Suy than-man

1. Suy thËn m¹n
ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ
Bộ môn Nội tổng hợp Đại học Y Hà nội

2. Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®Ưîc triÖu chøng l©m sµng vµ biÕn
chøng cña suy thËn m¹n.
2. ChÈn ®o¸n ®îc giai ®o¹n cña bÖnh thËn m¹n
tÝnh
3. Tr×nh bµy ®îc ®iÒu trÞ b¶o tån suy thËn m¹n

3. Suy thËn m¹n tÝnh ( Chronic renal failure ) hay bÖnh
thËn giai ®o¹n cuèi ( End-Stage –Renal –Disease- ESRD)
®îc coi lµ mät vÊn ®Ò søc kháe cã tinh toµn cÇu
-Mü c¸c nhµ khoa häc ưíc tÝnh r»ng sè người
m¾c suy thËn m¹n tÝnh ®ßi hái ph¶i ®iÒu trÞ läc
m¸u hoÆc ghÐp thËn sÏ t¨ng tõ 340.000
n¨m 1999 lªn ®Õn 651.000 vµo n¨m 2010.
-

4. thÕ nµo lµ bÖnh thËn m¹n tÝnh
BÖnh thËn ®îc coi lµ m¹n tÝnh khi cã 1 trong 2 tiªu chuÈn sau
1. Tæn th¬ng thËn kÐo dµi trªn 3 th¸ng dÉn ®Õn sù
thay ®æi vÒ cÊu tróc hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng cña thËn.
cã thÓ lµm gi¶m møc läc cÇu thËn hoÆc kh«ng
®îc thÓ hiÖn ë tæn th¬ng m« bÖnh häc, biÕn ®æi vÒ
sinh hãa m¸u, níc tiÓu hoÆc h×nh th¸i cña
thËn qua chÈn ®o¸n h×nh ¶nh .
2. Møc läc cÇu thËn díi 60ml/phót/1.73m2 liªn tôc
trªn 3 th¸ng, cã thÓ cã tæn th¬ng cÊu tróc thËn
®i kÌm hoÆc kh«ng.

5. thÕ nµo lµ suy thËn m¹n tÝnh
GFR < 60 mL/min/1.73m2
 3 th¸ng
vµ/ hoÆc
Tæn th¬ng thËn trªn > 3 th¸ng
Tæn thư¬ng thËn gåm: Protein niÖu, Trô niÖu, BiÕn ®æi
h×nh ¶nh thËn, BiÕn lo¹n ure&creatinin, DÊu hiÖn sinh thiÕt

6. Mét sè yÕu tè gîi ý tÝnh chÊt m¹n tÝnh.
-Thêi gian xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng
Kh«ng cã dÊu hiÖu cña c¸c nguyªn nh©n cÊp tÝnh kh¸c dÉn ®Õn
t×nh tr¹ng suy gi¶m MLCT
-ThËn teo nhá trªn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh
-BiÕn chøng vÒ thÇn kinh
-BiÓu hiÖn da, niªm m¹c vv

7. C¬ chÕ sinh bÖnh
-Tæn th¬ng khëi ph¸t ë cÇu thËn, hÖ m¹ch thËn,
hay ë tæ chøc èng kÏ thËn > nephron th¬ng tæn nÆng
-Chøc n¨ng cña thËn chØ ®îc ®¶m nhiÖm bëi c¸c nephron
nguyªn vÑn cßn l¹i.
-Khèi lîng nephron chøc n¨ng bÞ tæn th¬ng nhiÒu,
G©y c¸c biÕn lo¹n vÒ níc, tuÇn hoµn, h« hÊp, tiªu ho¸,
thÇn kinh ®iÖn gi¶i

8. 1. Møc läc cÇu thËn gi¶m
- MLCT ®îc ®o b»ng ®é th¶i s¹ch Creatinin néi sinh
(Creatinin clearance).
- B×nh thêng MLCT :
120ml/ph (MLCT=120ml/ph) hoÆc 2ml/gi©y.
Creatinin m¸u trung b×nh lµ 1mg/dl (0,8- 1,2 mg/dl)
= 88 micromol/lit (70-130 Mmol/l).

9. 2.T¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng thËn rèi
lo¹n
3. Cêng cËn gi¸p tr¹ng thø ph¸t :
-Gi¶m s¶n xuÊt 1,25 dihydroxycholecalciferol cña èng thËn
-Gi¶m canxi vµ t¨ng phosphor m¸u,
-Gi¶m kh¶ n¨ng ®¸p øng cña x¬ng víi parathyroid hormone (PTH)
-Thay ®æi qu¸ tr×nh chuyÓn hãa Vit D vµ kh¸ng víi calcitriol
-T¨ng sinh c¸c tÕ bµo cña tuyÕn cËn gi¸p
-Thay ®æi qu¸ tr×nh gi¸ng hãa PTH trong suy thËn m¹n
-BÊt thêng trong qu¸ tr×nh ®iÒu hßa bµi tiÕt PTH bëi canxi ion hãa

10. 4. Lo·ng x¬ng trong suy thËn m¹n.
-Lo·ng x¬ng trong suy thËn m¹n chñ yÕu lµ do
chËm qu¸ tr×nh t¹o x¬ng vµ khiÕm khuyÕt trong qu¸ tr×nh
muèi khãang hãa cña x¬ng.
-Do ¶nh hëngbëi nhiÒu yÕu tè kh¸c:
+ Gi¶m phospho m¸u
+ Thay ®æi qu¸ tr×nh tæng hîp còng nh trëng thµnh cña collagen
+Vai trß cña toan chuyÓn hãa trong suy thËn m¹n..

