Chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG
VŨ ĐÌNH THẮNG

2. Đại cương
NK ổ bụng thường gặp trong ICU nội và ngoại
Đa số NK ổ bụng liên quan đến phẫu thuật
Tắc ruột có thể là nguồn của một NK chưa xác định  có
thể xác định bằng cận LS
BN vừa PT ổ bụng có NK  hay được ∆ áp xe và dùng KS
 bỏ sót những NN ít gặp và làm tăng đề kháng KS

3. Đáp ứng tại chỗ, toàn thân với NK ổ bụng
Tại chỗ:
Khoang FM có thể làm sạch cơ học hạt, chất ngoại lai (VK..)
Đại thực bào và BC (N, M) huy động từ máu ⇔ VK:
Cách ly, tạo áp xe
Sản sinh các trung gian tiền viêm: chemokines, cytokines, gốc tự do…
Hệ mạch bạch huyết vùng hoành:
Thu gom, dẫn đi (VK, trung gian viêm..) qua ống ngực vào hệ TM
Hít vào  ↓ AL lồng ngực  tăng V/C từ khoang FM vào TM
Thông khí áp lực dương có khả năng làm suy giảm quá trình này

4. Lỗ hở (S) thông giữa khoang màng bụng và mạch bạch huyết ở cơ hoành

5. Đáp ứng tại chỗ, toàn thân với NK ổ bụng
Toàn thân: TG tiền viêm qua hệ bạch huyết vào máu, gây:
RLHĐ, suy HH
Suy gan tiến triển đến tử vong
Sốc NK, Suy đa tạng
VK chí đường ruột: G (-) hiếu khí, kỵ khí, hiếu-kỵ khí tùy ý
VK hiếu-kỵ khí tùy ý: phóng thích NĐT, protein kết hợp NĐT
Tương tác hiệp đồng giữa VK yếm khí (Bacteroides fragilis) và VK
G (-) mang NĐT  ngăn chặn cơ chế bảo vệ tại chỗ
B. fragilis tạo ra một lớp vỏ polysaccharide gây trở ngại cho việc
hoạt hóa bổ thể và ức chế chức năng của bạch cầu

6. Các khía cạnh lâm sàng

7. Mục tiêu điều trị ban đầu
NK nặng, sốc NK-NĐ thường do thủng tạng rỗng:
Phải PT ngăn chất bẩn từ dd-ruột vào ổ bụng
Phải HS ban đầu để BN có thể chịu được PT
Mục tiêu:
Kết hợp nhiều biện pháp cứu sống BN
Xem xét có cần PT không

8. Hồi sức
Đánh giá đường thở:
Thở oxy
Đặt NKQ nếu cần thiết
Nên đặt catheter động mạch và tĩnh mạch TT:
Theo dõi huyết động
Có đường truyền dịch, truyền dịch để đạt ALTMTT 8 – 12 mmHg
Vận mạch nếu ALTMTT đạt mà HA vẫn thấp:
Norepinephrine duy trì HATB ≥ 65 mmHg
Truyền HC cho BN có Hb < 7 g/dL hoặc xuất huyết
TD nước tiểu và SjO2  đánh giá HQ HS
Không nên dùng PEEP cao, nên FiO2 cao ban đầu

9. Lược đồ HS trong NK ổ bụng
H tr oxy ±ỗ ợ
Đ t NKQ, th máyặ ở
H tr oxy ±ỗ ợ
Đ t NKQ, th máyặ ở
Đ t ng d n l u TMTT và đ ng m chặ ố ẫ ư ộ ạĐ t ng d n l u TMTT và đ ng m chặ ố ẫ ư ộ ạ
Xác đ nh m c tiêu h i s cị ụ ồ ứXác đ nh m c tiêu h i s cị ụ ồ ứ
CVP
Truy n d ch tinh th đ t CVP 8 – 1 2 mmHgề ị ể ạ
CVP
Truy n d ch tinh th đ t CVP 8 – 1 2 mmHgề ị ể ạ
MAP
Truy n noradrenalin đ đ t 65 mmHgề ể ạ
MAP
Truy n noradrenalin đ đ t 65 mmHgề ể ạ
Hb
Truy n máu đ đ t 7 g/dLề ể ạ
Hb
Truy n máu đ đ t 7 g/dLề ể ạ
Đánh giá m c tiêu đ t đ cụ ạ ượĐánh giá m c tiêu đ t đ cụ ạ ượ
ScvO2 > 70%ScvO2 > 70% Cung l ng n c ti u > 0.5 mL/kgượ ướ ểCung l ng n c ti u > 0.5 mL/kgượ ướ ể
Phòng mổ
ho c d n l uặ ẫ ư
qua da
Phòng mổ
ho c d n l uặ ẫ ư
qua da

