1. Риск преждевременных родов после
электрохирургической эксцизии
шейки матки
ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-стоматологический
Университет, Москва
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
2. Методы лечения ЦИН
Методы аблации Методы эксцизии
• Криодеструкция
• Холодный нож
• Лазер-вапоризация
• СО2 лазер
• Диатермокоагуляция
• Электрохирургическая
эксцизия (LEEP, LEETZ)
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
4. Риск (RR) преждевременных родов связанных с ножевой
конизацией (метаанализ 7 исследований)
2,76
Ножевая (холодная) конизация шейки матки связана
со значительным увеличением риска преждевременных родов
Использованы данные: Kyrgiou M, Lancet 2006; Arbyn M, BMJ 2008; Kerri S, AJOG 2011.
5. Риск (RR) преждевременных родов связанных с лазерной
абляцией (метаанализ 6 исследований)
0,97
Лазерная абляция (вапоризация) не повышает
риск преждевременных родов.
Использованы данные: Kyrgiou M, Lancet 2006; Arbyn M, BMJ 2008; Kerri S, AJOG 2011.
6. Методика петлевой электрохирургической
эксцизии
LEEP – loop electrosurgical excision procedure
LLETZ – large loop excision of the transformation zone
Конусовидная электроэксцизия
Преимущества:
• высокая эффективность
• амбулаторные условия
• адекватный образец для
гистологического исследования
• оценка краев резекции и прогноз
остаточного поражения
• простота выполнения
• экономическая выгода
7. Риск (RR) преждевременных родов связанных с LEEP
(LEETZ) метаанализ 7 исследований
1,66
Связь между электрохирургической эксцизией и
повышением риска преждевременных родов остается неясной
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
8. Исследования оценивающие влияние размера образца на риск
преждевременных родов после эксцизии
Оценка
Автор Оценка образца Исходы
риска (RR,OR)
Преждевременные
Acharya, 2005 Размер петли > 25 мм роды, низкий вес при OR 4,0 vs 14,0
рождении
Высота конуса (СО2 Преждевременные
Raio, 1997 RR 0,52 vs 4,4
лазер) >10 мм роды
Высота конуса (LEEP) Преждевременные
Sadler, 2004 RR 0,99 vs 1,64
>17 мм роды, ПРПО
Преждевременные Связь не
Samson, 2005 Высота конуса (LEEP)
роды, ПРПО выявлена
Высота конуса (LEEP) Преждевременные
Noehr, 2009 OR 1,06
роды
Объем > 6 см3 Преждевременные
Khalid, 2012 RR 3,17
(ретроспективно) роды
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
9. Цель: оценить влияние эксцизии на длину шейки
матки в зависимости от объема удаленной ткани
и провести анализ исходов последующих
беременностей и родов
За период 2005-2011 гг.
У 316 пациенток была
выполнена
электрохирургическая
эксцизия (LEEP, CONE)
Основное значение при выборе
электрода имеет форма шейки
матки и размер поражения.