11. 5. ThiÕu m¸u
ThiÕu m¸u lµ mét trong nh÷ng tiªu chuÈn ®Ó ®¸nh gi¸ tÝnh
chÊt m¹n tÝnh .
C¸c yÕu tè g©y nªn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u :
-Tæng hîp Erythropoietin t¹i thËn gi¶m .
-§êi sèng hång cÇu gi¶m ë bÖnh nh©n suy thËn m¹n
còng lµ mét yÕu tè lµm nÆng thªm t×nh tr¹ng thiÕu m¸u.
-XuÊt hiÖn trong m¸u mét sè yÕu tè øc chÕ ho¹t tÝnh cña
Erythropoietin lµm nÆng thªm thiÕu m¸u.

12. 6. T¨ng tiÕt vµ t¨ng ho¹t tÝnh renin
Ngoµi h©u qu¶ cña t¨ng nång ®é renin vµ ho¸t tÝnh cña
renin g©y t¨ng huyÕt ¸p , qu¸ tr×nh t¨ng tiÕt rennin cßn dÉn ®Õn:
-T¨ng Angiotensin I vµ II trong m¸u t¸c ®éng trùc tiÕp lªn
cÇu thËn , gian m¹ch thËn vµ lµm nÆng thªm t×nh trang
tæn th¬ng nhu m« thËn s½n cã.
-T¨ng Aldosterone m¸u g©y gi÷ muèi vµ níc,
t¨ng aldosterone cßn g©y t¨ng nhanh x¬ hãa cÇu thËn ,
ph× ®¹i thÊt tr¸i...

13. Gi¶i phÉu bÖnh häc trong suy thËn m¹n
Tuú theo nguyªn nh©n g©y bÖnh vµ giai ®o¹n suy thËn
mµ tæn th¬ng m« bÖnh häc sÏ kh¸c nhau.
2 nhãm nguyªn nh©n chÝnh g©y suy thËn m¹n ë ViÖt nam
trong thêi ®iÓm hiÖn t¹i.

14. 1. Suy thËn m¹n do viªm thËn bÓ thËn m¹n
- Cã thÓ mét bªn, thËn bÖnh teo nhá. NÕu kh«ng ®iÒu trÞ tèt sÏ
nhiÔm khuÈn c¶ 2 thËn do l©y lan ngîc dßng.
Khi bÞ c¶ 2 bªn g©y suy thËn th× 2 thËn teo nhá , kh«ng ®Òu nhau.
MÆt thËn gå ghÒ, låi lâm øng víi sÑo nhu m«.
CÇu thËn chøa ®Çy chÊt gièng collagen hoÆc bÞ hyalin ho¸, èng thËn
cã nhiÒu b¹ch cÇu. Chç nhu m« sÑo ho¸ èng thËn (èng gãp)
thêng chøa chÊt d¹ng keo ®ång nhÊt.
-Tæ chøc kÏ x¬ ho¸, cã nhiÒu tÕ bµo lympho, t¬ng bµo.
-Trêng hîp thËn ø mñ, thËn to h¬n b×nh thêng, nhu m«
cã khi cßn rÊt máng vµ bÞ huû ho¹i, thËn kh«ng cßn chøc n¨ng.

15. 2. Suy thËn m¹n do bÖnh cÇu thËn m¹n tÝnh
-Kho¶ng 10 - 20% trêng hîp thËn kh«ng teo nhá, cã khi h¬i to
h¬n b×nh thêng mÆc dï bÖnh ®· kÐo dµi nhiÒu n¨m
vµ chÕt v× suy thËn.
- §a sè c¸c trêng hîp thËn bÞ teo nhá ®Òu c¶ 2 bªn,
ë giai ®o¹n cuèi thËn c©n nÆng kho¶ng 40 – 50 g
vá thËn hÑp, mµu x¸m hoÆc cã nèt ®á tr¾ng xen nhau
(trêng hîp cã t¨ng huyÕt ¸p nÆng).
BÖnh nh©n cã tiÒn sö héi chøng thËn h, vá thËn thêng
cã c¸c chÊm mµu vµng, ®µi thËn b×nh thêng

18. biÓu hiÖn l©m sµng cña suy thËn m¹n
1. Phï
2. ThiÕu m¸u
3. T¨ng huyÕt ¸p
4. Suy tim
5. XuÊt huyÕt
6. Ngøa
-Lµ biÓu hiÖn ngoµi ra thêng gÆp, do l¾ng ®äng calci trong da.
§©y lµ triÖu chøng gîi ý cña cËn gi¸p tr¹ng thø ph¸t.
7. Chuét rót
-Thêng xuÊt hiÖn ban ®ªm cã thÓ lµ do gi¶m natri vµ calci m¸u
8.Viªm thÇn kinh ngo¹i vi
-Tèc ®é dÉn truyÒn thÇn kinh gi¶m (díi 40m/gi©y), bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c
r¸t báng ë ch©n, kiÕn bß, c¸c triÖu chøng nµy lµ khã ®iÒu trÞ kÓ c¶ läc
m¸u ngoµi thËn
9. H«n mª
-H«n mª do urª m¸u cao.
BÖnh nh©n cã thÓ cã co giËt, rèi lo¹n t©m thÇn ë giai ®o¹n tiÒn h«n mª.