10. PT cho viêm phúc mạc toàn thể
Làm sạch mủ ổ bụng, đặc biệt dưới cơ hoành, dưới gan, giữa các quai
ruột và hố chậu
Nên cắt bỏ ruột bị thủng, làm HMNT ở đầu tận
Không đóng bụng thì đầu (tránh HC khoang bụng)
Có thể đóng bụng tạm thời bằng túi Bogota
Khi hết phù nề ruột, thành bụng (sau 1 tuần)  đóng bụng

11. Chẩn đoán hình ảnh khi nghi NK ổ bụng
Tiến hành khi TC LS không rõ
CT là tốt nhất
Echo bụng:
Nhanh chóng, tại giường
Hướng dẫn 1 số thủ thuật
Hạn chế: có khí trong ruột, béo, NK sau phúc mạc, NK nhu mô
Nội soi ổ bụng:
Giúp chẩn đoán cũng như điều trị những BN nặng trong ICU
Tránh được căng thẳng sinh lý và các kích thích MD trong PT

12. Thủ thuật dẫn lưu áp xe ổ bụng
DL áp xe qua da và can thiệp PT là bổ trợ lẫn nhau
Chỉ định:
Áp xe hóa lỏng (viêm tấy và mô hoại tử thì không DL)
Khối máu tụ NK
Có thể dùng cho áp xe nhiều vách hoặc nhiều ổ áp xe
Chú ý:
Không phải tất cả trường hợp có dịch đều cần dẫn lưu
Dịch NK or vô khuẩn nhưng gây hiệu ứng choán chỗ  DL

13. Thủ thuật dẫn lưu áp xe ổ bụng
Mục tiêu DL:
Điều trị triệt để
Điều trị tạm thời để cải thiện TC trong khi chờ PT giải quyết NN
Điều trị giảm bớt: chỉ giảm TC và kéo dài cuộc sống (K…)
Điều kiện thành công:
Đường vào ổ áp xe xuyên da phải an toàn
Dịch có số lượng và độ đặc có thể DL, dựa vào:
Chẩn đoán hình ảnh
Chọc hút thử bằng kim nhỏ
Không có thể tạng chẩy máu

14. Kỹ thuật dẫn lưu
Cần có hình ảnh tốt: vị trí, đặc tính, đường vào, khả năng
thành công
Đường dẫn lưu:
Không được qua nơi có dịch vô trùng hoặc NK  lây chéo
Có thể DL áp xe ngoài FM đi qua khoang FM
Không nên xuyên qua ruột non và đại tràng
Có thể xuyên qua DD or gan (T) để DL áp xe ở hậu cung mạc nối
Phải tránh các cấu trúc MM lớn

15. Kỹ thuật dẫn lưu
Kim hút có thể dùng đưa dây dẫn vào hoặc làm đường dẫn
Nên dùng KS trước khi tiến hành dẫn lưu tránh lây nhiễm
Có 2 kỹ thuật DL:
Kỹ thuật Trocar: đơn giản, áp dụng cho ổ dịch lớn và nông
Kỹ thuật Seldinger: áp xe sâu, đường DL phải xuyên qua các tổ chức
cứng chắc, phải dùng ống DL > 14 F

