- 2019 - Đại học Y dược TPHCM

1. PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG
THẦN KINH HỌC
PGSTS VŨ ANH NHỊ
NĂM 2019

2. NỘI DUNG BÀI GIẢNG
- Cách tiếp cận bệnh thần kinh
- ứng dụng các xét nghiệm bổ trợ trong thần kinh
học
- Chẩn đoán định khu thần kinh
- Một số hướng dẫn lập luận lâm sàng.
- Chăm sóc người bệnh thần kinh giai đoạn cuối

3. CÁCH ĐẶT VẤN ĐỀ
Thần kinh học thường được đánh giá là một chuyên khoa
khó vá chính xác nhất trong y học.
Não và tủy sống nằm kín trong hộp sọ và ống sống, vì thế
không thể thăm khám trực tiếp bằng nhìn sờ gõ nghe.
Mà chủ yếu dựa vào chức năng thần kinh; vận động,
phản xạ,cảm giác…. Từ đó trên cơ sở giải phẫu, sinh lý
suy ra vị trí tổn thương và nguyên nhân của bệnh.
Thực tế khi tiếp xúc môn học chúng ta khó tránh khỏi
những nản trí trước sự phức tạp về giải phẫu, sinh lý, kỹ
năng lâm sàng, những triệu chứng lâm sàng thường
mang tên các tác giả nước ngoài buộc phải nhớ.

4. Mục tiêu môn học
• Phải nắm chắc những nguyên tắc cơ bản y học lâm
sàng. Việc vận dụng nguyên tắc này cho tất cả các môn
y học lâm sàng, nhất là thần kinh.
• Yếu tố cơ bản là phương pháp lâm sàng cần đạt tới,
bằng một loạt các suy luận và phân tích dựa trên cơ sở
lý thuyết triệu chứng thần kinh học một cách đầy đủ
nhất, thỏa mãn nhất các khía các khai thác trong lâm
sàng nói chung, trong thân kinh học nói riêng
• Sắp xếp các triệu chứng dưới cái tên hội chứng này hay
hôi chứng khác suy luận ra địa điểm tổn thương và
nguyên nhân.

5. Các bước khám thần kinh
• Trước hết phải trực tiếp hỏi người bệnh (có thể thân nhân khi
không tiếp xúc được) đúng các kỹ thuật qui định.
• Diễn tả ngôn ngữ thông thường người bệnh sang ngôn ngữ
chuyên môn về giải phẫu sinh lý tương ứng. Những phức hệ
các dấu hiệu và triệu chứng phải được xem xét chúng có mối
liên quan mật thiết với nhau tạo cho hình thành các hội chứng
lâm sàng
• Dựa vào triệu chứng hội chứng ta xác định vị trí tổn thương và
cắt nghĩa hợp lý nhất về giải phẫu cho các triệu chứng thần
kinh.
• Phối hợp lâm sàng và cận lâm sàng,nếu không phù hợp cần
xem xét làm lại.
• Khâu cuối cùng là chẩn đoán nguyên nhân: dựa trên triệu
chứng riêng cho từng vị trí tổn thương của bệnh và phối hợp
các cận lâm sàng, kết hợp diển tiến để có chẩn đoán tốt nhất.

6. Hỏi bệnh hay khai thác bệnh
• Hỏi bệnh giúp cho chẩn đoán nguyên nhân, còn
khám bệnh là nhằm phát hiên vị trí tổn thương:
• Một bệnh sử cần đạt 4 vấn đề;
- Xác định lý do nhập viện hay đến khám( là vấn
đề lâm sàng và trọng tâm của bệnh án)
- Thời gian và triêu chứng xuất hiện bệnh.
- Diễn tiến lâm sàng; các triệu chứng chính lúc
xuất hiện và diễn tiến.
- Đánh giá tình trạng bệnh hiện tại
• Một bệnh sử khai thác tốt là thể hiện trình độ
chuyên môn và kinh nghiệm của thầy thuốc.

7. Khám bệnh
1. Khám tình trạng ý thức, nhận thức, độ thức tỉnh
2. Khám thần kinh sọ.
3. Khám dấu màng não.
4. Khám vận động và sức cơ.
5. Khám phản xạ: gân cơ, phản xạ bệnh lý tháp.
6. Khám cảm giác: cảm giác nông và cảm giác sâu
7. Rối loạn phối hợp vận động ; hội chứng tiểu
não- tiền đình
8. Chức năng bàng quang.