19. BiÓu hiÖn cËn l©m sµng cña suy thËn m¹n
1. Møc läc cÇu thËn gi¶m
-Møc läc cÇu thËn gi¶m mét c¸ch tõ tõ theo thêi gian , khi møc läc cµng
gi¶m nhiÒu suy thËn cµng nÆng.
2. Nit¬ phi protein m¸u cao
-Urª, Creatinin, Acid uric m¸u t¨ng, urª m¸u thêng phô thuéc
chÕ ®é ¨n vµ qu¸ tr×nh gi¸ng ho¸ cña c¬ thÓ
(nhiÔm khuÈn, xuÊt huyÕt, mÊt níc, thêng t¨ng nhanh)
3. Kali m¸u t¨ng
-Khi suy thËn nÆng cã kÌm theo toan m¸u hoÆc kh«ng, hoÆc ®ît cÊp cña
suy thËn m¹n tÝnh thêng lµm cho kh¶ n¨ng ®µo th¶i Kali kÐm dÉn tíi
Kali m¸u t¨ng, ®©y lµ mét cÊp cøu néi khoa cÇn ph¶i sö trÝ nhanh vµ kÞp thêi.
4. PH m¸u gi¶m

20. 5. Rèi lo¹n canxi vµ phospho m¸u
-Khi calci m¸u t¨ng, phospho m¸u gi¶m cêng cËn gi¸p tr¹ng thø ph¸t.
-PTH m¸u t¨ng
6. BÊt thêng vÒ thÓ tÝch vµ thµnh phÇn níc tiÓu
ThÓ tÝch níc tiÓu:
Cã giai ®o¹n níc tiÓu nhiÒu 2 – 3 lit/ngµy.
-NhÊt lµ do viªm thËn bÓ thËn m¹n.
-§¸i nhiÒu vÒ ®ªm lµ dÊu hiÖu cña suy thËn m¹n.
-Suy thËn m¹n nÆng, níc tiÓu vÉn ®îc 500 – 800ml/24h.
-Cã ®¸i Ýt, v« niÖu lµ cã ®ît cÊp, hoÆc lµ suy thËn m¹n giai ®o¹n cuèi.
Protein niÖu: ë suy thËn m¹n giai ®o¹n 3 -4 bao giê còng cã nhng kh«ng cao.
NÕu lµ viªm thËn bÓ thËn th× chØ trªn dưíi 1g/24h.
-NÕu lµ viªm cÇu thËn m¹n th× protein niÖu thưêng lµ 2 – 3 g/24h.

21. Hång cÇu niÖu: NÕu cã ®¸i m¸u ph¶i nghÜ ®Õn sái thËn tiÕt niÖu.
-Trong viªm cÇu thËn m¹n còng cã hång cÇu trong níc tiÓu,
nhng khi ®· cã suy thËn m¹n do viªm cÇu thËn m¹n th× Ýt gÆp ®¸i m¸u.
B¹ch cÇu niÖu vµ vi khuÈn niÖu:
-Cã trong trêng hîp suy thËn do viªm thËn bÓ thËn m¹n.
Cã thÓ gÆp ®¸i ra mñ .
-Trô niÖu: Cã trô h¹t hoÆc trô trong tuy nhiªn kh«ng ph¶i bao
giê còng thÊy trô niÖu ë bÖnh nh©n suy thËn m¹n do bÖnh lý cÇu thËn.
-Urª vµ crªatinin niÖu gi¶m: Cµng suy thËn nÆng urª vµ crªatinin
niÖu cµng thÊp

22. ChÈn ®o¸n
§îc ph¸t hiÖn qua kh¸m ®Þnh kú ®Ó theo dâi bÖnh lý thËn tiÕt niÖu
m¹n tÝnh, hay khi t×m kiÕm nguyªn nh©n thiÕu m¸u, t¨ng huyÕt ¸p
hoÆc ®Õn c¬ së y tÕ v× c¸c biÕn chøng cña suy thËn m¹n.
1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:
-Ph¶i kh¼ng ®Þnh ®îc møc läc cÇu thËn gi¶m hoÆc qua chØ sè creatinin
vµ c¸c yÕu tè ph¶n ¸nh tÝnh chÊt m¹n tÝnh cña bÖnh.
- ChÈn ®o¸n cã suy thËn: dùa vµo sù suy gi¶m møc läc cÇu thËn
Creatinin m¸u > 110 Micromol/l lµ gi¶m MLCT trªn thùc hµnh l©m sµng
CÇn lu ý r»ng khi møc läc cÇu thËn gi¶m díi 50% creatinin huyÕt thanh
míi b¾t ®Çu t¨ng cao h¬n gi¸ trÞ b×nh thêng.
- ChÈn ®o¸n tÝnh chÊt m¹n tÝnh: dùa vµo mét sè biÓu hiÖn sau:
L©m sµng: Cã tiÒn sö bÖnh thËn tiÕt niÖu hoÆc cã liªn quan
tíi thËn tiÕt niÖu, da vµ niªm m¹c nhît, cã thÓ cã xuÊt huyÕt díi da,
t¨ng huyÕt ¸p...

23. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:
-Ph¶i kh¼ng ®Þnh ®îc møc läc cÇu thËn gi¶m hoÆc qua chØ sè creatinin
vµ c¸c yÕu tè ph¶n ¸nh tÝnh chÊt m¹n tÝnh cña bÖnh.
1.ChÈn ®o¸n cã suy thËn: dùa vµo sù suy gi¶m møc läc cÇu thËn
<60ml/phót
Creatinin m¸u > 110 Micromol/l lµ gi¶m MLCT trªn thùc hµnh l©m sµng
CÇn lu ý r»ng khi møc läc cÇu thËn gi¶m díi 50% creatinin huyÕt thanh
míi b¾t ®Çu t¨ng cao h¬n gi¸ trÞ b×nh thêng.
2. ChÈn ®o¸n tÝnh chÊt m¹n tÝnh:
- L©m sµng: Cã tiÒn sö bÖnh thËn tiÕt niÖu hoÆc cã liªn quan
tíi thËn tiÕt niÖu, da vµ niªm m¹c nhît, cã thÓ cã xuÊt huyÕt díi da,
t¨ng huyÕt ¸p...
- Mét sè marker cña t×nh tr¹ng m¹n tÝnh: PTH, beta 2-M...lo·ng x¬ng..

24. -XÐt nghiÖm:
Sè lîng hång cÇu gi¶m, suy thËn cµng t¨ng
thiÕu m¸u cµng nÆng, thiÕu m¸u b×nh s¾c, ®«i khi triÖu
chøng thiÕu m¸u bÞ lu mê ( bÖnh thËn ®a nang)
Siªu ©m tïy theo nguyªn nh©n g©y STM)
Gi¶m kÝch thíc thËn :
-Trong viªm cÇu thËn m¹n
-Nhu m« thËn máng, gi·n ®µi bÓ thËn trong ø níc thËn do sái.
Mét sè trêng hîp kh¸c thÊy kÝch thíc thËn kh«ng
gi¶m mµ ngîc l¹i t¨ng lªn ( thËn ®a nang, bét thËn,
thËn ø níc, ®¸i th¸o ®êng vµ t¾c tÜnh m¹ch...)

25. 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
2.1.CÇn ph©n biÖt víi ®ît cÊp cña suy thËn m¹n:
-§ît cÊp cña suy thËn m¹n tÝnh:
+BÖnh nh©n cã bÖnh thËn m¹n tÝnh , cã thÓ cã suy thËn m¹n,
tuy nhiªn v× mét lý do cÊp tÝnh n¸o ®ã nh: mÊt níc,
nhiÔm trïng, dïng c¸c thuèc ®éc cho thËn sÏ lµm cho suy thËn n¨ng lªn .
DÊu hiÖu gîi ý cÇn cÇn dùa vµo:
+Møc ®é thiÕu m¸u kh«ng t¬ng xøng víi møc ®é suy thËn.
+MÆc dï suy thËn nÆng nhng trªn siªu ©m kÝch thíc thËn
kh«ng teo nhá, kh«ng mÊt hoµn toµn gianh giíi tñy vµ vá thËn,
nhu m« thËn kh«ng x¬ hãa nhiÒu thÓ hiÖn b»ng møc ®é c¶n ©m
( trong trêng hîp nguyªn nh©n suy thËn m¹n do viªm cÇu thËn.)

26. 2.2.Chó ý ph©n biÖt gi÷a ®é suy thËn vµ giai ®o¹n trong
suy thËn m¹n tÝnh
-Dïng tõ “®é” ®Ó diÔn ®¹t møc ®é nÆng hay nhÑ cña t×nh tr¹ng
suy thËn vµo thêi ®iÓm ®îc kiÓm tra. §é suy thËn thêng
chØ ®¬n thuÇn dùa trªn nång ®é creatinin m¸u.
Dïng côm tõ “giai ®o¹n” ®Ó nãi lªn tÝnh chÊt m¹n tÝnh cña bÖnh.
-ChØ cã thÓ ng¨n ngõa hoÆc lµm chËm l¹i sù tiÕn triÓn cña t×nh
tr¹ng suy thËn m¹n tÝnh

27. 3. ChÈn ®o¸n giai ®o¹n suy thËn
Héi ThËn häc Hoa kú (2002) bÖnh thËn m¹n tÝnh
c¸c giai ®o¹n suy thËn
130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0
I
MLCT
B×nh th-êng hoÆc 
II
MLCT
 nhÑ
III
MLCT
 trung b×nh
IV
MLCT
nÆng
V
Thay thÕ
møc läc cÇu thËn (mL/phót/1.73m2)

