BỆNH SUY TIM : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

1. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 1
suy tim
TS. T¹ M¹nh C−êng
ViÖn Tim M¹ch ViÖt Nam
§Þnh nghÜa
Suy tim lµ mét héi chøng l©m sµng g©y nªn do m¸u b¬m ra tõ tim kh«ng ®ñ
®¸p øng nhu cÇu chuyÓn ho¸ cña c¬ thÓ trong cuéc sèng hµng ngµy. Cã hai lo¹i suy
tim: suy tim t©m thu vµ suy tim t©m tr−¬ng. Kh¶ n¨ng bãp cña tim bÞ suy gi¶m
trong suy tim t©m thu vµ thÓ tÝch ®æ ®Çy bÞ thiÕu hôt trong suy tim t©m tr−¬ng. Khi
c¬ thÓ kh«ng ®−îc cung cÊp m¸u ®Çy ®ñ th× c¸c c¬ chÕ thÇn kinh thÓ dÞch sÏ ®−îc
ho¹t ho¸ ®Ó t¸i ph©n bè m¸u cho phï hîp víi ho¹t ®éng chøc n¨ng cña c¸c c¬
quan. Cã thÓ coi ®©y lµ mét c¬ chÕ bï trõ cña c¬ thÓ nh−ng ®Õn mét lóc nµo ®ã
triÖu chøng suy tim trªn l©m sµng sÏ nÆng h¬n lªn trong qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña
bÖnh.
Nguyªn nh©n
1. Suy tim tr¸i do suy chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i:
• Suy tim do suy chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i chiÕm kho¶ng 60 - 70% bÖnh
nh©n suy tim. Nguyªn nh©n g©y suy chøc n¨ng t©m thu th−êng gÆp lµ
suy m¹ch vµnh nhÊt lµ ë giai ®o¹n nÆng hoÆc bÖnh nh©n ®· cã tiÒn sö ®·
nhåi m¸u c¬ tim hoÆc ®éng m¹ch vµnh bÞ hÑp kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng cung
cÊp m¸u cho vïng c¬ tim cßn sèng.
• BÖnh c¬ tim gi·n
• BÖnh van tim
• BÖnh t¨ng huyÕt ¸p
• BÖnh c¬ tim nhiÔm ®éc (vÝ dô doxorubicin vµ r−îu)
• BÖnh tim bÈm sinh.
2. Suy tim ph¶i th−êng do hËu qu¶ cña rèi lo¹n chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i. Còng
cã thÓ do hËu qu¶ hoÆc tiÕn triÓn cña nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i, t¨ng ¸p ®éng
m¹ch phæi, hë van ba l¸ m¹n tÝnh nÆng hoÆc lo¹n nhÞp do thiÓu s¶n thÊt ph¶i.
3. Rèi lo¹n chøc n¨ng t©m tr−¬ng thÊt tr¸i th−êng lµ hËu qu¶ cña bÖnh t¨ng huyÕt
¸p hoÆc bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé m¹n tÝnh do suy m¹ch vµnh. Mét sè nguyªn
nh©n kh¸c ®ã lµ bÖnh c¬ tim h¹n chÕ, th©m nhiÔm hoÆc ph× ®¹i.
4. Rèi lo¹n chøc n¨ng t©m tr−¬ng thÊt ph¶i cã thÓ do viªm mµng ngoµi tim co th¾t
hoÆc Ðp tim.
5. Suy tim cung l−îng cao Ýt gÆp h¬n. Th−êng do nhiÔm ®éc gi¸p, rß ®éng tÜnh
m¹ch, bÖnh Paget, phô n÷ cã thai hoÆc bÖnh nh©n thiÕu m¸u nÆng.
TÇn suÊt m¾c bÖnh
Suy tim lµ mét héi chøng th−êng gÆp nhÊt lµ ë ng−êi cã tuæi. Víi nh÷ng
tiÕn bé cña y häc, cµng ngµy cµng cã nhiÒu bÖnh nh©n nhåi m¸u c¬ tim ®−îc cøu
sèng nhê can thiÖp t¸i t−íi m¸u m¹ch vµnh nh−ng phÇn lín trong sè hä ®Òu rèi
lo¹n chøc n¨ng t©m thu ë cã thÓ ë nh÷ng mét møc ®é kh¸c nhau vµ dÇn dÇn cã thÓ
dÉn ®Õn suy tim. HiÖn nay t¹i Mü cã 4,7 triÖu ng−êi bÞ suy tim, chiÕm 1,5% d©n
sè. Hµng n¨m cã 1000.000 bÖnh nh©n nhËp viÖn v× suy tim vµ 2000.000 bÖnh nh©n

2. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 2
nhËp viÖn cã triÖu chøng suy tim, trong sè ®ã cã 1/3 bÖnh nh©n sau 90 ngµy sÏ
nhËp viÖn v× suy tim mÊt bï.
BÖnh nh©n suy tim th−êng tö vong trong nh÷ng ®ît suy tim mÊt bï nhÊt lµ
nh÷ng bÖnh nh©n suy tim nÆng (NYHA IV). Ngoµi ra cßn cã nh÷ng nguyªn nh©n
kh¸c trùc tiÕp dÉn ®Õn tö vong lµ rèi lo¹n nhÞp tim, suy chøc n¨ng cña c¸c c¬ quan
kh«ng ®−îc t−íi m¸u ®Çy ®ñ nh− gan vµ thËn. Nh÷ng yÕu tè cã tÝnh dù ®o¸n tiªn
l−îng nÆng cña bÖnh nh©n suy tim lµ rèi lo¹n nhÞp thÊt, møc ®é suy tim nhiÒu,
ph©n sè tèng m¸u thÊp, catecholamine m¸u cao, BNP (B type Natriuretic Peptide)
cao, natri m¸u, cholesterol m¸u thÊp vµ nhÊt lµ gi·n thÊt tr¸i. BÖnh nh©n suy tim do
suy chøc n¨ng t©m thu vµ chøc n¨ng t©m tr−¬ng cã tiªn l−îng xÊu h¬n nh÷ng bÖnh
nh©n chØ suy ®¬n thuÇn mét trong hai chøc n¨ng ®ã.
Sinh lý bÖnh häc
Suy chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i lµm cung l−îng tim thÊp, t¨ng ¸p ®éng
m¹ch phæi vµ ø huyÕt phæi. C¸c c¬ chÕ thÝch nghi cña c¬ thÓ sÏ ®−îc ho¹t ho¸.
Cung l−îng tim vµ t−íi m¸u ®¹i tuÇn hoµn gi¶m sÏ ho¹t ho¸ mét sè con ®−êng thÇn
kinh thÓ dÞch nh»m t¨ng thÓ tÝch tuÇn hoµn. HÖ thèng thÇn kinh giao c¶m bÞ kÝch
thÝch lµm t¨ng tÇn sè tim vµ t¨ng co bãp c¬ tim ®Ó t¨ng cung l−îng tim.
Catecholamine m¸u t¨ng lµm co tiÓu ®éng m¹ch ë nh÷ng vïng kh«ng qu¸ thiÕt yÕu
trong c¬ thÓ vµ t¨ng tiÕt renine ë tæ chøc c¹nh cÇu thËn. T¨ng catecholamine còng
lµm nÆng thªm t×nh tr¹ng thiÕu m¸u, lo¹n nhÞp tim, t¸i cÊu tróc tim vµ trùc tiÕp g©y
®éc cho tÕ bµo c¬ tim. HÖ thèng renine - angiotensine - aldosterol ho¹t ho¸ sÏ kÝch
thÝch thÇn kinh giao c¶m vµ gi¶m t−íi m¸u thËn lµm tiÓu ®éng m¹ch co nhiÒu h¬n
vµ t¨ng c¸c s¶n phÈm cña aldosterol. Aldosterone huyÕt t−¬ng t¨ng lµm t¨ng c−êng
gi÷ muèi vµ n−íc, rèi lo¹n chøc n¨ng néi m¹c, x¬ ho¸ c¸c c¬ quan, tæ chøc trong
c¬ thÓ. C¸c thô thÓ nhËn c¶m ¸p lùc m¸u vµ ¸p lùc thuû tÜnh kÝch thÝch gi¶i phãng
vasopressine tõ vïng d−íi ®åi lµm t¨ng t¸i hÊp thu n−íc ë èng thËn. Nång ®é
endothelin (mét hormon néi sinh lµm co m¹ch vµ lµ yÕu tè t¨ng tr−ëng) liªn quan
®Õn møc ®é suy tim vµ tû lÖ tö vong. Nång ®é cytokine tiÒn viªm (pro-
inflammatory cytokine), yÕu tè ho¹i tö u (tumor necrosis factor) còng t¨ng cao ë
bÖnh nh©n suy tim vµ h×nh nh− nã cã vai trß lµm cho qu¶ tim suy mßn vµ thóc ®Èy
qu¸ tr×nh tÕ bµo chÕt theo ch−¬ng tr×nh.