16. Kỹ thuật dẫn lưu
Ống DL thường 8 – 12 F, lớn hơn nếu dịch nhiều mảnh vụn
Có thể đặt nhiều ống DL
Sau đặt DL:
Áp xe cần được hút sạch hoàn toàn và rửa bằng NaCl 0.9%
Ch. đoán h.ảnh ngay: thay đổi vị trí, thay cỡ lớn hơn hoặc đặt thêm
Hút DL nếu lượng dịch lớn, độ nhớt cao, có đường dò với ruột
Luôn đặt đầu ngoài ống DL dưới mức nước

17. Kỹ thuật dẫn lưu
Chăm sóc ống dẫn lưu đúng là yếu tố quyết định thành công
Ống DL phải kiểm tra định kỳ (ít nhất là hằng ngày):
Theo dõi số lượng và tính chất của dịch ra
Đảm bảo hệ thống dẫn lưu hoạt động tốt và có hiệu quả về lâm sàng
Nhận ra nhanh chóng và sửa chữa kịp thời các vấn đề liên quan dẫn lưu
Phải tưới rửa một hoặc vài lần trong ngày với nước muối vô trùng

18. Kỹ thuật dẫn lưu
Rút bỏ ống dẫn lưu khi đạt tiêu chuẩn thành công:
Tiêu chuẩn về LS: giải quyết được TC và chỉ số NK về BT (sốt, BC)
Tiêu chuẩn liên quan ống DL:
Dịch ra ống DL < 10mL/ngày
Đặc tính dịch từ dịch mủ sang huyết thanh
Tiêu chuẩn về XQ: áp xe đã giải quyết và các đường dò đã đóng bít
Nếu dịch vô trùng: loại bỏ DL càng sớm càng tốt, thường 24 – 48h

19. Nguyên nhân dẫn lưu thất bại
Dịch quá đặc, mô viêm tấy hoặc mảnh vụn hoại tử:
Tăng kích thước ống DL
Bơm rửa ổ áp xe
Áp xe nhiều vách ngăn hoặc nhiều ổ áp xe:
Đặt nhiều ống dẫn lưu
Phá vỡ các vách ngăn bằng guidewire
Có đường dò mà không nhận ra or dai dẳng
Suy giảm miễn dịch:
Lambiase: 53% DL thành công/suy giảm MD >< 73% ở BN BT

20. Điều trị các NK ổ bụng đặc biệt

21. Điều trị áp xe
Áp xe là biến chứng của viêm phúc mạc:
Hầu hết đều cần PT
Nên DL qua da trước khi PT, mục đích:
Cải thiện tình trạng LS, chuẩn bị tối ưu cho PT tiếp theo
Giúp PT đơn giản hơn và chỉ cần làm 1 lần
Sau DL mà không có TC or nếu có B nguy hiểm tính mạng  không cần
làm PT tiếp sau

22. Điều trị áp xe
DL qua da có thể kém HQ trong áp xe là BC của bệnh Crohn
Áp xe có đường rò thông với ruột: thường phải PT cắt bỏ ruột
Áp xe vùng chậu thấp tiếp xúc với trực tràng và âm đạo  PT:
Rạch và dẫn lưu thông qua trực tràng và âm đạo
Thực hiện dưới hướng dẫn của SA qua ngả trực tràng or âm đạo
Chứng tỏ có hiệu quả và ít biến chứng
VD: áp xe vòi trứng đã có thành công tốt, nếu điều trị nội khoa sẽ dai dẳng,
cắt bỏ tử cung và buồng trứng đã lỗi thời

23. Viêm tụy cấp
VTC NK  khó điều trị nhất trong NK ổ bụng
VTC hoại tử:
Nên trì hoãn PT lấy mô hoại tử tới tuần thứ 4
Có thể chọc hút kim nhỏ or dẫn lưu thận trọng để kiểm soát NK
DL qua da  lấy bỏ dịch NK, không lấy bỏ được mô hoại tử
Áp xe
Nang giả tụy NK
Chỉ khi dịch < 5 ml
mới rút DL Nang giả tụy