28. Møc ®é suy thËn vµ gi¶m Ht
 GFR (MLCT) Gi¶m Hct
(nam) (nữ)
70-80 -0.1% -.03%
60-69 -0.1% -0.3%
50-59 -0.4% -0.7%
40-49 -0.3% -2.2%
30-39 -1.6% -2.9%
20-29 -2.6% -3.8%
<20 -6.5% -11.2%

29. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
Cã 5 nhãm nguyªn nh©n dÉn ®Õn suy thËn m¹n
1. BÖnh cÇu thËn:
-viªm cÇu thËn cÊp, viªm cÇu thËn cã héi chøng thËn h,
-viªm cÇu thËn do bÖnh hÖ thèng(viªm cÇu thËn lupus...),
-viªm cÇu thËn do bÖnh do bÖnh chuyÓn hãa -®¸i ®ưêng.
2. BÖnh kÏ thËn:
- viªm thËn bÓ thËn m¹n,
- viªm thËn kÏ do uèng nhiÒu vµ l©u dµi thuèc gi¶m ®au
- do nhiÔm ®éc, do t¨ng acid uric m¸u.

30. 3. BÖnh m¹ch thËn:
-x¬ m¹ch thËn lµnh tÝnh (do THA kÐo dµi),
-x¬ m¹ch thËn ¸c tÝnh (do t¨ng huyÕt ¸p ¸c tÝnh),
- viªm m¹ch thËn
-huyÕt khèi t¾c m¹ch thËn, t¾c tÜnh m¹ch thËn ...
4. BÖnh thËn bÈm sinh hoÆc di truyÒn: thiÓu s¶n thËn,
thËn ®a nang, héi chøng Alport (viªm thËn và ®iÕc...)
5. Kh«ng râ nguyªn nh©n hoÆc nguyªn nh©n phèi hîp.

31. 5.ChÈn ®o¸n biÕn chøng
5.1. BiÕn chøng tim m¹ch
Nh÷ng biÕn chøng trªn hÖ tim m¹ch lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n
tö
vong chÝnh (40-60%). C¸c biÕn chøng gåm cã:
-T¨ng huyÕt ¸p gÆp ë 80-90%
-Viªm mµng ngoµi tim vµ trµn dÞch mµng ngoµi tim do t¨ng ure m¸u.
-Ph× ®¹i thÊt tr¸i vµ suy tim tr¸i lµ mét trong nh÷ng nguyªn
nh©n tö vong cña bÖnh nh©n thËn nh©n t¹o chu kú.
Suy m¹ch vµnh,bÖnh lý van tim, rèi lo¹n nhÞp tim
do rèi lo¹n ®iÖn gi¶i (t¨ng kali m¸u), suy tim, bÖnh m¹ch vµnh.

32. 5.2. BiÕn chøng ë phæi
-Phï phæi, viªm phÕ qu¶n, viªm phæi vµ trµn dÞch mµng phæi lµ
nh÷ng biÕn chøng còng thêng gÆp ë bÖnh nh©n suy thËn m¹n.
5.3. Rèi lo¹n níc, ®iÖn gi¶i vµ th¨ng b»ng kiÒm toan
-Rèi lo¹n níc - ®iÖn gi¶i nh Natri, Kali, Canci rÊt thêng gÆp trong suy thËn m¹n .
- Hay gÆp nhÊt vµ còng lµ biÕn chøng nguy hiÓm nhÊt lµ t¨ng kali m¸u
5.4. Thay ®æi vÒ huyÕt häc
-ThiÕu m¸u lµ mét biÓu hiÖn thêng xuyªn cña suy thËn m¹n
vµ lµ mét trong c¸c yÕu tè gãp phÇn lµm gia t¨ng t×nh tr¹ng suy tim
5.5.Rèi lo¹n lipid m¸u
-Ngay tõ giai ®o¹n suy thËn nhÑ cã thÓ thÊy thµnh phÇn
cña apoprotein thay ®æi. T¨ng lipid m¸u chñ yÕu lµ t¨ng triglycerid.

33. 5.6. Lo¹n dìng x¬ng
-Tæn th¬ng lo·ng x¬ng xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n sím cña suy thËn m¹n.ë giai ®o¹n
thËn nh©n t¹o chu kú hÇu hÕt c¸c bÖnh nh©n ®Òu cã tæn th¬ng vÒ x¬ng.
5.7. BiÕn chøng thÇn kinh
5.7.1. Tæn th¬ng thÇn kinh trung ¬ng
5.7.2. Tæn th¬ng thÇn kinh ngo¹i biªn
5.8. BiÕn chøng tiªu ho¸
-Vµo giai ®o¹n cuèi ch¸n ¨n lµ triÖu chøng phæ biÕn,
nhÊt lµ ®èi víi thøc ¨n chøa nhiÒu protein. Cã thÓ cã biÓu hiÖn ®au bông
do viªm hoÆc loÐt d¹ dµy,viªm loÐt d¹ dµy cã xuÊt huyÕt chiÕm tû lÖ kh¸ cao
5.9. Rèi lo¹n dinh dìng
5.10. Rèi lo¹n vÒ néi tiÕt
- ë nam giíi nh÷ng rèi lo¹n vÒ chøc n¨ng sinh dôc nh bÊt
thêng vÒ t¹o tinh trïng. Nång ®é testosterone huyÕt t¬ng toµn phÇn hay
tù do gi¶m võa ph¶i. ë bÖnh nh©n n÷ bÞ suy thËn, suy thËn giai ®o¹n cuèi
cã thÓ gÆp rong kinh hoÆc mÊt kinh.