Natriuretic peptides lµ mét hormon gi¶i phãng tõ c¸c h¹t cña tÕ bµo c¬ tim.
Natriuretic peptides cã t¸c dông gi·n m¹ch phæi vµ gi·n m¹ch hÖ thèng, kÝch thÝch
bµi tiÕt n−íc vµ muèi nªn cã lîi cho bÖnh nh©n suy tim.
HÖ thèng thÇn kinh thÓ dÞch ®−îc ho¹t ho¸, thÊt tr¸i t¸i cÊu tróc b»ng c¸ch
gi·n ra vµ ph× ®¹i nh»m t¨ng thÓ tÝch nh¸t bãp, t¨ng ph©n sè tèng m¸u. Tuy nhiªn
lóc ®ã ¸p lùc thµnh thÊt t¨ng lµm t−íi m¸u d−íi néi t©m m¹c kÐm ®i. HiÖn t−îng
thiÕu m¸u c¬ tim cã thÓ xuÊt hiÖn vµ biÓu hiÖn râ nhÊt lµ ë nh÷ng bÖnh nh©n tr−íc
®ã ®éng m¹ch vµnh ®· bÞ hÑp do v÷a x¬ ®éng m¹ch. MÆt kh¸c, gi·n thÊt tr¸i sÏ g©y
hë van hai l¸ do gi·n vßng van. Hë van hai l¸ cµng lµm xung huyÕt phæi vµ t×nh
tr¹ng suy tim ø huyÕt cµng nÆng lªn.
Ng−îc l¹i víi suy tim t©m thu, nh÷ng bÊt th−êng ®Çu tiªn trong suy tim t©m
tr−¬ng lµ rèi lo¹n ®é gi·n c¬ tim vµ gi¶m thÓ tÝch ®æ ®Çy thÊt tr¸i. HËu qu¶ lµ ¸p
lùc nhÜ tr¸i t¨ng vµ khi v−ît qu¸ ¸p lùc thÈm thÊu vµ ¸p lùc thuû tÜnh cña mao
m¹ch phæi sÏ sinh phï phæi. TÇn sè tim nhanh lµm thêi gian t©m tr−¬ng ng¾n l¹i vµ
catecholamine t¨ng tiÕt lµm suy chøc n¨ng t©m tr−¬ng nÆng h¬n.

3. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 3
Héi Tim M¹ch vµ Tr−êng M«n Tim M¹ch Hoa Kú gÇn ®©y ®· ®−a ra mét
b¶ng ph©n lo¹i suy tim dùa trªn c¸c giai ®o¹n cña triÖu chøng (b¶ng I). Giai ®o¹n
A lµ bÖnh nh©n cã nguy c¬ tiÕn triÓn sang suy tim nh−ng hiÖn t¹i ch−a cã nh÷ng
biÕn ®æi vÒ cÊu tróc tim. §ã lµ nh÷ng bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p, tiÓu ®−êng vµ bÖnh
m¹ch vµnh, nhiÔm ®éc c¬ tim vµ tiÒn sö gia ®×nh m¾c bÖnh c¬ tim. Cã thÓ phßng
suy tim b»ng c¸ch ®iÒu trÞ bÖnh nguyªn nh©n vµ c¸c thuèc øc chÕ men chuyÓn nÕu
cã chØ ®Þnh. Giai ®o¹n B lµ gåm nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh lý vÒ cÊu tróc tim nh−ng
kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng cña suy tim. Ng−êi bÖnh nªn ®−îc ®iÒu trÞ b»ng
thuèc øc chÕ men chuyÓn d¹ng angiotensine II vµ thuèc chÑn bª ta giao c¶m. Giai
®o¹n C lµ nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh tim vµ triÖu chøng suy tim. BÖnh nh©n ph¶i
®−îc ®iÒu trÞ b»ng digoxin, thu«c kh¸ng aldosterone vµ phèi hîp víi thuèc øc chÕ
men chuyÓn, thuèc chÑn bª ta giao c¶m tuú tõng tr−êng hîp. Giai ®o¹n D dµnh cho
nh÷ng bÖnh nh©n suy tim dai d¼ng, t¸i ph¸t nhiÒu lÇn. §©y lµ nh÷ng bÖnh nh©n suy
tim giai ®o¹n cuèi, hä cÇn ®−îc ch¨m sãc ®Æc biÖt vµ chØ ®Þnh ghÐp tim nÕu cã
®iÒu kiÖn.
B¶ng 1- Ph©n lo¹i suy tim m¹n tÝnh cña ACC/AHA
Giai ®o¹n BiÓu hiÖn l©m sµng
A
Cã nguy c¬ cao dÉn ®Õn suy tim
T¨ng huyÕt ¸p, tiÓu ®−êng, bÖnh m¹ch
vµnh, tiÒn sö gia ®×nh m¾c bÖnh c¬ tim
gi·n.
B
Suy tim ch−a cã triÖu chøng
TiÒn sö nhåi m¸u c¬ tim, rèi lo¹n chøc
n¨ng thÊt tr¸i, bÖnh van tim.
C
Suy tim cã triÖu chøng
BÖnh lý vÒ cÊu tróc tim, khã thë vµ mÖt
mái, kh¶ n¨ng g¾ng søc gi¶m.
D
Suy tim dai d¼ng giai ®o¹n cuèi
TriÖu chøng lóc nghØ thÓ hiÖn râ rÖt mÆc dï
®· ®iÒu trÞ néi khoa tèi ®a.
TriÖu chøng l©m sµng
Cã nhiÒu dÊu hiÖu vµ triÖu chøng gîi ý suy tim trªn l©m sµng. PhÇn lín
bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu ø m¸u phæi thÓ hiÖn b»ng c¸c triÖu chøng nh− thë ng¾n h¬i,
hôt h¬i, chÑn ngùc vµ cã nh÷ng c¬n khã thë kÞch ph¸t vÒ ®ªm. Mét sè bÖnh nh©n
cã triÖu chøng cung l−îng tim thÊp nh− mÖt mái, gi¶m kh¶ n¨ng g¾ng søc, gi¶m
t−íi m¸u thËn. TriÖu chøng l©m sµng ®iÓn h×nh cña suy tim ph¶i lµ phï hai chi
d−íi, gan to, tÜnh m¹ch cæ næi vµ bông cæ ch−íng. B¶ng 2 giíi thiÖu hÖ thèng ph©n
lo¹i møc ®é suy tim cña Héi Tim M¹ch New York (NYHA) dùa trªn nh÷ng triÖu
chøng chøc n¨ng cña ng−êi bÖnh.
Kh¸m l©m sµng nh÷ng bÖnh nh©n suy tim mÊt bï th−êng thÊy nhÞp tim
nhanh, tiÕng thø nhÊt mê, cã thÓ cã tiÕng thø 3, thø 4 hoÆc nhÞp ngùa phi. Cã thÓ
nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu cña hë van hai l¸ hoÆc hë van ba l¸, tiÕng thø 2 t¸ch
®«i nghÞch th−êng do mÊt ®ång bé vÒ thêi kho¶ng ®iÖn häc hoÆc c¬ häc cña thÊt
tr¸, cã thÓ nghe thÊy tiÕng thø 4 khi suy chøc n¨ng t©m tr−¬ng thÊt tr¸i. Nghe phæi
cã ran Èm vµ ®o huyÕt ¸p cã thÓ cao. Mám tim cã thÓ vÉn ë vÞ trÝ b×nh th−êng.

4. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 4
B¶ng 2- HÖ thèng ph©n lo¹i triÖu chøng suy tim cña NYHA
Ph©n lo¹i møc ®é suy
tim cña NYHA
BiÓu hiÖn
I Kh«ng cã dÊu hiÖu giíi h¹n thÓ lùc khi ho¹t ®éng b×nh
th−êng.