24. Viêm tụy cấp
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có giá trị xác định sự thông suốt của
ống tụy, khi có đường rò + tắc nghẽn  cần PT
CT có thể xác định vị trí và đặc tính các BC của VTC
Dùng KS:
Dựa vào dịch chọc hút bằng kim nhỏ để tìm VK và làm KS đồ
VK thường gặp là VK chí G (-) đường ruột > VK G (+) kháng methicillin > Candida
KS dự phòng thường không được khuyến cáo cho VTC thể vô trùng
Dinh dưỡng:
Qua đường ruột được chọn lựa và nên tiến hành sớm
Khuyến cáo DD giàu glutamine và kiểm soát đường huyết chặt chẽ bằng insulin
Không khuyến khích dùng probiotic
Chất điều chỉnh đáp ứng MD: đồng thuận duy nhất là protein C hoạt hóa
ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatograph

25. 1 Trường hợp VTC hoại tử nặng
Nam, 66T, VTC nặng
A: Chụp CT thời điểm NV  VTC hoại tử với khối có tỷ trọng của nước (A) có chứa bọt khí,
hoàn toàn thay thế cho mô tụy bình thường.
B: chụp CT 10 ngày sau đặt 2 ống DL 16F  giảm đáng kể lượng dịch nhưng tồn tại dai dẳng
của một khối mang hình dạng tuyến tụy (A) của mô hoại tử NK
C: chụp CT sau khi thêm 3 tuần DL  không giải quyết được khối hoại tử NK (A)
BN đã được cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng và đã được PT cắt bỏ mô hoại tử.

26. Nữ 59 tuổi, BC sau 5 ngày cắt tụy – tá
tràng do ung thư đầu tụy.
A: CT cho thấy lượng lớn dịch tự do xung
quanh gan (L) và gần khu vực PT (O)
B: CT 5 ngày sau đặt DL, cho thấy vẫn
còn dịch khư trú (F) đòi hỏi dẫn lưu thêm
C: Chụp CT sau 2 tuần đặt ống DL cho
thấy dịch tích tụ gần như đã hết

27. Nhiễm khuẩn đường mật
Viêm túi mật cấp:
Viêm túi mật cấp không do sỏi:
BC của RLCN vi mạch máu và niêm mạc
Liên quan với mức suy CQ, sốc kéo dài, T co mạch, thở máy, morphin..
TC: NKH, tăng men gan, đau mạng sườn P
∆: siêu âm, CT và chụp xạ hình túi mật (độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 88%)
ĐT:
cắt bỏ túi mật
Mở thông túi mật: nên dùng cho BN nặng, không chịu được PT
Dẫn lưu mật qua mũi kết hợp với rửa: hiếm làm

28. Nhiễm khuẩn đường mật
Viêm đường mật tiến triển
NN: sỏi ống mật chủ, hẹp lành tính, K (vd: K tụy, K đường mật)
TC: tam chứng lâm sàng cổ điển: sốt, ớn lạnh và vàng da
∆: dựa trên sự giãn bất thường của ống mật chủ, các nhánh của nó, hoặc cả hai.
Siêu âm: phương thức tốt nhất để chứng minh sự giãn đường mật, nhạy cảm trong phát
hiện sỏi túi mật nhưng ít nhạy cảm (55%) trong phát hiện sỏi ống mật chủ
CT: ít nhạy cảm hơn SA trong sỏi, nhưng tốt hơn trong chẩn đoán bệnh lý của tụy
ĐT: giải phóng tắc nghẽn nên được thực hiện cấp cứu
Chụp đường mật xuyên gan qua da (percutaneous transhepatic cholangiography – PTC)
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
Có giá trị trong chẩn đoán và điều trị

29. Thiếu máu cục bộ đường ruột
NN:
Tắc nghẽn động mạch hay tĩnh mạch
Tình trạng dòng chảy thấp không tắc nghẽn trong MM mạc treo
Chẩn đoán:
XQ, CT:
Dấu hiệu sớm: chướng khí, giãn ruột, thành ruột dầy
Dấu hiệu muộn đã có hoại tử xuyên thành: khí trong thành ruột và TM cửa
Phát hiện BC: thủng, áp xe, cục máu đông trong mạch mạc treo
Phân biệt với tắc ruột, phát hiện các bệnh lý khác ở bụng
Chụp động mạch: có giá trị xác định chẩn đoán, vị trí và NN