34. §iÒu trÞ suy thËn m¹n
§Ó ®iÒu trÞ suy thËn m¹n cã 2 biÖn ph¸p c¬ b¶n:
+ §iÒu trÞ b¶o tån : Khi MLCT >15 ml/phót
+ §iÒu trÞ thay thÕ: Khi MLCT <15 ml/phót

35. Môc tiªu
Tïy theo tõng giai ®o¹n
-§iÒu trÞ nguyªn nh©n cã thÓ
-Lµm chËm sù tiÕn triÓn cña STM
-§iÒu trÞ c¸c biÕn chøng nÕu cã

36. C¸c bíc cô thÓ
Møc ®é ST GFR (MLCT) KÕ ho¹ch
 NhÑ 60-90 ml/min/1.73 m 2 Bíc 1,2
 Võa 30- 59 ml/min/1.73 m 2 Bíc 1,2,3
 NÆng 15- 29 ml/min/1.73 m 2 Bíc 1,2,3,4
 Bíc 1 - Lµm chËm sù tiÕn triÓn cña STM
 Bíc 2– Ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ c¸c bÖnh ®i kÌm
 Bíc 3 - Ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ c¸c biÕn chøng STM ( thiÕu m¸u,..dinh dìng vv
 Bíc 4 ChuÈn bÞ vÒ tinh thÇn vÒ thÓ lùc cho ®iÒu trÞ thay thÕ

37. ChÕ ®é ¨n

38. Tại sao phải quan tâm đến ăn
uống?
 Khi thận suy: không có khả năng loại bỏ
các chất dư thừa
 Ăn uống đúng:
- Làm chậm tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối
(phải lọc máu)
- Tránh được những biến chứng nguy hiểm đến
tính mạng
- Duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt làm giảm tỷ lệ
tử vong

39. Các thành phần dinh dưỡng
Một chế độ ăn uống tốt, hợp lý bao gồm các
nhóm thực phẩm chính và các yếu tố dinh
dưỡng:
1. Chất đạm
2. Chất dường, bột
3. Chất béo
4. Muối
5. Ka-li
6. Can-xi, phốt-phát
7. Nước

40. Mét chÕ ®é ¨n hîp lý cho bÖnh nh©n suy thËn m¹n ph¶i ®¶m
b¶o ®îc c¸c nguyªn t¾c sau:
+ H¹n chÕ ®¹m, cho ®ñ protein tèi thiÓu cÇn thiÕt, ®Æc biÖt
c¸c acidamin thiÕt yÕu.
+ Giµu nÆng lîng b»ng thøc ¨n Ýt ®¹m ®Ó gi¶m bít qu¸
ttr×nh gi¸ng ho¸ trong c¬ thÓ.
+ §ñ vitamin vµ c¸c yÕu tè vi lîng
+ §¶m b¶o c©n b»ng níc, muèi, Ýt toan Ýt phosphat
+ ChÕ ®é biÕn hîp khÈu vÞ.

41. b. N¨ng lîng
+ Cần 35 – 40 kcal/ kg c©n nÆng mçi ngµy
+ Dïng c¸c chÊt bét Ýt ®¹m nh khoai t©y, khoai sä, khoai lang,
khoai s¾n, bét s¾n, miÕn dong.
-C¬m nªn ¨n Ýt v× 1 l¹ng g¹o cho trªn 7 gam ®¹m.
+ Dïng dÇu, mì, b¬, ®êng, mËt ®Ó ®a thªm calo vµ chÕ
biÕn thøc ¨n.
-Cã x¬ v÷a ®éng m¹ch ho¹c t¨ng cholesterol m¸u
h¹n chÕ mì vµ chÊt bÐo xuèng kho¶ng 15 g/ngµy

42. Chất đạm
 Giúp cơ thể tăng trưởng, duy trì sự khỏe
mạnh của các tổ chức
 Thay thế những tế bào mất mỗi ngày
 Cung cấp năng lượng: 1g cho 4 Kcal
 Chất đạm được ăn vào sẽ tạo ra urê, thận
suy không thải được urê nên urê tích tụ
trong máu

43. Chất đạm
Từ động vật: thịt, cá, tôm, cua, trứng, sữa, phomát
Từ thực vật: gạo, bánh mì, ngũ cốc, rau, trái
cây, các loại hạt (các loại đậu, mè, hạt
điều)