II §«i khi khã thë khi ho¹t ®éng b×nh th−êng (vÝ dô ®i bé
qu·ng ®−êng dµi, ®i bé lªn tÇng 3)
III Khã thë xuÊt hiÖn khi ho¹t ®éng võa ph¶i (®i bé mét
®o¹n ®−êng ng¾n, ®i bé lªn tÇng 2)
IV Khã thë khi ho¹t ®éng nhÑ nhµng hoÆc thËm chÝ c¶ khi
nghØ ng¬i.
XÐt nghiÖm cËn l©m sµng
XÐt nghiÖm th−êng quy ®èi víi bÖnh nh©n suy tim lµ ®iÖn tim, chôp Xquang
tim phæi vµ ®Þnh l−îng natriuretic peptide B nÕu cã ®iÒu kiÖn.
Trªn h×nh ¶nh ®iÖn tim, nhÞp tim cã thÓ b×nh th−êng, nhÞp nhanh xoang
hoÆc rung nhÜ. Ph× ®¹i thÊt tr¸i, blèc nh¸nh tr¸i, rèi lo¹n dÉn truyÒn trong thÊt, biÕn
®æi cña ®o¹n ST vµ sãng T, cã thÓ cã sãng Q di chøng cña nhåi m¸u c¬ tim. Trªn
phim chôp Xquang, bãng tim th−êng to, phæi ø m¸u, ®−êng Kerley B, phï phÕ
nang vµ cã thÓ cã h×nh ¶nh trµn dÞch mµng phæi.
Siªu ©m tim lµ mét xÐt nghiÖm quan träng ®èi víi ng−êi bÖnh suy tim. B»ng
siªu ©m ta cã thÓ ph©n biÖt suy tim t©m thu vµ suy tim t©m tr−¬ng. Siªu ©m tim
còng gióp x¸c ®Þnh nguyªn nh©n suy tim nh− bÖnh van tim, Ðp tim, viªm co th¾t
mµng ngoµi tim vµ cung cÊp nh÷ng th«ng tin quan träng gióp chÈn ®o¸n bÖnh c¬
tim th©m nhiÔm vµ bÖnh c¬ tim h¹n chÕ… Siªu ©m tim còng cung cÊp nh÷ng th«ng
tin cã ý nghÜa vÒ tiªn l−îng vÒ chøc n¨ng t©m tr−¬ng, møc ®é ph× ®¹i, kÝch th−íc
buång tim, cÊu tróc vµ chøc n¨ng van tim.
Th«ng tim gióp lo¹i trõ bÖnh lý ®éng m¹ch vµnh g©y suy tim. Ghi h×nh t©m
thÊt b»ng phãng x¹ cã thÓ ®¸nh gi¸ chøc n¨ng t©m thu cña c¶ thÊt ph¶i vµ thÊt tr¸i.
Céng h−ëng tõ h¹t nh©n lµ mét xÐt nghiÖm gióp chÈn ®o¸n thiÓu s¶n thÊt ph¶i g©y
rèi lo¹n nhÞp, x¸c ®Þnh kh¶ n¨ng sèng cña c¬ tim vµ bÖnh c¬ tim th©m nhiÔm.
Mét xÐt nghiÖm míi ®Ó ph¸t hiÖn suy tim lµ ®Þnh l−îng BNP. Nång ®é BNP
huyÕt thanh liªn quan víi møc ®é suy tim vµ nã chØ gi¶m ®i khi t×nh tr¹ng suy tim
®−îc c¶i thiÖn.
§iÒu trÞ
§iÒu trÞ kh«ng dïng thuèc
ChÕ ®é ¨n h¹n chÕ muèi vµ n−íc lµ rÊt quan träng víi mäi bÖnh nh©n suy
tim. BÖnh nh©n dïng d−íi 2 gam muèi/ngµy vµ d−íi 2 lÝt n−íc/ngµy gãp phÇn gi¶m
ø huyÕt vµ gi¶m thuèc lîi tiÓu.
Phôc håi chøc n¨ng tim m¹ch cã thÓ gióp c¶i thiÖn triÖu chøng vµ dung n¹p
g¾ng søc cña bÖnh nh©n suy tim. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nµy cã thÓ h¹n chÕ hoÆc
phßng ngõa sù teo c¬ v©n cña bÖnh nh©n mµ ®©y còng lµ mét trong nh÷ng nguyªn

5. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 5
nh©n lµm bÖnh nh©n kÐm kh¶ n¨ng g¾ng søc. BÖnh nh©n bÐo ph× khi gi¶m c©n lµ
mét dÊu hiÖu tèt.
ChÕ ®é ¨n gi¶m muèi
Thµnh phÇn muèi trong thøc ¨n
H¹n chÕ muèi lµ nguyªn t¾c c¬ b¶n trong chÕ ®é ¨n uèng cña c¸c bÖnh nh©n
suy tim. H¹n chÕ muèi cã thÓ riªng m×nh nã lµm cho bÖnh nh©n tiÓu tiÖn ®−îc tèt
h¬n vµ gi¶m t×nh tr¹ng phï cña ng−êi bÖnh.
§Ó cã thÓ ¸p dông mét c¸ch ®óng ®¾n, cÇn nªn nh¾c l¹i mét sè ®iÓm sau:
- ChÕ ®é ¨n uèng cña mét ng−êi tr−ëng thµnh b×nh th−êng trong mét ngµy cã 10
gam muèi natri clorua hay 4 gam natri,
- ChÕ ®é ¨n kh«ng cã muèi th«ng th−êng b»ng c¸ch kh«ng cho muèi vµ gia vÞ
vµo thøc ¨n cã 500 - 1000 mg natri/24 giê,
- Nãi chung ng−êi ta thÊy kh«ng thÓ lµm thuyªn gi¶m ®−îc mét ®ît mÊt bï cña
bÖnh nh©n suy tim khi chÕ ®é ¨n cã h¬n 500 mg natri/24 giê,
- Khi ®iÒu trÞ suy tim th−êng ng−êi ta ph¶i ¸p dông chÕ ®é ¨n cã tõ 200 - 500 mg
natri/24 giê.
Chóng ta cÇn nªn biÕt mét sè hµm l−îng natri cã trong mét sè lo¹i thøc ¨n chñ
yÕu hiÖn nay (hµm l−îng natri cã trong 100 gam thùc phÈm):
- B¸nh m× th«ng th−êng ....................................... 500 mg
- B¸nh m× kh«ng muèi.......................................... 10 mg
- Fromages............................................................ 500 - 1200 mg
- S÷a toµn phÇn..................................................... 50 mg
- ThÞt..................................................................... 30 - 60 mg
- C¸ ...................................................................... 60 - 80 mg
- Trøng ................................................................. 130 mg
- Khoai t©y, g¹o, ®Ëu c« ve t−¬i, cµ chua.............. < 5 mg
- Cµ rèt, ®Ëu c« ve kh«.......................................... 50 mg
- Hoa qu¶ t−¬i....................................................... < 5 mg
- Hoa qu¶ kh«....................................................... 20 - 30 mg
- Chocolat............................................................. 12 mg
H¹n chÕ muèi
ChÕ ®é ¨n nh¹t tuyÖt ®èi cña Kempner hoÆc Pastel ®· ®−îc chØ ®Þnh cho c¸c
bÖnh nh©n suy tim tõ tr−íc nay ®· Ýt ®−îc ¸p dông. Víi sù cã mÆt cña thuèc lîi
tiÓu th¶i muèi cho phÐp chóng ta cã thÓ ¸p dông mét chÕ ®é ¨n nh¹t tu¬ng ®èi
kho¶ng 500 mg natri/ngµy trong phÇn lín c¸c tr−êng hîp còng ®ñ ®Ó thùc hiÖn mét
liÖu ph¸p ®iÒu trÞ tÊn c«ng. Thøc ¨n nªn ®−îc nÊu chÝn kü, kh«ng cho muèi; kh«ng
cho bÖnh nh©n sö dông thªm muèi ®Ó bµn ¨n hay gia vÞ. Ng−êi ta cÊm sö dông mét
sè thøc ¨n cã hµm l−îng muèi cao nh−:
- B¸nh m× th«ng th−êng vµ b¸nh ngät b¸n t¹i c¸c cöa hiÖu,
- S÷a th«ng th−êng, fromages,
- ThÞt lîn −íp, thÞt cæ c¸nh, lßng, thÞt vôn,
- §å hép, b¸nh gateaux kh«, thÞt vµ c¸ hun khãi, ®å biÓn,
- Mét sè hoa qu¶ nh− cñ c¶i ®−êng, rau cÇn t©y, rau c¶i xoong, rau b¾p
c¶i, cµ rèt,
- C¸c lo¹i gia vÞ,
- Nho, v¶i kh«,

6. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 6
- Bia, n−íc kho¸ng bicarbonate,
- KÑo, chocolat, cacao,
Ng−îc l¹i, mét sè ®−îc sö dông:
- B¸nh m× kh«ng muèi,
- S÷a ®−îc rót bá thµnh phÇn clorua kho¶ng 200 ml/ngµy,
- B¬ nh¹t víi sè l−îng Ýt,
- ThÞt lîn t−¬i sèng, c¸ n−íc ngät,
- Khoai t©y, g¹o, ngò cèc,
- C¸c lo¹i rau xanh t−¬i ngoµi nh÷ng lo¹i rau kÓ trªn,
- Lßng ®á trøng,
- Møt, mËt ong, ®−êng,
- Hoa qu¶ t−¬i,
- R−îu vang, n−íc chÌ, n−íc Ðp qu¶ tù nhiªn,
RÊt quan träng lµ lµm sao cho bÖnh nh©n hiÓu ®−îc r»ng chØ mét vi ph¹m nhá
trong chÕ ®é ¨n uèng cã thÓ lµm t¨ng mét c¸ch ®¸ng kÓ tû lÖ muèi trong thµnh
phÇn thøc ¨n hµng ngµy vµ lµm ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ: mét cèc s÷a
th«ng th−êng chøa 125 mg natri vµ mét l¸t b¸nh m× chøa 170 mg natri cã thÓ lµm
cho chÕ ®é ¨n 200 mg natri/ngµy v−ît qu¸ 500 mg/ngµy.
