prostate cancer 2019 group 1

1. Đối tượng: SV Y4
ThsBs Đỗ Anh Toàn
Ths.Bs Nguyễn Ngọc Thái
Bm Tiết Niệu Học

2. Thuật ngữ:
U xơ TLT
Bướu lành/ u lành tính TTL
Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (Benign
Prostatic Enlagement-BPE →lâm sàng)
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (Benign
Prostatic Hyperplasia-BPH = giải phẫu bệnh).
Giới thiệu
 BPE: Đàn ông lớn tuổi.
 Ảnh hưởng đến đường tiểu dưới biểu hiện bằng những triệu
chứng đường tiểu dưới (LUTS)  chất lượng sống của BN (QoL).
 LUTS không l/quan đến k/thước của bướu.

6. Giải phẫu
vùng TLT

7. Giải phẫu vùng (Mc Neal 1972)
Giải phẫu vùng TLT

8. Vùng chuyển tiếp
Tổ chức xơ trước niệu đạo
Vùng trung tâm
25%
Vùng ngoại vi
70%
Mô tuyến quanh niệu đạo

9.  Vùng ngoại vi chiếm 70% →70% các trường hợp K.
 Vùng trung tâm chiếm 25% mô tuyến, nằm phía trên
ụ núi và có 2 ống phóng tinh đi qua, nơi xuất phát
của khoảng 10% các trường hợp K.
 Vùng chuyển tiếp chiếm 5% →20% trường hợp K.
 BPH chủ yếu phát sinh từ vùng chuyển tiếp và một
phần từ mô tuyến quanh niệu đạo.
 Vùng mô tuyến quanh niệu đạo chiếm 1% mô tuyến
của TLT.
 Vùng tổ chức xơ trước NĐ chiếm ≈ 1/3 VTLT, ko chứa
mô tuyến và quá trình bệnh lý ít xảy ra.

11. Giải phẫu học

12. Sinh lý bệnh
 TLT nằm dưới cổ BQ (Testosteron và tuổi già..)  phì đại
biến dạng cổ BQ cản trở quá trình tống thoát BQ phì
đại, tăng sức co bóp (bù trừ hiệu quả: t/chứng kích thích
(đái gấp, tiểu đêm, RUV ít).
 Bế tắc kéo dài bù trừ không hiệu quả RUV tăng dần,
nhiều cột hõm, tiểu khó tăng dần (rặn tiểu, tia nước tiểu
yếu, tiểu ngắt quãng) túi ngách BQ nhiễm trùng, sỏi,
bệnh thận ngược dòng (g/đ biến chứng).

15. Lâm sàng
Khai thác nhóm triệu chứng IPSS, QoL.
Khám hệ niệu: Đánh giá tính chất của bướu TLT
Phát hiện các biến chứng: cầu bàng quang, thận ứ nước, tiểu
không kiểm soát kiểu tràn đầy..
Phát hiện các NN thực thể ≠: Hẹp/ bướu niệu đạo, bướu vùng
cổ BQ, xơ hoá cổ BQ, sỏi đường tiểu dưới… bế tắc cơ năng
đường tiểu dưới (BQTK, bất đồng vận BQ- cơ thắt..)
Phát hiện các bệnh lý kèm theo.

18. THĂM KHÁM TRỰC TRÀNG

22. Cận lâm sàng
 TPTNT.
 Siêu âm bụng tổng quát (+ TRUS): Đánh giá TLT, BQ
và 2 thận, khảo sát nước tiểu tổn lưu.
 PSA.
 Niệu động học: Niệu dòng đồ, áp lực đồ BQ..
 CTM, BUN, creatinine, ion đồ
 KUB-UIV, UCR, nội soi BQ, sinh thiết TLT..
 Các XN đ/giá tình trạng chung của BN.

23. CLS: Siêu âm, soi BQ

24. TRUS

25. X-QUANG BÀNG QUANG CÓ CẢN QUANG

26. Soi Niệu đạo BQ

27. Điều trị
Chọn
lựa PP
điều trị
Các b/c
hệ niệu
IPSS (0-
7, 8-19,
20-35)
QoL
Bệnh
kèm
theo
Kinh
nghiệm
Chọn
lựa của
BN

28. IPSS

29. Các phương pháp điều trị
 Watchful waiting (WW): Chế độ sinh hoạt, ăn uống.
 Medical Treatment of Prostate Symtoms (MTOPS).
 (-) α1 adrenergic (cơ chế động): Doxazosine, Alfurosine..
 (-) 5 α-reductase (cơ chế tĩnh): Finasteride, Dutasteride.
 Thảo dược (phytotherapy): Tadenan, Permixon, Crila….
 Ngoại khoa
 Minimally Invasive Surgical Treatments (MIST): TURP, TUIP…
 Chích cồn, embolisation đm TTL..
 Mổ hở bóc bướu TLT.
 Phẫu thuật tạm thời: Mở BQ ra da, Stent niệu đạo.

