Оценку состояния шейки обязательно
выполняют после родов (по кольпоскопии и
мазкам), но не ранее, чем через шесть
недель.
По результатам послеродовой оценки
выбирают объем вмешательства
(ASCCP) Wright, 2003

17. Рекомендации IARC
У БЕРЕМЕННОЙ В МАЗКАХ LSIL
Кольпоскопически CIN тяжелой степени исключена
Во время беременности можно не наблюдать,
цитологический и кольпоскопический контроль через
3-4 мес после родов
Arbyn, 2008

18. Рекомендации IARC
У БЕРЕМЕННОЙ В МАЗКАХ HSIL
Кольпоскопически нельзя исключить CIN тяжелой
степени
Во время беременности цитологический и
кольпоскопический контроль 1 раз в 3 мес,
последний через 3-4 мес после родов, биопсия после
родов
Arbyn, 2008

19. Рекомендации IARC
У БЕРЕМЕННОЙ В МАЗКАХ HSIL и более
Кольпоскопически нельзя исключить инвазию
Кольпоскопически направленная биопсия во время
беременности
Arbyn, 2008

20. Рекомендации IARC
Безопасность отсроченного лечения беременных
женщин показана в ряде когортных и
ретроспективных неконтролируемых исследований.
Частота инвазивного рака и прогрессии CIN3/CIS
до него во время беременности низка.
После родов возможна спонтанная регрессия CIN3
Arbyn, 2008

21. Опасность!
По ограниченной биопсии возможна недооценка
степени неоплазии, и есть риск гиподиагностики
инвазивного процесса
Риск снижается пропорционально опыту
кольпоскописта, осуществляющего выбор участка
для биопсии
При большой вероятности инвазии целесообразна
петлевая эксцизия
Рекомендации IARC, Arbyn, 2008

22. В исключительных случаях, при выраженном
подозрении на микроинвазию, показана
конизация с диагностической и лечебной
целью
Selleret, 2008

23. При CIN тяжелой степени, включая
преинвазивный рак, и микрокарциноме
возможно родоразрешение через
естественные родовые пути при условии
лечения через 8-12 недель после родов.
IARC, Arbyn, 2008

24. После родов возможна регрессия
неоплазии
Регрессия CIN после естественных родов
наблюдается чаще, чем после кесарева
сечения
Ueda, 2009

25. Материалы и методы
Поликлиника РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2006-2012 год
49 беременных с
CIN3/преинвазивным раком (41
больная) и микрокарциномой шейки
матки
(8 больных) – наблюдение до исхода
родов и последующее лечение
Обследования:
Цитологическое исследование
ВПЧ-тестирование:
•ПЦР с типированием вируса
•НС2 (Digene/Qiagen-тест) с
определением вирусной нагрузки
Кольпоскопия с видеорегистрацией (Leisegang, 3MV)
Гистологическое исследование препаратов биопсий,
петлевых эксцизий и конизаций – немедленное или
отсроченное

26. Данные вирусологических исследований
49 беременных
Все больные имели ВПЧ ВКР
ПЦР - ВПЧ 16 типа у 60,2%
Digene/Qiagen НС2 тест
средняя нагрузка 725 RLU
Нагрузка более 100 RLU – 88,9%
Средняя вирусная нагрузка у беременных (n=49)была достоверно выше,
чем у небеременных (n =248, p=0,014)

27. 48 пациенток из 49 в
условиях информированного
согласия решили сохранить
беременность
21 больной с подозрением на тяжелые повреждения и
микроинвазию была выполнена биопсия, 9 – LLETZ.
Пациентки наблюдались до родоразрешения каждые 3
месяца с цитологическим и кольпоскопическим контролем.
После родов проведено хирургическое лечение и
окончательная морфологическая верификация диагноза (в
материале конизации или другой операции)

28. Кольпоскопическая гипердиагностика
степени CIN у беременных
1. Постепенное увеличение гравидарной эктопии с
обнаружением участков CIN, ранее скрытых
внутри цервикального канала, создающее ложное
впечатление о прогрессии неопластического
процесса
2. Децидуоз, имитирующий толстый грубый АБЭ
3. Активная пролиферация и отек стромы
4. Повышенная васкуляризация и кровоточивость

29. Клинический пример
гипердиагностики
Больная Р, 26 лет,
беременность 15
недель
в мазках HSIL, ВПЧ
16 типа 46 RLU
Умеренная
дисплазия шейки
матки, койлоцитоз -
картина усугублена
беременностью