Gi÷a c¸c ®ît suy tim mÊt bï, ng−êi ta cã xu h−íng níi láng chÕ ®é ¨n h¹n chÕ
muèi (chÕ ®é ¨n gi¶m muèi) nh− cã thÓ cho bÖnh nh©n uèng s÷a vµ sö dông c¸c
s¶n phÈm tõ s÷a víi mét l−îng võa ph¶i hoÆc cã thÓ thªm mét l−îng nhá muèi vµo
n−íc nÊu nhõ cña mét sè lo¹i thøc ¨n ®Æc biÖt cã Ýt muèi (g¹o, bét) hoÆc cho bÖnh
nh©n dïng 50 gam b¸nh m× th«ng th−êng hay dïng mét Ýt muèi chÊm thøc ¨n
(kh«ng v−ît qu¸ 1-2 gam/ngµy). Ng−êi ta còng cã thÓ cho phÐp bÖnh nh©n ¨n 1-2
b÷a ¨n cã dïng muèi (sè l−îng Ýt) mçi tuÇn ®Ó duy tr× chÕ ®é ¨n chØ h¹n chÕ muèi
t−¬ng ®èi. Sö dông thªm thuèc lîi tiÓu lµm thuËn lîi rÊt nhiÒu cho viÖc chÕ ®é ¨n
nh¹t cña ng−êi bÖnh nh−ng ta ph¶i theo dâi chÆt chÏ c©n nÆng vµ n−íc tiÓu cña
bÖnh nh©n.
Nh÷ng chØ ®Þnh kh¸c trong chÕ ®é ¨n uèng cña bÖnh nh©n
L−îng n−íc ®−a vµo c¬ thÓ ng−êi bÖnh theo ®−êng uèng kh«ng v−ît qu¸ 2
lÝt dÞch/ngµy.
Ng−êi ta khuyªn nªn thùc hiÖn mét chÕ ®é ¨n gi¶m calo trong tr−êng hîp
bÖnh nh©n bÐo ph×. Thøc ¨n cña bÖnh nh©n nªn ®−îc chia thµnh 3 b÷a chÝnh trong
ngµy, b÷a tèi nªn ¨n tr−íc khi ®i ngñ tõ 2-3 giê. ChÌ lo·ng vµ r−îu nhÑ cã thÓ cho
phÐp bÖnh nh©n sö dông víi mét l−îng võa ph¶i. Thuèc l¸ nªn bá nhÊt lµ trong
tr−êng hîp khã thë hoÆc suy tim do bÖnh m¹ch vµnh.
Ng−êi bÖnh m¾c bÖnh tiÓu ®−êng, bÖnh goutte, bÖnh v÷a x¬ ®éng m¹ch
nÆng th× sÏ cã nh÷ng chØ ®Þnh bæ xung trong chÕ ®é ¨n uèng cña hä.
§iÒu trÞ b»ng thuèc th−êng quy
Thuèc øc chÕ men chuyÓn d¹ng angiotensin II (ACEI)
• ACEI ®−îc sö dông nh− mét thuèc ®Çu tay trong ®iÒu trÞ suy tim, ngay ë giai
®o¹n suy tim ch−a cã biÓu hiÖn l©m sµng. NÕu kh«ng cã chèng chØ ®Þnh, thuèc
ph¶i ®−îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n suy tim cã ph©n sè tèng m¸u thÊt tr¸i
thÊp (EF < 40 - 45%) nh»m c¶i thiÖn tû lÖ sèng cßn, lµm thuyªn gi¶m triÖu
chøng, n©ng cao kh¶ n¨ng chøc n¨ng vµ gi¶m tÇn suÊt nhËp viÖn v× suy tim.

7. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 7
• ACEI nªn ®−îc ®iÒu trÞ ngay cho nh÷ng bÖnh nh©n suy tim nh÷ng kh«ng cã
dÊu hiÖu ø trÖ tuÇn hoµn ngo¹i biªn trªn l©m sµng. §èi víi nh÷ng bÖnh nh©n cã
dÊu hiÖu gi÷ n−íc (ø trÖ tuÇn hoµn ngo¹i biªn) th× nªn dïng phèi hîp víi thuèc
lîi tiÓu.
• ACEI nªn ®−îc sö dông ngay cho bÖnh nh©n sau nhåi m¸u c¬ tim ngay c¶ khi
ch−a biÓu hiÖn dÊu hiÖu suy tim trªn l©m sµng nh»m t¨ng tû lÖ sèng cßn, gi¶m
nguy c¬ nhåi m¸u c¬ tim míi vµ gi¶m tÇn suÊt bÖnh nh©n ph¶i nhËp viÖn v× suy
tim.
• LiÒu l−îng thuèc sö dông cho bÖnh nh©n nªn ®¹t ë møc liÒu cao nhÊt nÕu bÖnh
nh©n dung n¹p ®−îc cho dï triÖu chøng l©m sµng ®· ®−îc c¶i thiÖn khi dïng
thuèc víi liÒu thÊp ®Ó gi¶m tû lÖ tö vong vµ ®ét tö vÒ l©u dµi cho ng−êi bÖnh.
Nh÷ng t¸c dông phô quan träng liªn quan ®Õn ACEI lµ ho khan, h¹ huyÕt
¸p, suy thËn, t¨ng kali m¸u, phï m¹ch vµ ngÊt. NÕu triÖu chøng ho nhiÒu xuÊt hiÖn
mµ kh«ng ph¶i do t×nh tr¹ng ø huyÕt phæi nÆng, do béi nhiÔm phæi hoÆc do c¸c
nguyªn nh©n kh¸c phèi hîp trªn ng−êi bÖnh th× ph¶i sö dông mét lo¹i thuèc øc chÕ
men chuyÓn kh¸c hoÆc dïng thuèc øc chÕ thô thÓ angiotensin thay thÕ. Mét sè
bÖnh nh©n cã thÓ l¹i dung n¹p thuèc, kh«ng cã biÓu hiÖn ho sau mét thêi gian
ngõng thuèc.
HuyÕt ¸p t©m thu vµ huyÕt ¸p t©m tr−¬ng thÊp, t¨ng creatinin m¸u cã thÓ
gÆp ë mét sè bÖnh nh©n tr−íc ®ã huyÕt ¸p b×nh th−êng. Suy thËn møc ®é võa
(creatinin m¸u < 250 µmol/l) vµ huyÕt ¸p t−¬ng ®èi thÊp (huyÕt ¸p t©m thu < 90
mmHg) kh«ng ph¶i lµ nh÷ng chèng chØ ®Þnh cña ®iÒu trÞ b»ng ACEI. Creatinin
m¸u cã thÓ t¨ng tõ 10 - 15% ë nh÷ng bÖnh nh©n suy tim nÆng nh−ng l−îng
creatinin hoÆc sÏ dÇn æn ®Þnh hoÆc sÏ trë vÒ møc ban ®Çu sau mét thêi gian ®iÒu trÞ
ë ®a sè bÖnh nh©n. Nguy c¬ h¹ huyÕt ¸p vµ suy thËn cña ACEI cÇn ®−îc ®Æc biÖt
l−u ý ë nh÷ng bÖnh nh©n suy tim nÆng ®ang ®−îc ®iÒu trÞ b»ng c¸c thuèc lîi tiÓu
quai liÒu cao hoÆc c¸c thuèc lîi tiÓu gi÷a kali lo¹i kh¸ng aldosterone.