30. Nam 56 tuổi, đau bụng, sốt, tăng BC. CT thấy ĐT phải thành dày và chướng hơi (RC), phù hợp
với viêm ĐT do thiếu máu cục bộ. Một áp xe khư trú rãnh cạnh ĐT (A) chỉ điểm cho thủng ruột.
BN ban đầu có đáp ứng với điều trị KS và dẫn lưu áp xe qua da. Các triệu chứng tái phát dẫn đến
việc phải cắt nửa ĐT phải, với khẳng định chẩn đoán viêm ĐT thiếu máu cục bộ.

31. NK ổ bụng sau phẫu thuật
VPM sau PT thường là hậu quả của xì rò miệng nối
Rất nguy hiểm vì thường ∆ muộn:
PTV không muốn thừa nhận xì rò miệng nối
LS xấu đi bị gán cho tại HH (thực ra HH là hậu quả của VPM)
Đau bụng lan tỏa được che đậy bởi đau do vết mổ
Tràn khí ổ bụng không có giá trị vì PT làm có khí tự do ổ bụng
Nghi ngờ xì rò miệng nối khi:
Thấy có bất thường về tình trạng bụng
Có dấu hiệu NKH trên BN vừa PT nối thông đường TH

32. NK ổ bụng sau phẫu thuật
Siêu âm hoặc CT nếu cho thấy có dịch ổ bụng:
Nên chọc hút dịch dưới hướng dẫn của SA giúp cho chẩn đoán
Nhuộm Gram có BC hoặc VK  PT mở bụng ngay lập tức
Xử trí phẫu thuật:
Ruột non  PT nối lại
Đại tràng  mở hậu môn nhân tạo
Áp xe được điều trị như đã đề cập trong mục điều trị áp xe

33. Lỗ rò ruột: chẩn đoán và điều trị
Một trong những BC phức tạp nhất sau PT ổ bụng
Vị trí: ruột non > đại tràng > dạ dày > tá tràng > đường mật > tụy
TC:
Hội chứng NKH không rõ nguồn gốc thường là dấu hiệu lâm sàng ban đầu
Thay đổi đột ngột tính chất dịch DL or dịch liên tục ra > 50 ml/ngày
Cận LS hỗ trợ chẩn đoán:
Chụp XQ với tiêm chất cản quang vào ống DL or cho uống or thụt cản quang
ERCP
Chụp xạ hình đường mật

34. Lỗ rò ruột: chẩn đoán và điều trị
Xử trí:
Biết được lỗ rò là bước đầu của ĐT thành công
Ổn định tình trạng BN là tối quan trọng:
Truyền dịch tích cực và điều chỉnh điện giải
Hỗ trợ DD sớm: chủ yếu đường TM, có thể cho ăn qua ống thông đặt xa lỗ rò
Dùng KS đúng: dựa cấy máu, cấy dịch dịch DL
Hút dịch DD or ruột khi là lỗ rò DD, ruột non or dịch ra nhiều
Dùng somatostatin:
1 NC ngẫu nhiên: somatostatin + DD TM  lỗ rò đóng nhanh hơn có ý nghĩa
Can thiệp trước hết là dẫn lưu qua da
Chỉ PT khi đã kiểm soát NK, DL thích hợp, ổn định dinh dưỡng

35. Điều trị KS cho NK ổ bụng
Mục tiêu điều trị KS:
Diệt khuẩn
Giảm thiểu nguy cơ NK ổ bụng dai dẳng
Rút ngắn các biểu hiện lâm sàng của NK
Hạn chế VT bụng NK lan rộng (ví dụ: viêm niêm mạc hoại tử)
Chú ý: KS chỉ nên dùng sau khi bắt đầu bù dịch vì:
Khôi phục tưới máu nội tạng  cung cấp phân phối thuốc tốt hơn
T/D phụ của KS có thể nặng hơn khi tưới máu CQ kém (aminoglycoside)
Nguyên tắc:
Đầu tiên là dùng KS theo kinh nghiệm
Sau đó dùng theo kết quả cấy (máu, dịch) và KS đồ