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
11. Трансвагинальная эхография была выполнена всем
пациенткам перед эксцизией и через 2 месяца после
Оценивали:
• длину шейки матки до и
после эксцизии
• объем шейки матки до
операции (по формуле объема
цилиндра - πR2h)
Трансвагинальное УЗИ позволяет
точно измерить расстояние
между наружным и внутренним
зевом
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
14. Некоторые акушерские, демографические и
лечебные характеристики основной группы (n=316)
Показатель M + s / Me (25-75%)
Возраст, лет 27,3+4,8
Паритет 0,9
Длина шейки до эксцизии, см 3,5 (3,1-3,7)
V шейки, см 3 15 (13-16)
V образца, см 3 2,1+0,6 / 2,0 (1,5-2,5)
V образца / V шейки , % 14 (11-16)
Результаты гистологического исследования, абс
H-SIL (ЦИН 2-3) 104
L-SIL (ЦИН1, койлоцитоз) 149
Норма 58
Инвазивный рак 5
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
15. Укорочение шейки матки в зависимости от
объема удаленного образца (n=316)
Укорочение шейки матки (см)
1.5
r = 0,68
(95% ДИ 0,61-0,74)
1.0 r - коэффициент
корреляции
0.5
0.0
0 1 2 3 4 5
Объем удаленной ткани (см3)
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
16. Укорочение шейки матки в зависимости от
отношения объема образца к объему шейки
(n=316)
Укорочение шейки матки (см)
1.0
r = 0,85
0.8 (95%ДИ 0,79-0,88)
r - коэффициент
0.6 корреляции
0.4
0.2
0.0
0.0 0.1 0.2 0.3
Доля удаленной ткани
В среднем удалению подвергалось 14% объема органа
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
17. Длина шейки матки до и после эксцизии по данным TV
эхографии в зависимости от объема удаленного образца
(n=316)
Длина шейки матки (см)
4.5 до эксцизии
после эксцизии
4.0 3,6+0,2 3,7+0,2
3.3+0,4 (M+s)
3.5
3.0
3,3+0,4 3,2+0,3
2.5 2,9+0,3
2.0 (n 221) (n 70) (n 25)
Объем удаленных образцов
При удалении до 15% объема шейки матки (≤ 2 см 3) не происходит
статистически значимого уменьшения длины шейки матки
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
18. После 316 эксцизий зарегистрировано
194 беременности,
из них: самопроизвольный аборт 16 случаев
(ранний 15, поздний 1) - исключены из оценки.
• Оценка исходов беременности была доступна
для 178 случаев
• Группа контроля 200 случайно отобранных
беременных без эксцизионно-деструктивных
вмешательств на шейке матки в анамнезе
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
20. Риск (RR) преждевременных родов в зависимости
от объема удаленного образца (n=178)
2 случая из 11
Электрохирургическая эксцизия не связана
повышением риска преждевременных родов
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
21. Родоразрешение
После эксцизии (n=178)
Контрольная группа
Исходы <2 см3 2-3 cм 3 3 см 3
(n=200)
(n=120) (n=47) (n=11)
45 10 4
Кесарево сечение 44 (22%)
59 (33%)
Вагинально 119(67%) 156 ( 78%)
Относительный риск
(RR) кесарева сечения
1,51 (95% ДИ 1,10-2,10), p=0,02
Средняя продолжительность родов 6,9 + 1,2 часа.
Анализ течения и исходов родов показал отсутствие удлинения первого
периода родов и частоты разрывов шейки матки по сравнению с
контролем
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
22. Риск (OR) кесарева сечения после
электрохирургической эксцизии
Наши данные
1,51
Для сравнения
0,94
Использованы данные: Kyrgiou M, Lancet 2006; Arbyn M, BMJ 2008; Kerri S, AJOG 2011.
23. Объем эксцизии
Средний объем
Автор, год удаленной
ткани, см3
Leiman, 1980 > 3,0
Suh-Burgmann, ≈ 35 мм
> 5,0
2000 ≈ 7мм
Khalid, 2012 ≈ 6,0
Наши данные 2,1 (1,5-2,5)
Отношение размера образца к размеру шейки матки является
принципиально важным и индивидуальным моментом операции
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
24. Абсолютный риск преждевременных родов?
Число пациентов
которое необходимо
оставить без лечения 1 .
= 1 =
.
чтобы = Риск исхода Риск исхода -
177/5594 9831/481906
предотвратить один при лечении - без лечения
неблагоприятный
исход = 83
пациентки
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
25. Риск преждевременных родов после
электрохирургической эксцизии шейки матки
Показатель объединенного риска (95% ДИ) 1,51 [0,93-2.45]
Негативные последствия от тактики невмешательства могут быть
более существенными, чем потенциальный риск от эксцизионной
биопсии, особенно если разумно подходить к объему последней
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
26. Спасибо за внимание
Московский Государственный
Медико-стоматологический
Университет
И.Б. Манухин, С.В Фириченко МГМСУ