ACEI g©y biÕn ®æi vÒ l−îng kali m¸u kh«ng nhiÒu (0,2 mmol/L) tuy nhiªn
khi kali m¸u trªn 5,5 mmol/L th× kh«ng nªn sö dông thuèc nµy. NÕu dïng thuèc
lîi tiÓu th¶i kali ®Ó ®iÒu chØnh kali m¸u trong tr−êng hîp nµy th× nªn t¹m thêi
ngõng ACEI.
Chèng chØ ®Þnh dïng ACEI víi nh÷ng bÖnh nh©n hÑp ®éng m¹ch thËn hai
bªn vµ nh÷ng bÖnh nh©n cã tiÒn sö phï m¹ch khi dïng ACEI.
B¶ng 3 - LiÒu l−îng cña mét sè lo¹i ACEI trong ®iÒu trÞ suy tim
Lo¹i thuèc LiÒu ban ®Çu LiÒu duy tr×
Captopril 6,25 mg 3 lÇn/ngµy 25 - 50 mg 3 lÇn/ngµy
Enalapril 2,5 mg/ngµy 10 mg 2 lÇn/ngµy
Lisinopril 2,5 mg/ngµy 5 - 20 mg/ngµy
Ramipril 1,25 - 2,5 mg/ngµy 2,5 - 5 mg 2 lÇn/ngµy
Trandolapril 1 mg/ngµy 4 mg/ngµy
Nh÷ng ®iÓm cÇn l−u ý trªn l©m sµng khi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ víi ACEI
LiÒu l−îng ACEI nªn ®iÒu chØnh ë møc ®é liÒu ®Ých ®· khuyÕn c¸o th«ng
qua c¸c thö nghiÖm l©m sµng. Khi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ ph¶i nªn thËn träng, tu©n thñ
c¸c h−íng dÉn khi dïng thuèc.

8. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 8
Theo dâi th−êng xuyªn, ®Òu ®Æn chøc n¨ng thËn: (1) tr−íc vµ 1 - 2 tuÇn sau
khi t¨ng liÒu vµ sau ®ã cø 3 - 6 th¸ng mét lÇn, (2) khi kÕt hîp mét thuèc ®iÒu trÞ
kh¸c hay mét ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c cã thÓ g©y ¶nh h−ëng ®Õn chøc n¨ng thËn
(vÝ dô thuèc kh¸ng aldosterone hoÆc thuèc øc chÕ thô thÓ angiotensin), (3) nh÷ng
bÖnh nh©n cã tiÒn sö hay hiÖn t¹i ®ang bÞ suy thËn hoÆc ®ang rèi lo¹n ®iÖn gi¶i th×
nªn ®−îc theo dâi chÆt chÏ vµ th−êng xuyªn h¬n hoÆc (4) ®ang ®iÒu trÞ néi tró.
ThËn träng còng nªn cã ë nh÷ng bÖnh nh©n huyÕt ¸p t©m thu thÊp hoÆc
creatinin huyÕt t−¬ng trªn 250 µmol/L. BÖnh nh©n cã huyÕt ¸p t©m thu d−íi 100
mmHg khi b¾t ®Çu dïng ACEI nªn ®−îc theo dâi vµ ch¨m sãc ®Æc biÖt. Cã thÓ gÆp
h¹ huyÕt ¸p t− thÕ. HuyÕt ¸p t©m thu thÊp (d−íi 90 mmHg) khi ®iÒu trÞ b»ng ACEI
cã thÓ chÊp nhËn ®−îc nÕu nh− bÖnh nh©n kh«ng cã biÓu hiÖn g× ®Æc biÖt kÌm
theo.
Thuèc lîi tiÓu
Thuèc lîi tiÓu quai, thiazides vµ metolazone
• Lîi tiÓu lµ thuèc ®iÒu trÞ chñ yÕu ®èi víi dÊu hiÖu gi÷ n−íc do ø trÖ tuÇn hoµn ë
bÖnh nh©n suy tim. Thuèc lîi tiÓu lµm gi¶m nhanh triÖu chøng khã thë vµ t¨ng
kh¶ n¨ng g¾ng søc cña ng−êi bÖnh.
• Ch−a cã thö nghiÖm ngÉu nhiªn cã kiÓm chøng nµo ®¸nh gi¸ t¸c dông cña
thuèc lîi tiÓu trªn triÖu chøng l©m sµng hoÆc tû lÖ sèng cßn cña ng−êi bÖnh.
Thuèc lîi tiÓu lu«n ®−îc ®iÒu trÞ kÕt hîp víi ACEI, thuèc chÑn bª ta giao c¶m
nÕu bÖnh nh©n dung n¹p ®−îc thuèc.
Trªn thùc hµnh l©m sµng, thuèc lîi tiÓu quai, thiazides vµ metolazone ®−îc
sö dông ®iÒu trÞ hÇu nh− ë mäi giai ®o¹n suy tim nhÊt lµ víi nh÷ng bÖnh nh©n suy
tim nÆng. Thuèc lîi tiÓu gióp lµm gi¶m nguy c¬ suy tim nÆng lªn vµ t¨ng kh¶ n¨ng
g¾ng søc cña ng−êi bÖnh. Cã thÓ dïng lîi tiÓu thiazides víi nh÷ng bÖnh nh©n suy
tim møc ®é võa nh−ng víi nh÷ng bÖnh nh©n suy tim nÆng th× cÇn dïng thuèc lîi
tiÓu quai nh»m t¨ng kh¶ n¨ng bµi tiÕt muèi vµ n−íc. Cã thÓ ph¶i dïng liÒu cao
hoÆc dïng thuèc theo ®−êng tÜnh m¹ch nÕu t×nh tr¹ng l©m sµng kh«ng ®−îc c¶i
thiÖn ®¸ng kÓ nhÊt lµ ®èi víi mét sè tr−êng hîp cã hiÖn t−îng kh¸ng thuèc lîi tiÓu
trong ®iÒu trÞ. Mét sè tr−êng hîp ph¶i truyÒn thuèc lîi tiÓu quai liªn tôc b»ng b¬m
tiªm ®iÖn.
Lîi tiÓu thiazide Ýt cã hiÖu qu¶ nÕu møc läc cÇu thËn gi¶m d−íi 30 mL/phót.
Mét sè bÖnh nh©n tá ra ®¸p øng tèt h¬n khi kÕt hîp lîi tiÓu thiazide vµ lî tiÓu quai
do sù céng ®ång t¸c dông cña thuèc. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ nµy còng tá ra Ýt t¸c dông
phô h¬n khi chØ t¨ng liÒu thuèc lîi tiÓu quai mét c¸ch ®¬n thuÇn. Tuy nhiªn khi
dïng lîi tiÓu quai liÒu cao ®¬n thuÇn hoÆc kÕt hîp víi lîi tiÓu thiazide kÐo dµi cã
thÓ g©y h¹ natri m¸u hoÆc gi¶m chøc n¨ng thËn.
Thuèc lîi tiÓu gi÷ kali
• Thuèc lîi tiÓu gi÷ kali chØ nªn chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n kali m¸u thÊp dai
d¼ng cho dï ®· dïng thuèc ACEI hoÆc phèi hîp spironolactone liÒu thÊp vµ
ACEI ®Ó ®iÒu trÞ cho nh÷ng bÖnh nh©n suy tim nÆng, ®· dïng ACEI vµ
spironolactone liÒu thÊp.
• Båi phô kali nãi chung kh«ng t¸c dông trong nh÷ng tr−êng hîp nµy.

9. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 9
B¶ng 4 - Thuèc lîi tiÓu
Khëi ®Çu ®iÒu trÞ
• Lîi tiÓu quai hoÆc lîi tiÓu thiazides. Lu«n phèi hîp víi ACEI trong ®iÒu trÞ
• NÕu møc läc cÇu thËn d−íi 30 ml/phót th× kh«ng dïng thiazides, trõ khi phèi
hîp víi thuèc lîi tiÓu quai.