36. Điều trị KS cho NK ổ bụng
Dùng KS theo kinh nghiệm:
Dựa mô hình VK và nhạy cảm với KS của từng BV và từng ICU
Phải diệt được TK G (-) đường ruột (E. coli) và TK kỵ khí (B. fragilis)
Thủng DD, tá tràng, hỗng tràng đoạn gần: VK hiếu khí G (+), yếm khí G (-)
Thủng ruột non đoạn xa: VK G (-) hiếu kỵ khí tùy ý
Thủng đại tràng: VK G (-) kỵ khí bắt buộc (B. fragilis) và hiếu kỵ khí tùy ý
Candida albicans hoặc nấm khác gặp 20% BN thủng đường tiêu hóa:
Điều trị kháng nấm chỉ nên tiến hành khi xác định được loại nấm gây bệnh
Nếu là C. albicans: fluconazole vẫn là thuốc được lựa chọn
Với nấm không phải candida và candida kháng fluconazole: amphotericin B

37. VK thường gặp trong NK ổ bụng
TK G (-) ưa kỵ khí tùy ý VK kỵ khí bắt buộc Tụ cầu G (+)
ưa kỵ khí tùy ý

38. Các kháng sinh
Cephalosporin
Carbapenem
Penicilin kết hợp với ức chế beta–lactamase
Aminoglycoside
Quinolone
Aztreonam (monobactam)

39. Aminoglycoside
Trước đây là trụ cột của điều trị NK G (-) nặng
Hiện nay hay dùng beta-lactam với clindamycin hoặc metronidazole,
beta-lactam kết hợp chất ức chế beta-lactamase hoặc imipenem, vì:
Độc tính trên thận và trên tai
Khoảng điều trị hẹp
Một số dữ liệu: NK huyết G (-) có tụt HA có TLTV thấp hơn nếu chế
độ KS có aminoglycoside
Nên được dành riêng cho những BN có dị ứng với nhóm beta-lactam
Thường dùng aminoglycoside liều cao ngày 1 lần

40. Carbapenems
Imipenem, meropenem, doripenem, ertamenem
Chống lại tốt các VK:
VK G (-) kỵ khí bắt buộc và tùy ý
VK G (+), trừ tụ cầu kháng methicillin
VK đường ruột sinh ESBL
Ertamenem không có tác dụng với P. aeruginosa  chỉ
dùng cho NK cộng đồng

41. Beta-lactam
Ampicillin và piperacillin kết hợp với ức chế β -lactamase:
Sulbactam
Acid clavulanic
Tazobactam
Ức chế mạnh penicillinase và beta-lactamase phổ hẹp từ VK G (-) kỵ
khí và VK G (+)
Ít hoạt tính chống lại các beta-lactamase phổ rộng (extended-
spectrum beta-lactamase – ESBL) của các TK G (-) đường ruột

42. Tóm tắt các tiến bộ trong NK ổ bụng
Dùng CT hướng dẫn dẫn lưu áp xe làm giảm tỉ lệ bệnh tật
KS KN nên trực tiếp chống lại E. coli, Bacteroides fragilis và
Enterobacteriaceae species
Dùng aminoglycoside một lần/ngày (5 - 10 mg/kg) cải thiện hoạt tính
diệt khuẩn và thành công trong điều trị
Kết quả điều trị NK ổ bụng mắc phải cộng đồng với một thuốc nhóm
carbapenem tương đương với điều trị bằng nhiều KS

43. Kết luận
NK ổ bụng  sốc NK  suy đa tạng  TV
Quan trọng nhất là phải chẩn đoán sớm
SA bụng và CT-scaner có vai trò lớn trong CĐ
Điều trị phải tích cực, kết hợp nhiều biện pháp:
Hồi sức tích cực
Kháng sinh kinh nghiệm đúng
Dẫn lưu giải quyết ổ NK ban đầu
Phẫu thuật giải quyết triệt để khi tình trạng tạm ổn
Dinh dưỡng tiêu hóa và TM
Chăm sóc cẩn thận