06 июня 2017 года в рамках обучающего курса "Лучевая диагностика для клиницистов" состоялся вебинар на тему " в рамках обучающего курса "Лучевая диагностика для клиницистов​".​

1. Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗ г. Москвы
Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет)
Возможности современного УЗИ молочной железы
д.м.н., профессор Е.П. Фисенко

2. • УЗ-сканеры:
• портативные;
• среднего класса;
• высокого и экспертного класса - предпочтительней.
• УЗ-датчики:
• линейные 9-14 МГц
Ультразвуковая аппаратура

3. Режимы сканирования
Программы: Breast или Small Part
 Стандартное УЗИ молочных желез включает в себя:
• В-режим (сканирование в оттенках серой шкалы);
• режим цветового допплеровского картирования скорости
и энергии кровотока (ЦДК/ЭК).
 Дополнительные режимы УЗИ зависят от возможностей
УЗ-прибора.
Выполняются по показаниям или в научных целях:
• спектральное (импульсно-волновое) допплеровское УЗИ;
• Эластография/метрия;
• 3D
• УЗИ с введением УЗ-контраста.

4. Рентгеновская маммография
“Золотой стандарт”
Ограничения РМГ:
• детский и подростковый возраст;
• детородный возраст;
• беременность и лактация;
• хорошо развитая железистая ткань;
• выраженная диффузная мастопатия;
• трудности дифференцирования солидных и кистозных
структур;
• наличие эндопротезов;
• повторные исследования 1 раз в год;
Преимущества РМГ:
• на фоне инволюции хорошо видны раковые опухоли,
даже небольших размеров;
• четко видны микрокальцинаты – ранний признак
непальпируемых раков;
• дуктография позволяет исследовать протоки МЖ;
• возможность одномоментного визуального сравнения
панорамного изображения обеих молочных желез.

5. • Безвредность, неинвазивность:
- возможность исследования детей и подростков;
-возможность исследования лактирующих и беременных и женщин.
• Доступность, экономичность, мобильность:
- возможность многократного проведения динамических УЗИ.
УЗИ – относительно молодой метод
Преимущества УЗИ:

6. • Лучшая визуализация молодой, железистой ткани.
• Четкая дифференциация кистозных и солидных образований.
• Возможность дополнительной визуализации:
- васкуляризации ткани молочной железы и образований;
- зон регионарного лимфооттока (подмышечные, межмышечные,
парастернальные, под- и надключичные лимфоузлы);
- контроль иглы при биопсии.
Преимущества УЗ-визуализации

7. Ограничения УЗИ
• На фоне инволюции плохо видны опухоли, особенно небольшие.
• Затрудняет исследование выраженная жировая ткань (fat breast).
• Плохо видны микрокальцинаты – ранний признак непальпируемых раков.
• Нет возможности проведения одномоментного панорамного сравнения
изображения обеих МЖ.
• Результат УЗИ зависит от:
- класса ультразвукового прибора;
- фазы менструального цикла;
 - возраста пациентки (до 39 лет);
 - объема молочной железы;
 - квалификации врача, проводящего УЗИ.
Необходимо обязательное обучение
и работа в команде с клиницистом и рентгенологом!

8. УЗИ – это томография молочной железы –
требует тщательного выполнения алгоритма исследования
и временных затрат

9. До 39 лет
• Уточнение характера пальпируемого образования/уплотнения в МЖ
• Воспалительный процесс МЖ
• Травма МЖ
• Болевой синдром в МЖ
• Увеличение подмышечных ЛУ
• Необходимость выполнения пункционной биопсии
• Динамическое наблюдение после эндопротезирования МЖ
После 39 лет
 Сомнительные или неясные результаты РМГ (после 39 лет)
Показания к проведению УЗИ молочной железы

10. До 40 лет
• Уточнение характера пальпируемого образования/уплотнения в МЖ
• Воспалительный процесс МЖ
• Травма МЖ
• Болевой синдром в МЖ
• Увеличение подмышечных ЛУ
• Необходимость выполнения пункционной биопсии
• Динамическое наблюдение после эндопротезирования МЖ
После 40 лет
 Сомнительные или неясные результаты РМГ (после 40 лет)
Задачи УЗИ молочной железы:

11. Задачи УЗД при фиброзно-кистозной болезни
• Уточнить характер клинически выявленных уплотнений
или пальпируемых образований в молочной железе
•(при пальпации мелких включений УЗИ выполнять
только в I фазу менструального цикла;
II фаза цикла – гипердиагностика ФКМ и образований!;
• крупные образования – возможен осмотр вне цикла).
• Обращать внимание на повышение васкуляризации
(усиление сосудистого рисунка) ткани МЖ вокруг образований
или отграниченных участков МЖ:
- воспаление (п/воспалительная терапия);
- пролиферация (биопсия).
УЗИ не позволяет “снять” клинический диагноз ФКМ!