30. Клинический пример
гипердиагностики
Больная Н., 22 года,
беременность 12
недель, в мазках HSIL,
подозрение на рак,
ВПЧ 16 типа 1100
RLU.
В биоптате и
послеродовойй
эксцизии - CIN 1-2

31. Клинический пример гипердиагностики- подозрение на инвазию
Больная Н., 37 лет, беременность 7 недель, в мазках HSIL,
подозрение на рак, ВПЧ 16 типа 1656 RLU.
В биоптате умеренная и тяжелая дисплазия, в
послеродовой конизации: CIN 2-3 / преинвазивный рак

32. Подозрение на
микроинвазивный рак

33. CIN 3 / преинвазивный рак,
подозрение на микроинвазию

34. Цитологическая гипердиагностика
25 беременных с клетками рака в
мазках
13 больных с CIN1-2 не вошли в исследование

35. Целесообразность биопсии
Направленные биопсии под кольпоскопическим
контролем беременным больным с подозрением
на CIN 3/CIS и РШМ:
•безопасны и целесообразны для определения
степени повреждения
•показаны при подозрении на тяжелые степени
CIN и инвазию
•в других случаях также допустимы
Определение в биоптате CIN 1-3/CIS позволяет
снять психологическое напряжение у
беременной

36. При ухудшении
кольпоскопической картины
возможны повторные биопсии

37. Полиморфность эпителиальных
поражений
сочетание неоплазий разной степени на шейке
наблюдалась у всех больных
Биопсия может не отражать
максимальную степень CIN
как у беременных так и у небеременных
При подозрении на микроинвазию –
петлевая эксцизия

38. Недооценка степени неоплазии
по ограниченной биопсии
Больная Г, 32 лет, беременность 22 недели
Инвазивный рак 1В2 стадии, в биопсии в сроке 5 недель –
CIN2

39. Из-за полиморфности поражений лишь петлевая эксцизия
или неглубокая конизация
могут исключить микроинвазию на фоне
CIN 3/CIS.
Они выполняются на фоне беременности в исключительных
случаях при сочетании подозрения на инвазию
кольпоскопически и наличии клеток рака в цитологических
препаратах.
Операцию обычно откладывают на
послеродовый период

40. Клинический пример эффективности
эксцизии при микрокарциноме
Больная Ш., 29 лет,
беременность 19 недель.
В петлевой эксцизии
микроинвазивный рак с
инвазией 2 мм на фоне
CIN3. Беременность
доносила, в удаленном
после родов конусе – на
ограниченном участке
CIN3 без инвазии

41. Клинический пример микрокарциномы на
фоне беременности
Та же больная,
увеличение х15

42. Та же больная, Клинический пример микрокарциномы
увеличение х7 на фоне беременности

43. Клинический пример эффективности
эксцизии МРШМ при беременности
Та же больная сразу
после конизации во время
беременности
Через 2 месяца после родов до
повторной конизации

44. Клинический пример
ПОСЛЕРОДОВОЙ РЕГРЕССИИ
Больная Г, 38 лет,
в биоптате перед
беременностью
CIN 2-3/CIS, ВПЧ
16 типа 4 RLU, в
мазках на фоне
беременности
HSIL. После родов
ВПЧ-тест
отрицательный

45. Возможная регрессия CIN 3
III триместр
I триместр
10 недель
после родов

46. Исходы сохраненных
беременностей
48 больных
2 выкидыша на сроке 9-11
46 благополучно недель,не связанных с
доносили биопсией
беременность (неразвивающаяся
беременность и пузырный
занос)
10 кесаревым
36 через
сечением:
естественные
•8 микрокарцином
родовые пути
•2 CIS

47. Наименее благоприятный исход –
у больной П., 45 лет, после прерывания
беременности 1.В биопсии до
беременности
CIN 3
2. В конусе после
прерывания
беременности
микроинвазия 1мм
3. Через год в культе
рецидив ( на
фото) CIN3,
метастаз в
подвздошные
лимфоузлы
После операции
Вертгейма жива
без рецидива 2

48. ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ заболевания
9 больным во время беременности –
LLETZ / конизация
Через 6-8 недель после разрешения
беременности – хирургическое лечение и
прогрессии не обнаружено:
 конизация в амбулаторных условиях
(42 больные)
 ампутация шейки матки (2 больные)
 трахелэктомия (1 больная)
 экстирпации матки (4 больные)