44. Lượng đạm trong 100g thực phẩm
Thực
phẩm
Lượng
đạm
Thức ăn Lượng
đạm
Thức ăn Lượng
đạm
Thịt bò 23g Cá thu 18g Gạo tẻ 8g
Thịt heo
nạc
20g Cá trê 16g Bánh mỳ 8g
Thịt gà 20g Cua 17g Mỳ sợi 11g
Thịt đùi
ếch
20g Lươn 18g Bột mỳ 10g
Cá bống 16g Tôm 18g Khoai tây 2g
Cá chép 16g Trứng gà 15g Khoai sọ 1,8g
Cá rô 19g Gạo nếp 8,6g Khoai lang 0,8g

45. Chất béo
 Là nguồn cung cấp năng lượng cao: 1g cho
9 kcal
 Nên dùng dầu thực vật thay cho mỡ động
vật: dầu đậu nành, dầu đậu phộng, dầu mè,
dầu oliu

46. Muối
 Khi bệnh nhân suy thận ăn nhiều muối:
- Gây khát nước: uống nhiếu nước
- Có thể gây phù, cao huyết áp
- Có thể gây khó thở
 Thức ăn có nhiều muối: thức ăn đã chế
biến, đóng hộp, cá khô, rau muối, bánh qui
mặn, nước mắm

47. Kali
 Là chất giúp cho thần kinh và cơ hoạt động
tốt
 Khi thận suy không thải được kali, làm kali
máu tăng, có thể gây ngừng tim
 Thiếu kali cũng có hại
 Thức ăn nhiều kali: chuối, cam, bưởi, mít,
mãng cầu, đu đủ, nhãn, trái bơ, sầu riêng,
kiwi, rau lá màu xanh đậm, nấm, khoai tây,
khoai sọ, đậu

48. Canxi và phốt phát
 Can-xi và phốt-phát là chất khoáng rất cần
thiết cho xương
 Thận suy không thải được phốt phát làm
phốt phát máu tăng, giảm can xi làm cho
xương bị yếu, dễ gẫy
 Thức ăn có nhiều phốt phát; sữa, phomát,
gan, óc, cá (cá ngừ, cá hồi, cá mòi), lòng đỏ
trứng, các loại đậu, hạt

49. Nước
 Là thành phần quan trọng trong cơ thể:
chiếm 60% trọng lượng cơ thể
 Thận suy không thải được nước gây ứ
nước trong cơ thể, gây phù, cao huyết áp,
khó thở
 Nước có trong các loại nước uống và thức
ăn, các loại trái cây và rau chứa rất nhiều
nước

50. c. Vitamin
-Dïng rau qu¶ Ýt ®¹m vµ kh«ng chua nh:
bÇu, bÝ, da chuét, xµ l¸ch, rau c¶i , b¾p c¶i, su hµo, cµ rèt, nh·n,
na, mÝa, ®u ®ñ chÝn, quýt ngät, mÝa, da hÊu.
-Khi cã thiÓu niÖu, v« niÖu th× bá rau qu¶.
-Bæ sung viªn ®a sinh tè nh ;homtamin, belaf , Vitamin E
(chèng gèc tù do), siderfol (chèng thiÕu m¸u).

51. Chế độ ăn cho bệnh nhân suy
thận mạn chưa lọc máu
 Nguyên tắc
- Ít đạm, dùng đạm có giá trị cao (đạm động vật):
0,4 – 0,8g/kg/ngày
- Giàu năng lượng: 30-35 Kcal/kg/ngày
- Chất béo chiếm khoảng 25% năng lượng
- Đảm bảo cân bằng nước, điện giải: ít muối, ít
kali, ít phốt phát, đủ can xi
- Đủ sinh tố và khoáng chất

52. Ví dụ 1: thực đơn cho bệnh nhân 40 tuổi,
cân năng 50kg, suy thận mạn giai đoạn II
1. Đạm: 0,6g x 50(kg) = 30 đạm (120 Kcal): ăn 1
trong các thức ăn sau:
- 150g thịt bò hoặc thịt heo hoặc thịt gà
- 200g cá
- 200g trứng (4quả trứng)
2. Năng lượng: 35 Kcal x 50(kg) = 1750 Kcal
3. Chất béo: dầu, bơ thực vật: 50g (450 Kcal)
4. Chất đường, bột: khoảng 300g – 350g: các thức
ăn:
- Gạo, mỳ, khoai
- Nếu không ăn đủ: ăn thêm bánh kẹo ngọt, trái cây

53. §iÒu trÞ b¶o tån
Khèng chÕ THA
-ThËn lµ thñ ph¹m g©y ra THA nhng còng l¹i lµ n¹n nh©n
cña HA cao.
-THA lµ mét yÕu tè thóc ®Èy nhanh qu¸ tr×nh suy thËn m¹n.
Thuèc dïng:
¡n nh¹t h¬n b×nh thêng, Ýt m× chÝnh.
-Lợi tiểu Lasix 40 mg viên hoặc Lasix 20 mg èng liều
lượng và đường dùng tùy theo lượng nứơc tiếu và tình
trạng thừa nước và tim mạch