12. Вн/кистозная папиллома Рак в кисте Цистосаркома Вн/протоковая папиллома
Внутрикистозные образования
Дифференцирование жидкостных и тканевых структур

13. Задачи УЗИ при остром мастите
 Подтвердить воспалительный характер изменений МЖ.
 Уточнить площадь воспалительных изменений.
 Динамическое УЗ-наблюдение в процессе лечения.
 Контроль выполнения лечебной /диагностической пункции.
 Разметка перед оперативным вмешательством.
Абсцесс
Абсцесс
Завершать п/воспалительную терапию
следует только после нормализации
сосудистого рисунка ткани МЖ!

14. Задачи УЗИ при травме молочной железы
Абсцесс
Рак
Гематома
Д
и
н
а
м
и
к
а

15. Задачи УЗИ при пальпируемом образовании МЖ
Стандартное УЗИ
 Определить локализацию и размеры образования.
 Оценить УЗ-критерии образования в В-режиме.
 Оценить в режиме ЦДК васкуляризацию образования
и окружающих тканей МЖ.
 Изучить зоны лимфооттока.
 Оформить УЗ-заключение (желательно, по шкале BI-RADS).
Дополнительные УЗ-технологии (влияют на стоимость УЗИ!):
 Эластография/метрия,
 3D,
 УЗДГ,
 УЗИ с контрастированием, др.

16. Новые ультразвуковые технологии
Micro Pure
3D
УЗИ с введением контраста
• В процессе клинического изучения
Эластография/метрия

17. Критерии оценки объемных образований МЖ
Рак Фиброаденома
Отбор для биопсии!

18. • На кожу и п/ж клетчатку
• В ретромаммарное пространство
Признаки распространенности процесса

19. УЗИ зон регионарного лимфооттока
• Подмышечные – могут лоцироваться при УЗИ в норме
• Парастернальные
• Межмышечные Доступны для оценки только УЗИ.
• Подключичные В норме не визуализируются.
• Надключичные
Патологическая лимфаденопатия.

20. Необходимо формулировать четкую задачу для УЗИ !
“Скрининговое” УЗИ
(нет четких показаний) ФКБ
Норма
Инволюция
(до 39 лет)
(после 40 лет)

21. Необходимо перед УЗИ сформулировать четкую задачу!
Конкретная задача
(неопухолевый процесс)
Скрининговое УЗИ
(нет четких показаний)
ФКБ
Норма
Инволюция
Имплантат
Травма
Мастит
(до 39 лет)
(после 40 лет)

22. Необходимо перед УЗИ сформулировать четкую задачу!
Исключить опухолевый
процесс
Конкретная задача
(неопухолевый процесс)
Скрининговое УЗИ
(нет четких показаний) ФКБ
Норма
Инволюция
УЗИ
РМГ+ УЗИ
Имплантат
Травма
Мастит
(до 39 лет)
(после 40 лет)
(после 40 лет)
(до 39 лет)

23. УЗИ мужской грудной железы
• Гинекомастия: истинная и ложная
• Воспаление
• Травма
• Образования

24. Категория
BI-RADS
Заключение Риск злокач-ти
(%)
Рекомендации US BI-RADS
0 Неполное УЗИ _ Дообследовавние
1 Норма 0 Плановый скрининг
2 Доброкачественное 0 Плановый скрининг
3 Более вероятно
доброкачественное
< 2 Наблюдение через короткие
промежутки времени
4а Мало подозрительное на
злокачественное
2-10 Биопсия
4b (c) Подозрительное на
злокачественное
10-50 (95) Биопсия
5 Злокачественное >95 Биопсия
Шкала BI-RADS – помощь в интерпретации
выявленной узловой патологии