• NÕu kh«ng ®¸p øng:
o T¨ng liÒu lîi tiÓu
o Phèi hîp lîi tiÓu quai vµ thiazides
o NÕu triÖu chøng gi÷ n−íc vÉn tån t¹i dai d¼ng th× cÇn dïng lîi tiÓu
quai 2 lÇn/ngµy.
• Thuèc lîi tiÓu gi÷ kali: spironolactone, triamterene, amiloride
o ChØ sö dông nÕu kali m¸u thÊp kÐo dµi sau mét thêi gian ®iÒu trÞ phèi
hîp thuèc lîi tiÓu vµ ACEI.
o Dïng liÒu thÊp, xÐt nghiÖm ®iÖn gi¶i vµ creatinin m¸u sau 5 - 7 ngµy
®iÒu trÞ vµ t¨ng liÒu thuèc dÇn dÇn. XÐt nghiÖm l¹i cø sau mçi 5 - 7
ngµy ®iÒu trÞ cho ®Õn khi kali m¸u b×nh æn.
B¶ng 5 - Lîi tiÓu (®−êng uèng): liÒu l−îng vµ t¸c dông phô
Lo¹i thuèc LiÒu khëi ®Çu
(mg)
LiÒu tèi ®a ®−îc
khuyÕn c¸o sö
dông (mg)
Nh÷ng t¸c dông phô
quan träng
Lîi tiÓu quai
furosemide 20 - 40 250 - 500 H¹ kali, magiª, natri
m¸u
Bumetanide 0,5 - 1,0 5 - 10 T¨ng axÝt uric m¸u, rèi
lo¹n dung n¹p ®−êng
m¸u
Torasemide 5 - 10 100 - 200 Rèi lo¹n c©n b»ng toan
kiÒm
Thiazides
Bendroflumethazide 2,5 10
Hy®rochlothizide 25 50 - 75
H¹ kali, magiª, natri
m¸u
Metolazone 2,5 10 T¨ng axÝt uric m¸u, rèi
lo¹n dung n¹p ®−êng
m¸u
Indapamide 2,5 5 Rèi lo¹n c©n b»ng toan
kiÒm
Lîi tiÓu gi÷ kali +
ACEI
-
ACEI
+ ACEI -
ACEI
Amiloride 2,5 5 20 40 T¨ng kali m¸u, ban ®á
Triamterene 25 50 100 200 T¨ng kali m¸u,
Spironolactone 12,5 -
25
50 50 100-
200
T¨ng kali m¸u, rèi lo¹n
c¸c ®Æc tÝnh sinh dôc
phô, vó to ë nam giíi

10. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 10
PhÇn lín bÖnh nh©n suy tim ®Òu ®−îc ®iÒu trÞ b»ng thuèc lîi tiÓu vµ ACEI.
Phèi hîp ACEI vµ thuèc lîi tiÓu gi÷ kali cã thÓ mang l¹i nguy c¬ tiÒm Èn trong
®iÒu trÞ. Tuy vËy, mét nghiªn cøu cã kiÓm so¸t cho thÊy dïng spironolactone liÒu
nhá cã t¸c dông lîi tiÓu nh−ng kh«ng lµm mÊt natri vµ kh«ng lµm t¨ng kali m¸u
®ång thêi lµm gi¶m nhanh c©n nÆng cña bÖnh nh©n ë nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng ®¸p
øng víi thuèc lîi tiÓu quai vµ ACEI. Nh− vËy spironolactone liÒu thÊp kh«ng nªn
coi lµ thuèc gi÷ kali.
HiÖn nay, thuèc lîi tiÓu gi÷ kali nh− triamterene, amilorides vµ
spironolacton liÒu cao ®−îc chØ ®Þnh khi kali m¸u thÊp dai d¼ng mÆc dï bÖnh nh©n
®· ®−îc ®iÒu trÞ b»ng thuèc lîi tiÓu phèi hîp víi ACEI vµ nh÷ng bÖnh nh©n suy
tim nÆng ®· ®−îc ®iÒu trÞ b»ng ACEI vµ spironolactone liÒu thÊp. XÐt nghiÖm
creatinin huyÕt t−¬ng vµ kali m¸u nªn lµm l¹i sau mçi 5 - 7 ngµy ®iÒu trÞ cho ®Õn
khi kali m¸u æn ®Þnh vµ sau ®ã xÐt nghiÖm ®iÖn gi¶i ®å vµ creatinin m¸u 3 - 6
th¸ng mét lÇn. B¶ng 6 nªu c¸ch thøc sö dông lîi tiÓu spironolactone trong thùc
hµnh l©m sµng.
B¶ng 6 - Sö dông spironolactone trong thùc hµnh l©m sµng
• ChØ ®Þnh:
o BÖnh nh©n suy tim nÆng (NYHA III - IV) mÆc dï ®· dïng ACE vµ
lîi tiÓu
o Kali m¸u d−íi 5 mmol/l vµ creatinine m¸u b×nh th−êng
• Sö dông liÒu thÊp (Spironolactone 12,5 - 25 mg/ngµy)
• XÐt nghiÖm ®iÖn gi¶i ®å vµ creatinine sau 4 - 6 ngµy ®iÒu trÞ
• NÕu kali m¸u t¨ng tõ 5 - 5,5 mmol/l th× gi¶m 50% liÒu thuèc ®ang dïng,
ngõng thuèc nÕu kali m¸u > 5,5 mmol/l
• NÕu sau 1 th¸ng ®iÒu trÞ, triÖu chøng suy tim vÉn tån t¹i vµ kali m¸u vÉn
b×nh th−êng th× t¨ng lªn 50 mg/ngµy. XÐt nghiÖm l¹i kali vµ creatinine m¸u
sau 1 tuÇn ®iÒu trÞ.
Thuèc chÑn bª ta giao c¶m
• Thuèc chÑn bª ta giao c¶m (chÑn bª ta) ®−îc khuyÕn c¸o sö dông cho mäi bÖnh
nh©n suy tim (NYHA I - IV) do bÖnh lý c¬ tim (thiÕu m¸u hoÆc kh«ng do thiÕu
m¸u) cã ph©n sè tèng m¸u thÊp khi ®· ®iÒu trÞ néi khoa tèi −u b»ng thuèc lîi
tiÓu vµ ACEI trõ khi cã chèng chØ ®Þnh.
• Thuèc chÑn bª ta lµm gi¶m tÇn suÊt nhËp viÖn (do nguyªn nh©n tim m¹ch vµ do
suy tim), c¶i thiÖn ho¹t ®éng chøc n¨ng vµ gi¶m møc ®é tiÕn triÓn nÆng lªn cña
suy tim. HiÖu qu¶ cña thuèc phï hîp víi c¸c quan s¸t ë c¸c nhãm víi sù kh¸c
nhau vÒ tuæi, giíi, ph©n lo¹i chøc n¨ng cña suy tim, ph©n sè tèng m¸u, nguyªn
nh©n thiÕu m¸u hay kh«ng do thiÕu m¸u cña suy tim.
• Víi nh÷ng bÖnh nh©n rèi lo¹n chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i do nhåi m¸u c¬ tim
nªn phèi hîp thuèc chÑn bª ta vµ ACEI trong ®iÒu trÞ nh»m môc ®Ých gi¶m tû lÖ
tö vong.
• C¸c thuèc chÑn bª ta giao c¶m cã thÓ mang l¹i hiÖu qu¶ l©m sµng kh¸c nhau
trªn bÖnh nh©n suy tim. Cho ®Õn nay chØ cã bisoprolol, carvedilol, metoprolol
succinate vµ nebivolol ®−îc khuyÕn c¸o sö dông cho bÖnh nh©n suy tim.

11. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 11
B¾t ®Çu ®iÒu trÞ
Khëi ®Çu ®iÒu trÞ b»ng thuèc chÑn bª ta ph¶i rÊt thËn träng. Nªn b¾t ®Çu lµ
liÒu nhá vµ t¨ng liÒu rÊt tõ tõ. QuyÕt ®Þnh t¨ng liÒu phô thuéc vµo sù ®¸p øng cña
tõng bÖnh nh©n. Ph©n tÝch liÒu ®¸p øng trong c¸c thö nghiÖm MERIT vµ CIBIS cho
thÊy tû lÖ tö vong gi¶m ®i ngay ë nhãm bÖnh nh©n dïng liÒu thÊp chøng tá r»ng
dïng thuèc chÑn bª ta giao c¶m liÒu thÊp tèt h¬n lµ khi kh«ng dïng thuèc chÑn bª
ta trong ®iÒu trÞ. B¶ng 6 nªu nh÷ng khuyÕn c¸o vÒ chØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh ®iÒu
trÞ b»ng chÑn bª ta trong l©m sµng vµ b¶ng 7 h−íng dÉn c¸ch chØnh liÒu l−îng
thuèc khi sö dông.
B¶ng 6 - Ph¸c ®å ®iÒu trÞ khëi ®Çu b»ng thuèc chÑn bª ta giao c¶m
I. BÖnh nh©n ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ b»ng c¸c thuèc ®iÒu trÞ suy tim kinh ®iÓn
((background therapy) phèi hîp víi ACEI nÕu kh«ng cã chèng chØ ®Þnh.
II. BÖnh nh©n trong tr¹ng th¸i t−¬ng ®èi æn ®Þnh, kh«ng ph¶i dïng c¸c thuèc trî
tim ®−êng tÜnh m¹ch vµ kh«ng cã dÊu hiÖu gi÷ n−íc trªn l©m sµng.
III. Khëi ®Çu víi liÒu rÊt thÊp vµ n©ng liÒu rÊt tõ tõ. Cã thÓ n©ng liÒu gÊp ®«i sau 1 -
2 tuÇn ®iÒu trÞ nÕu bÖnh nh©n ®¸p øng tèt víi liÒu tr−íc ®ã.
IV. Suy tim nÆng lªn, tôt huyÕt ¸p vµ nhÞp tim chËm cã thÓ gÆp khi t¨ng liÒu hoÆc
sau mét thêi gian ®iÒu trÞ:
a. Theo dâi bÖnh nh©n ®Ó nhËn ®Þnh møc ®é suy tim, møc ®é gi÷ n−íc,
møc ®é h¹ huyÕt ¸p vµ nhÞp tim chËm.
b. NÕu møc ®é suy tim nÆng lªn, tr−íc hÕt t¨ng liÒu thuèc lîi tiÓu hoÆc
ACEI, t¹m thêi gi¶m liÒu thuèc øc chÕ bª ta nÕu cÇn thiÕt.
c. NÕu huyÕt ¸p thÊp, tr−íc hÕt gi¶m liÒu thuèc gi·n m¹ch, nÕu cÇn thiÕt th×
gi¶m liÒu thuèc øc chÕ bª ta.
d. NÕu nhÞp chËm th× nªn gi¶m liÒu thuèc øc chÕ bª ta. Ph¶i rÊt thËn träng
nÕu chØ ®Þnh ngõng thuèc v× cã thÓ nhÞp tim l¹i trë nªn chËm h¬n khi
ngõng thuèc ®ét ngét.
e. Lu«n lu«n ghi nhí lµ nªn tiÕp tôc sö dông thuèc chÑn bª ta giao c¶m
hoÆc t¨ng liÒu thuèc khi t×nh tr¹ng bÖnh nh©n æn ®Þnh trë l¹i.
V. Nh÷ng bÖnh nh©n sau ®©y ph¶i ®−îc ch¨m sãc vµ theo dâi ®Æc biÖt:
a. Suy tim nÆng ®é III - IV
b. Suy tim kh«ng râ nguyªn nh©n
c. Cã chèng chØ ®Þnh t−¬ng ®èi khi dïng thuèc øc chÕ bª ta giao c¶m: nhÞp
chËm kh«ng cã triÖu chøng vµ/hoÆc huyÕt ¸p thÊp.
d. Kh«ng dung n¹p thuèc mÆc dï ngay ë liÒu thÊp
e. Trong tiÒn sö ®· tõng x¶y ra t¸c dông phô cña thuèc chÑn bª ta giao c¶m
trong ®iÒu trÞ.
f. Nghi ngê hen phÕ qu¶n hoÆc bÖnh phÕ qu¶n phæi t¾c nghÏn nÆng.
VI. Chèng chØ ®Þnh ®iÒu trÞ b»ng thuèc chÑn bª ta giao c¶m cho nh÷ng bÖnh nh©n
suy tim cã nh÷ng bÖnh lý hoÆc triÖu chøng sau:
a. Hen phÕ qu¶n
b. BÖnh phÕ qu¶n nÆng
c. NhÞp chËm hoÆc huyÕt ¸p thÊp g©y nh÷ng triÖu chøng trªn l©m sµng.
Thuèc øc chÕ thô thÓ angiotensine II

12. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 12
§èi víi bÖnh nh©n rèi lo¹n chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i:
• Thuèc øc chÕ thô thÓ angiotensin II (angiotensin II receptor blockers - ARBs)
cã thÓ sö dông nh− mét thuèc thay thÕ ACEI trong tr−êng hîp bÖnh nh©n
kh«ng dung n¹p ACEI. Nh÷ng l−u ý trªn thùc hµnh l©m sµng khi sö dông ARBs
gièng nh− khi ®iÒu trÞ víi ACEI.
B¶ng 7 - LiÒu khëi ®Çu, liÒu ®Ých vµ c¸ch thøc t¨ng liÒu thuèc chÑn bª ta trong
®iÒu trÞ suy tim
Thuèc chÑn
bª ta
LiÒu khëi ®Çu
(mg)
T¨ng liÒu (mg) LiÒu ®Ých
(mg/ngµy)
Thêi gian ®Ó
t¨ng liÒu
Bisoprolol 1,25 2,5;3,75;5,7,5,10 10 tuÇn - th¸ng
Metoprolol
succinate
12,5/25 25; 50; 100; 200 200 tuÇn - th¸ng
Carvedilol 3,125 6,25; 12,5; 25;50 50 tuÇn - th¸ng
Nebivolol 1,25 2,5; 5; 10 10 tuÇn - th¸ng
• ARBs vµ ACEI tá ra cã cïng hiÖu qu¶ trªn tû lÖ tö vong vµ ®ét tö do suy tim.
• Trong nhåi m¸u c¬ tim cÊp cã suy tim hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng t©m thu thÊt
tr¸i, ARBs vµ ACEI cã hiÖu qu¶ t−¬ng ®−¬ng ®èi víi sù c¶i thiÖn tû lÖ tö vong.
• ARBs cã thÓ dïng phèi hîp víi ACEI nh»m gi¶m tû lÖ tö vong ë nh÷ng bÖnh
nh©n suy tim dai d¼ng khã ®iÒu trÞ.
B¶ng 8 - LiÒu l−îng thuèc øc chÕ thô thÓ angiotensine II trong ®iÒu trÞ
suy tim
Lo¹i thuèc LiÒu l−îng hµng ngµy (mg)
Candersartan
Valsartan
Eprosartan
Losartan
Irbesartan
Telmisartan
4 - 32
80 - 320
400 - 800
50 - 100
150 - 300
40 - 80
Glycosides trî tim
• Glycosides trî tim ®−îc chØ ®Þnh ®iÒu trÞ cho nh÷ng bÖnh nh©n rung nhÜ vµ
mäi møc ®é suy tim cã triÖu chøng, cã hay kh«ng cã rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt
tr¸i. Glycosides trî tim lµm chËm tÇn sè thÊt v× vËy thuèc gióp c¶i thiÖn chøc
n¨ng thÊt tr¸i vµ thuyªn gi¶m triÖu chøng suy tim.
• Phèi hîp gi÷a digoxin vµ chÑn bª ta giao c¶m tá ra hiÖu qu¶ h¬n ë nh÷ng
bÖnh nh©n suy tim cã rung nhÜ kÌm theo.
• Digoxin kh«ng lµm gi¶m tû lÖ tö vong cña bÖnh nh©n suy tim nh−ng thuèc
lµm gi¶m tû lÖ bÖnh nh©n nhËp viÖn do suy tim vµ nhÊt lµ gi¶m kh¶ n¨ng suy
tim nÆng lªn ë nh÷ng bÖnh nh©n suy tim do suy chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i cã
nhÞp xoang, ®ang ®−îc ®iÒu trÞ b»ng ACEI, thuèc chÑn bª ta, lîi tiÓu vµ
spironolactone.

13. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 13
Digoxin vµ digitoxin lµ thuèc ®−îc sö dông nhiÒu nhÊt trong sè c¸c
glucosides trî tim. Digoxin ®−îc ®µo th¶i qua thËn, ng−îc l¹i digitoxin ®−îc
chuyÓn ho¸ ë gan vµ Ýt phô thuéc vµo chøc n¨ng thËn h¬n. Do ®ã, digitoxine cã thÓ
®−îc −u tiªn sö dông cho bÖnh nh©n suy tim cã suy thËn kÌm theo vµ cho nh÷ng ë
bÖnh nh©n cã tuæi.
Chèng chØ ®Þnh cña glycosides trî tim lµ nhÞp chËm, blèc nhÜ thÊt cÊp II,
cÊp III, héi chøng suy nót xoang, héi chøng xoang c¶nh, héi chøng WPW, bÖnh c¬
tim ph× ®¹i t¾c nghÏn, t¨ng hoÆc gi¶m kali m¸u v× thuèc cã thÓ g©y rèi lo¹n nhÞp
nÆng.
LiÒu th−êng dïng cña digoxin lµ 0,125 - 0,25 mg/ngµy nÕu creatinin m¸u
trong giíi h¹n b×nh th−êng. Kh«ng dïng liÒu cao nÕu ®iÒu trÞ l©u dµi cho ng−êi
bÖnh. Cã thÓ b¾t ®Çu víi liÒu 0, 25 mg c¸ch ngµy vµ cÇn xÐt nghiÖm ®iÖn gi¶i ®å
m¸u vµ chøc n¨ng thËn tr−íc khi ®iÒu trÞ. Víi bÖnh nh©n cã suy thËn th× ph¶i gi¶m
liÒu digoxin.
C¸c thuèc gi·n m¹ch trong ®iÒu trÞ suy tim
• Kh«ng cã vai trß ®Æc hiÖu cña t¸c dông gi·n m¹ch trùc tiÕp trong ®iÒu trÞ suy
tim
Hydralazine vµ Nitrates
Hydralazine vµ nitrates cã t¸c dông lµm gi¶m hËu g¸nh cña bÖnh nh©n suy
tim vµ cã thÓ dïng phèi hîp víi ACEI khi cÇn lµm gi¶m hËu g¸nh nhiÒu h¬n n÷a ë
nh÷ng bÖnh nh©n suy tim nÆng. Ngoµi ra, nitrates cßn ®−îc dïng kh¸ th−êng
xuyªn ë nh÷ng bÖnh nh©n cã triÖu chøng cña c¬n ®au th¾t ngùc.
Thuèc chÑn dßng can xi
• Kh«ng nªn sö dông thuèc chÑn dßng can xi ®èi víi bÖnh nh©n suy tim do suy
chøc n¨ng t©m thu, nhÊt lµ lo¹i diltiazem vµ verapamil. Kh«ng ®−îc phèi hîp
nh÷ng thuèc chÑn dßng can xi lo¹i nµy víi thuèc chÑ bª ta giao c¶m trong ®iÒu
trÞ suy tim.
• C¸c thuèc chÑn dßng can xi thÕ hÖ míi (felodipine, amlodipine) cã thÓ phèi
hîp víi thuèc ®iÒu trÞ suy tim th−êng quy bao gåm thuèc lîi tiÓu vµ ACEI
nh−ng thuèc chÑn dßng can xi nãi trªn kh«ng c¶i thiÖn tû lÖ sèng cßn cña ng−êi
bÖnh. Ngoµi ra thuèc cßn ®−îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p
vµ/hoÆc ®au ngùc kh«ng kiÓm so¸t ®−îc b»ng thuèc chÑn bª ta giao c¶m vµ
nitrates.
§iÒu trÞ b»ng thuèc inotrop d−¬ng
Dobutamin
Dobutamine lµ kÝch thÝch trùc tiÕp thô thÓ bª ta 1. TruyÒn tÜnh m¹ch
dobutamine trong thêi gian ng¾n ®−îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n suy tim cã
huyÕt ¸p tôt kh¸ nhanh, mang tÝnh cÊp tÝnh. LiÒu dobutamine nªn ®iÒu chØnh ë møc
thÊp nhÊt, võa ®ñ ®Ó lµm æn ®Þnh t×nh tr¹ng huyÕt ®éng, gi¶m thiÓu tèi ®a nguy c¬
cho bÖnh nh©n. Còng nh− nhiÒu thuèc t¨ng c−êng co bãp c¬ tim kh¸c, sö dông dµi
ngµy dobutamine cã thÓ lµm t¨ng tû lÖ tö vong do lo¹n nhÞp tim. V× vËy ®iÒu trÞ

14. TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn
TS. Tạ Mạnh Cường – http://www.cardionet.vn 14
b»ng dobutamine chØ nªn chØ ®Þnh trong mét giai ®o¹n ng¾n tõ 7 - 10 ngµy hoÆc cã
thÓ kÐo dµi h¬n ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n trong thêi gian chê ghÐp tim. LiÒu truyÒn
tõ 2 - 20 microgam/kg/phót.
Dopamin
Dopamine kÝch thÝch ®ång thêi 3 thô thÓ alpha, bªta vµ delta. C¸c ¶nh
h−ëng huyÕt ®éng g©y ra tïy theo liÒu l−îng thuèc sö dông. Víi liÒu d−íi 5
mcg/kg/phót, thuèc lµm gi·n m¹ch thËn vµ m¹ch m¹c treo vµ co tÜnh m¹ch ngo¹i
biªn. KÕt qu¶ lµ thuèc lµm t¨ng cung l−îng thËn vµ cung l−îng tim. Víi liÒu tõ 5-
15 mcg/kg/phót thuèc lµm co m¹ch toµn th©n vµ cã thÓ gÆp mét sè vÊn ®Ò bÊt lîi
trong ®iÒu trÞ. NhÞp nhanh vµ ®Æc biÖt xuÊt hiÖn c¸c ngo¹i t©m thu thÊt lµ nh÷ng
nguyªn nh©n lµm cho Dopamine bÞ h¹n chÕ sö dông.
§iÒu trÞ ®iÖn häc ®èi víi bÖnh nh©n suy tim
T¹o nhÞp hai buång thÊt (biventricular pacing)
T¹o nhÞp hai buång thÊt ®−îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n suy tim ®é III -
IV, QRS réng (> 120 ms), th−êng lµ blèc nh¸nh tr¸i hoµn toµn, møc ®é suy tim
kh«ng ®−îc c¶i thiÖn nhiÒu mÆc dï ®· thùc hiÖn tèi ®a c¸c chÕ ®é ®iÒu trÞ néi khoa.
Ph−¬ng ph¸p gióp c¶i thiÖn triÖu chøng l©m sµng do tèi −u ho¸ ®ång bé hai thÊt khi
co bãp vµ gi¶m møc ®é hë van hai l¸.
§iÒu trÞ chèng rung (defibrilator therapy)
CÊy m¸y chèng rung trong ®iÒu trÞ hiÖn nay ®−îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh
nh©n sèng sãt sau ngõng tuÇn hoµn, nh÷ng bÖnh nh©n th−êng hay cã c¬n tim
nhanh thÊt, nh÷ng bÖnh nh©n cã thÓ cã c¬n nhÞp nhanh thÊt vµ ph©n sè tèng m¸u
thÊt tr¸i (EF) d−íi 30% sau nhåi m¸u c¬ tim.
§iÒu trÞ phÉu thuËt cho nh÷ng bÖnh nh©n suy tim
GhÐp tim
GhÐp tim ®−îc chØ ®Þnh ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n suy tim ø huyÕt giai ®o¹n
cuèi víi chøc n¨ng tim gi¶m nÆng mÆc dï ®· ®−îc ®iÒu trÞ néi khoa tÝch cùc.
Kh«ng chØ ®Þnh ghÐp tim ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n cã nhiÒu nguy c¬ tö vong phèi
hîp, t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi nÆng, nhiÔm trïng tiÕn triÓn, rèi lo¹n t©m thÇn,
kh«ng tu©n thñ ®iÒu trÞ. Tû lÖ sèng cßn cña bÖnh nh©n sau 1 n¨m lµ 85% vµ tõ n¨m
thø hai trë ®i, mçi n¨m tû lÖ sèng cßn gi¶m 4%. C¸c biÕn chøng khiÕn tû lÖ sèng
cßn gi¶m ®i ®ã lµ th¶i ghÐp, nhiÔm trïng, t¾c hÑp ®éng m¹ch vµnh vµ ung th−
ho¸.