49. Петлевая эксцизия или неглубокая конизация
на фоне беременности
при невозможности исключить инвазию
нередко имеет полный эффект
9 больных
5 микрокарцином 4 - CIN 3/CIS
у 4-х – с полным
эффектом

50. CIN3 /CIS
Донашивание беременности
безопасно
Конизация должна быть отложена на
послеродовый период
– через 6-8-12 недель после родов

51. Кольпоскопия и направленная ограниченная
биопсия под кольпоскопическим контролем
безопасны и не увеличивают риск акушерских
осложнений

52. Если кольпоскопически и цитологически нет
подозрения на инвазивный процесс, можно
отказаться от биопсии и отложить диагностику
и лечение на послеродовый период

53. Микрокарцинома
Отсрочка лечения
под наблюдением
до родоразрешения кесаревым
сечением
не ухудшает прогноза.
При выраженной отрицательной динамике –
донашивание до зрелости плода
( у наших больных не наблюдалось).

54. Все больные живы, без рецидива
Дети развиваются нормально
Больная Р.,28 лет.6 лет назад рак щитовидной железы,
метастазы в лимфоузлы шеи, легкие. Без прогрессирования
после комплексного лечения. CIN 3 на фоне последней
беременности, без рецидива после конизации. Дети: 3 года,
2года и 8 месяцев

55. Больная С., 28 лет, с полным удвоением
матки, лечилась по поводу бесплодия
На фоне беременности 18 недель в мазках с
шейки правой, беременной, матки HSIL.
ВПЧ 16,18 типа.
В биоптате CIN III.
Кольпоскопически небольшой очаг
атипического железистого эпителия в
области наружного зева. На крошечной
шейке амбулаторно выполнена LLETZ при
сохранении беременности.
Гистологически:
высокодифференцированная сосочковая
аденокарцинома с микроинвазией 1,2
мм, койлоцитоз. На сроке 38 недель
родоразрешение кесаревым сечением:
мальчик 3 кг, 51 см. Выполнена экстирпация
обеих маток, без опухоли.

56. При выявлении тяжелых эпителиальных
повреждений и подозрении на рак шейки матки в
мазках при беременности
решение о судьбе
беременности принимает
пациентка
в условиях информированного согласия

57. При выявлении тяжелых эпителиальных повреждений в
первом триместре беременности пациентка должна
быть информирована о следующих обстоятельствах:
Больным CIN 2-3, в том числе
преинвазивным раком, можно вынашивать
беременность практически без риска
прогрессирования
На фоне беременности возможна
гипердиагностика повреждений по
результатам цитологии и кольпоскопии,
степень их может быть меньше. После
родоразрешения возможна регрессия
заболевания.

58. Заболевание выявлено рано – на стадии
предрака (CIN3/CIS) или МИКРОКАРЦИНОМЫ,
течение которых может быть длительным.
Большинство больных бывают выявлены в
более поздней, чем у них стадии (Iв), и
все-таки могут иметь после лечения
благополучный исход.
Наличие заболевания не вредит плоду.

59. Множество женщин вынашивают
беременность, не зная о наличии у них
заболевания. Прогрессия от CIN3 до
инвазивного рака может занимать от 3 до
30 лет и срок донашивания беременности
(обычно до полугода), как правило не
усугубляет тяжести процесса.
Отсрочка лечения у больных
микрокарциномой до родоразрешения
кесаревым сечением не ухудшает прогноза
заболевания. При отрицательной динамике –
родоразрешение по достижении зрелости плода

60. Хотя вынашивание беременности
сопровождается естественной
иммуносупрессией, существующая
вероятность прогрессии с изменением
стадии заболевания мала.
Влияние самого прерывания беременности
на течение заболевания скорее всего
негативно.

61. Сразу или через короткое время
после родоразрешения возможно
полноценное хирургическое лечение
с благополучным исходом.

62. Даже в случае прерывания беременности
с немедленной конизацией или иной
органосохраняющей операцией больная
остается в группе повышенного риска
развития РШМ. Этот факт не позволяет
исключить аналогичные сложности в
течении последующей беременности и
даже ее невозможность. Женщина должна
понимать исключительную ценность уже
имеющейся беременности.

63. После родов, испытав радость материнства и
увидев красоту своего младенца, ни одна из
пациенток не смогла представить себе
действительность без рожденного ребенка. Все
женщины были благодарны за поддержку и
честные взаимоотношения информированного
согласия