54. Môc tiªu HA
1. THA – STM-protein niÖu <1g/24 h: <130/80
2. THA -STM - protein niÖu >1g/24 h: <125/75

55. Thuèc h¹ ¸p
Chọn loại thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân cụ thể dựa
vào tình trạng tim mạch
1)Tác dụng trên TK trung ¬ng:
kh«ng ¶nh hëng ®Õn chøc n¨ng thËn Aldomet 250 mg:2-4 viªn /24h
2)Thuèc chÑn dßng calci: Nifedipin (Retard hoÆc LP) 20 mg, Loxen, amlor
3)-Thuốc chẹn AT1:Aprovel- Micardis…
4.ChÑn Beta
Betalock- betalock zoc 50 mg
5.Thuốc giãn mạch :Minipress, Hydralazin…
6. -Nhãm thuèc øc chÕ men chuyÓn :cã t¸c dông gi·n m¹ch ®i ë cÇu
thËn nªn rÊt lîi cho sù tíi m¸u ë thËn chú ý g©y tăng Kali m¸u

56. Chèng nhiÔm khuÈn vµ gi¶i quyÕt c¸c æ ho¹i tö hoÆc xuÊt huyÕt
Sö dông kh¸ng sinh trong STM cÇn chó ý dïng c¸c
kh¸ng sinh Ýt ®éc cho thËn.
Kh«ng dïng c¸c chÊt ®éc cho thËn
+ Thuèc cã thñy ng©n, cã kim lo¹i nÆng, lîi tiÓu hypothiazid.
+ Kh¸ng sinh c¸c nhãm Aminosid, gentamicin,
amikacin, tetracyclin, cephalosporin)
ph¶i gi¶m liÒu.
+ C¸c thuèc gi¶m miÔn dÞch nh Cyclosporin.
+ Thuèc gi¶m ®au nh Indometacin.

57. Chèng thiÕu m¸u do suy thËn m¹n
-Bï ®ñ s¾t, acid folic, vitamin B12, B6 nh:
siderfol, venofer..
-Tiªm erythropoietin (Eprex, Epogen....( khi Hb < 10g/dl)
-LiÒu dïng = 2000U x 2 – 3 lÇn/tuÇn, tiªm díi da hoÆc TM.
-Khi Hemoglobin lªn ®Õn 120g/lÝt th× gi¶m liÒu.
-LiÒu duy tr× thêng lµ 1000 U x 2 lÇn/tuÇn.
-Môc tiªu: Hematocrit 33-36%

58. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU
Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ( KDIGO 2012 và VUNA 2013) ở
người trên 15 tuổi mắc BTMT :
- Nồng độ Hb < 130g/l ở nam giới.
- Nồng độ Hb < 120g/l ở nữ giới.
Phân loại mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ Hb máu
- Mức độ nhẹ: Hb ≥ 90 g/l.
- Mức độ vừa: 60 ≤ Hb < 90 g/l.
- Mức độ nặng: Hb < 60g/l.
Nồng độ Hb đích ở BTMT có sử dụng Erythropoietin đã lọc máu
hay chưa lọc máu nên duy trì ở mức 110-120 g/l, không nên lớn
hơn 130 g/l.

59. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THIẾU SẮT
- Phân loại mức độ sắt huyết thanh
Sắt (µmol/l) Nam Nữ
Thấp < 8,1 < 5,4
Trung bình 8.1 – 28.6 5.4 – 28.6
Cao > 28.6 > 28.6
- Phân loại ferritin theo guideline K/DOQI (2006)
Mức độ Ferritin (ng/ml)
Thấp < 100
Trung bình 100 - 500
Cao ≥ 500

60. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THIẾU SẮT
- Công thức tính độ bão hòa transferrin
Độ bão hòa transferrin (%) =(100 x Sắt huyết thanh
((µg)⁄dL))/(TIBC (µg)⁄(dL)
 Trong đó:
TIBC (Total Iron Binding Capacity): khả năng gắn sắt
toàn phần có giá trị bình thường: 240 - 450 µg/dl
Transferrin huyết thanh (g/l) = 0.007 x TIBC (µg/dL)
Công thức đổi đơn vị giá trị sắt: mg/dl x 0.179 = µmol/l
- Công thức tính độ bão hòa transferrin theo tiêu chuẩn của labo
khoa hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai:
 Độ bão hòa transferrin (%) = (Sắt huyết thanh
((µmol)⁄l))/(Transferrin huyết thanh (mg⁄(dl))) x 398.2%
 Độ bão hòa transferrin bình thường: 20 – 30%

61. MỤC TIÊU ĐiỀU TRỊ THIẾU SẮT
 Theo KDOQI năm 2006 :
-Thiếu sắt tuyệt đối: TSAT < 20% và ferritin huyết
thanh < 100 ng/ml
- Thiếu sắt chức năng: TSAT < 20% và ferritin huyết
thanh > 100 ng/ml
 Theo KDIGO 2012 và VUNA 2013:
- Mục tiêu điều trị bổ sung sắt
Duy trì TSAT > 30% và ferritin huyết thanh > 500 ng/ml
- Nên bổ sung sắt đường uống hoặc đường tĩnh
mạch nếu TSAT < 30% và ferritin < 500 ng/ml

62. C¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ
suy thËn m¹n giai ®o¹n cuèi
( sẽ giảng bài riêng)