30. cơ chế động cơ chế tĩnh

32. Chỉ định điều trị Ngoại khoa
Bí tiểu nhiều lần.
Nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần.
Tiểu máu tái đi tái lại.
Thận ứ nước, suy thận
Sỏi bàng quang, sỏi trong túi ngách.
RUV tăng dần ( >100ml).
Điều trị nội khoa thất bại.

34. Các biến chứng sau phẫu thuật
 B/chứng trong phẫu thuật: TUR syndrome (2%) (do đốt điện
đơn cực sd sorbitol →nếu sd >60’ →ngấm vô máu →↓ Na mau), ∈ (V
bướu, t/gian mổ, tình trạng chảy máu tĩnh mạch) tỷ lệ
truyền máu 2-5% (mổ hở thì nhiều hơn).
 Biến chứng lâu dài (TURP > TUIP):
 Urinary incontinence: 1,8% (TUIP), 2.2% (TURP), 10% (hở)
 Hẹp niệu đạo: mổ hở (2,6%), TURP (3,8%), TUIP (1,7%).
 Xơ hóa cổ bàng quang: 1,8%/hở, 4%/TURP, 0,4%/TUIP.
 Chức năng tình dục: Xuất tinh trào ngược 80%/mổ hở, 65-
70%/TURP, 40%/TUIP. Rối loạn cương khoảng 65%
 Tỷ lệ mổ lại: 1-2%/năm (TURP, TUIP).

39. ThS. BS. Đỗ Anh Toàn

40.  KTLT: gây tử vong nhiều thứ 2 sau K phổi.
 (2002) 189.000 người Mỹ mắc 32.000 tử vong. Tử vong
giảm 10% trong vòng 15 năm nay. Bệnh thường diễn tiến
chậm và tử vong do những bệnh khác
 Chủng tộc: Mỹ gốc phi gấp 2 lần Mỹ da trắng, Châu Âu;
Châu Á tỉ lệ thấp nhất
 NN chính xác: chưa (thay đổi gien, hóa sinh).
 Tuổi: sau 50 tuổi, sớm hơn nếu có tiền sử Mỹ gốc Phi.
 Gia đình: có liên quan. Cha mắc con trai nguy cơ x2 gen:
nhánh dài và nhánh ngắn NST, nhánh ngắn NST 17 và NST X.
 Dinh dưỡng: mỡ ĐV dễ bị K TTL. Uống sữa đậu nành, uống
vitamin E, selenium làm giảm K TLT.

41. Triệu chứng học
Nhiều tình huống phát hiện KTLT:
 Hoàn toàn không có triệu chứng và khi khám sức
khoẻ phát hiện tiền liệt tuyến có nhân cứng.
tiểu khó, bí tiểu cấp.
đau xương, hay gãy xương bệnh lý
thiếu máu
sụt cân
khó thở
phù mạch bạch huyết
tiểu máu, xuất tinh máu ( ít gặp)

42. 2. Bệnh học:
2.1. Adenocarcinoma 95%-97%, biểu mô tuyến, ngoại vi (70%) có thể
từ vùng chuyển tiếp (20%- 25%) :
• Carcinoma ống hay endometriod carcinoma; Dự hậu xấu.
• Carcinoama dạng nhày: 25% bướu chứa chất nhày. Dự hậu thường.
• Carcinoma tế bào nhẫn: Dự hậu rất xấu. Tử vong # 40 tháng.
• Carcinoma tế bào nhỏ: rất hiếm.
• Carcinoma dạng tế bào vẫy: rất độc.
• Adenoid cystic carcinoma: rất hiếm gặp.
2.2. Carcinoma tế bào chuyển tiếp: ống tuyến chính TLT. Dự hậu xấu.
Điều trị bằng BCG liệu pháp.
2.3. Sarcoma tiền liệt tuyến: rất hiếm. Người lớn sarcoma cơ trơn. Dự
hậu xấu tỉ lệ sống 5 năm # 40%. Sarcoma cơ trơn trẻ em càng xấu, tỉ lệ
sống 5 năm là 0%-10%.
2.4. Bướu do di căn từ trực tràng, phổi…
2.5. Bướu từ hệ tạo huyết như lymphoma