25. Категория 2 по шкале BI-RADS
(доброкачественные структуры – нет данных за рак)
• Типичные доброкачественные образования и структуры: простые кисты, липомы,
типичные фиброаденомы, рубцы, др.
• Нет признаков увеличения размеров за 6 месяцев
Тактика: плановое УЗИ согласно возрасту
до 39 лет – УЗИ,
с 40 лет – после Rg маммографии на предмет выявления рака МЖ

26. Категория 3 по шкале BI-RADS
(вероятно доброкачественное образование - динамическое наблюдение через короткое время.
Вероятность наличия рака не >2%)
• Впервые выявленные небольшие типичные фиброаденомы,
мелкие атипичные кисты, др.
• Образования, требующие динамического наблюдения в процессе
лечебных мероприятий: абсцессы, др.
• Нет признаков увеличения размеров образования за 3-6 месяцев наблюдения
Тактика: контрольное УЗИ после курса терапии или через 3-6 мес.
- при отрицательной динамике в категорию 4
- при положительной динамике в категорию 2

27. Категория 4 по шкале BI-RADS
(подозрение на злокачественное образование - рекомендовано выполнение биопсии!)
Вероятность наличия рака от 2 до 95%: 4а,4b (4c)
• Нетипичные и крупные образования размером >3.0 см,
• Образования без полного набора типичных признаков рака МЖ
Тактика: При получении сомнительных или доброкачественных результатов биопсии
решение о кратности наблюдения принимают индивидуально.

28. Категория 5 по шкале BI-RADS
(крайне высокая вероятность злокачественности – срочная биопсия!)
Вероятность наличия рака >95%
• Образования с типичным набором признаков рака МЖ
Тактика: при получении сомнительных морфологических данных –
необходим пересмотр результатов.
Подготовка к лечебным мероприятиям.

29. Категория 6 по шкале BI-RADS
-вероятность наличия рака 100%
Гистологически подтвержденное
злокачественное образование
Тактика: подготовка и проведение
лечебных мероприятий

30. УЗИ и пластика молочной железы
 Уточнение состояния МЖ до выполнения пластической операции
(у женщин до 40 лет).
 Первичный этап выявления осложнений после
пластических операций.
 Предоперационная разметка.
 УЗ-контроль при выполнении лечебной
или диагностической пункции.
 Интраоперационное УЗИ.

31. Виды имплантатов молочной железы
Гелевые:
оболочечные – силиконовые эндопротезы
безоболочечные – биосовместимые гидрогели
Аутотрансплантаты
жировые
мышечные

32. СЭ
МЖ
Инструментальное исследование имплантатов
молочной железы

33. Капсулярная контрактура

34. гель
СЭ
СЭ
гель
Разрыв силиконового эндопротеза

35. Надрыв капсулы силиконового эндопротеза –
предвестник разрыва
гель
гель
гель

36. Воспалительные осложнения после
увеличивающей маммопластики
СЭ
МЖ
Воспаление мягких тканей в ложе СЭ Острый мастит
СЭ
МЖ

37. МРТ УЗИ
Панорамное изображение Активный поиск
очагов миграции
геля
Оценка состояния массива
мягких тканей
Оценка
васкуляризации
мягких тканей
Оценка распространенности
процесса
Пункция под
УЗ-контролем
Определение объема геля Разметка
фрагментов геля
Оценка инъекционно введенного геля

38. • в грудных мышцах;
• в межмышечных пространствах;
• в межреберных промежутках;
• в жировой клетчатке и коже;
• в лимфатических узлах.
ЛУ
Миграция геля в отдаленные участки тела от
ретромаммарного пространства - разметка:

39. Через 2 месяца
СЭ
Через 9 месяцев
СЭ
Гель
Удаление геля из
подмышечной клетчатки
СЭ
Динамическое наблюдение после удаления геля и
реэндопротезирования силиконовыми эндопротезами

40. • решить конкретную диагностическую задачу исследования
молочных желез детей, подростков, женщин (до 40 лет) и мужчин;
• получить дополнительную информацию при сомнительных результатах
РМГ у женщин старших возрастных групп;
• в ограниченном числе наблюдений провести
дифференциальный диагноз, не требующий уточнения;
• выявить осложнения после пластических операций;
• осуществить УЗ-контроль при выполнении пункции.
УЗИ молочной железы, выполненное по четким
показаниям позволяет:

41. ВАЖНО!
Работа в команде:
клиницист+
рентгенолог + врач УЗД
по четкому алгоритму