44. Đường lan truyền:
• Lan truyền trực tiếp với bướu phát triển xâm
nhập qua khỏi vỏ bao ra ngoài, vào túi tinh hay
đám rối TK quanh TLT, có thể gây bế tắc NQ
trong 10%-35% TH; tuy nhiên bướu hiếm khi
thâm nhập vào trực tràng.
• Lan truyền theo hạch bạch huyết như hạch hạ vị,
hạch chậu bịt, hạch chậu ngoài, hạch trước
xương thiêng, hạch chậu chung và hạch quanh
ĐMC. Lan truyền theo hạch thường theo thứ tự
hạch gần rồi mới tới hạch xa.
Di căn xa: thường gặp di căn xương là chủ yếu, có
thể gặp di căn phổi, gan hay thượng thận.

45. TNM
Tx bướu nguyên phát ko xác định
T0 ko có bướu nguyên phát
T1 lâm sàng ko phát hiện bướu qua thăm
khám hay HAH
T1a tình cờ phát hiện qua cắt đốt <5% mô
cắt đốt
T1b >5% mô cắt đốt phát hiện bướu
T1c phát hiện qua sinh thiết kim
T2 bướu còn nằm trong TLT
T2a bướu chỉ trong 1 thùy
T2b bướu > 1 thùy nhưng chưa hết 2 thùy
T2c bướu cả 2 thùy
T3 bướu qua khỏi vỏ bọc TLT
T3a bướu qua khỏi vỏ bọc TLT 1, 2 bên
T3b bướu xâm nhập túi tinh
T4 bướu xâm nhập CQ cân lận (cổ bọng
đái, cơ vòng ngoài, trực tràng, thành chậu)
Nx ko đánh giá được hạch vùng
N0 ko có di căn hạch vùng
N1 có di căn hạch vùng
____________________
Mx ko đánh giá được di căn xa
M0 ko có di căn xa
M1 có di căn xa
M1a ngoài hạch vùng
M1b di căn xương
M1c di căn các vị trí khác

46. Điểm số Gleason: tối thiểu là 2, tối đa là 10.
PSA cao: Hiện nay chưa thấy tiêu chuẩn nào là K
•PSA > 4 ng/ml được cho là cao nhưng có nhiều BN
phát hiện ung thư với PSA thấp.
•PSA có thể tăng cao
• Tăng kéo dài: bướu lành
• Tăng tạm thời: viêm, nhồi máu TLT, sau khi thăm
khám HM hay sau giao hợp.
•PSA tự do trong ung thư thường thấp.
•PSA từ
• 0-0,5 có 6.6% ung thư
• 0,6-1 có 10.1% ung thư
• 1,1-2 có 17% ung thư
• 2,1-3 có 23.9% ung thư
• 3,1- 4 có 26.9% ung thư

47. • Phosphatase alkalin thường tăng cao trong di căn
xương.
• Xạ hình xương
• Siêu âm TLT qua trực tràng giúp biopsy TLT chính
xác hơn và giúp tìm sang thương nghi ngờ ung thư
• CT giúp đánh TLT có bị u xâm nhập khỏi vỏ bọc và
giúp tìm hạch vùng.
• MRI được cho là có chính xác hơn CT nhưng với
chẩn đoán âm tính thì có thể phải xem lại
• PET (positron emission tomography)
• Radionuclide bone scan for PSA level > 20ng/mL

49. • ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN
• Điều trị trì hoãn: K còn khu trú: gđ 1a với biệt hóa
tốt, ko triệu chứng với đời sống còn lại dưới 10 năm.
• Cắt TLT toàn phần: K còn khu trú,với đời sống còn lại
dài (T1b-T2, Nx-N0, M0). Ngoài ra có thể cân nhắc áp
dụng cho BN g/đọan T3a, gleason >8 và PSA<20.
• Xạ trị: BN K còn khu trú và không chịu PT, có thể áp
dụng ngay sau mổ khi bướu ở giai đọan T3N0M0 hay
áp dụng khi bướu ởù giai đoạn tiến xa cần liệu pháp
phối hợp với nội tiết.
• Nội tiết tố trị liệu: K tiến triển xa nhằm mục đích
giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng sống.
• Chemotherapy: CRPC (Castration-resistant prostate
cancer)

53. Theo dõi sau điều trị
BN không có triệu chứng thì tái khám mỗi 3, 6 và 12
tháng. Mỗi 6 tháng/ lần X 3 năm, sau đó mỗi năm 1 lần.
Sau cắt TLT toàn phần: PSA ≥0.2ng/ml sót bướu.
Xạ hình xương, CT, MRI thường qui là không cần thiết.
------------------------------------------------------------