8. Thực hiện một số xét nghiệm
• Điện não đồ.
• Điện cơ đồ và những nghiên cứu dẫn truyền thần
kinh.
• Các xét nghiệm đáp ứng sóng F.
• Xét nghiệm hình ảnh hộp sọ:
- Chụp XQ thường
- Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cộng hưởng từ (MRI)
- Chụp mạch máu (arteriography)
• Dịch não tủy.
• Các xét nghiệm miễn dịch học
• ……

9. Chẩn đoán định khu dựa vào lý thuyết
các hội chứng lâm sàng
1. Hội chứng liệt hai chi dưới.
2. Hội chứng liệt nửa người.
3. Hôi chứng tiểu não tiền đình.
4. Hôi chứng đau thần kinh tọa.
5. Hội chưng màng não.
6. Hôi chứng ép tủy.
7. Hội chứng giao bên trong liệt nửa người:
8. Các hội chứng khác.

10. Hội chứng thường gặp thân não
Hội chứng Vị trí Triệu chứng lâm sàng
Foville
cuống não
Cuống não - Liệt ½ người chéo, liệt liếc ngang,
quay mắt đầu sang đối bên
Weber Chân cuống
não
- Liệt TK III cùng bên
- Liệt nửa người đối bên
Foville
Cầu não
Cầu não - Liệt liếc mắt ngang bên tổn thương.
- Quay mặt đầu sang bên đối diện.
- Liệt nửa người đối bên
Milard -
Gubler
Cầu não - Liệt VII NB cùng bên tổn thương
- Liệt ½ người đối bên
Wallenberg Hố nhỏ bên
hành não
- Chóng mặt, hội chứng tiểu não, mất
cảm giác nông,sâu ½ mặt, mất cảm
giác giác mặt. H/C Horner,RL tiền đình
,hầu hong…
Babinski-
Negeote
Hành não - Hội hứng tiểu não. Nuốt khó
- Liệt và mất cảm giác đối bên

11. CHAÅN ÑOAÙN ÑK VAØ H/C ÑK
International League Against Epilepsy, Commission on
Classification and Terminology. Epilepsia. 1981;22:489-501.
• Syncope
• Migraine
• Tâm thần
• Toxic
• Chuyên hóa
• Mạch máu não
Nonepileptic
Co giật
Toàn thể Cục bộ
Đơn giản Phức tạp
Co giật toàn
thể thứ phát
• Co cứng-
co giật
• Co cứng
• Co giật
• Vắng ý thức
• Cơn giật cơ
• Cơn mất
trương lực
CO giật
không co
giật
1. Triệu chứng (SYMTOMATIC)
2. Căn nguyên ẩn(CRYPTOGENIC)
3. Vô căn (IDIOPATHIC)
BEÄNH VAØ HOÄICHÖÙNGÑOÄNG
KINH

12. Liệt hai chi dưới
Liệt cứng
Liệt mềm
Trung ương Ngoại biên
Nguyên phát
Thứ phát sau
liệt mềm
1. Cảm giác khoanh
2. Cảm giác ngọn chi
3. Phản xạ Babinski
4. Phản xạ ba co
5. Rối loạn cơ vòng (đường
tiểu)
1. Khởi phat cấp
2. Khơi phát bác cấp
và mạn tính

13. Liệt hai chi dưới
Liệt cứng
Liệt mềm
Thể trung ương Thể ngoại biên
Nguyên phát Thứ phát
NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN
hội chứng ép tủy
CT hay MRI
CẤP TÍNH:
DNT, EMG
MÃN TÍNH:
EMG, miễn dịch
Nhiễm trùng
Mạch máu tủy
DNT
MRI

14. SỐT VÀ YẾU TỐ GỢI Ý BỆNH THÂN KINH
Dấu màng não
Khiếm khuyết
thần kinh
Hình ảnh học: CT, MRI
Rối loạn ý thức
và hôn mê
EEG, DNT
Miễn dịch
1. Áp xe,
2. Huyết khối TM
3. Viêm não:
DNT
Viêm màng não mủ
Viêm màng não siêu vi
Viêm não
Viêm não - màng não
Bình thường

15. BỆNH ÁN THẦN KINH
• Bệnh sử:
1. Lý do nhập viện
2. Bệnh sử
- triệu chứng khởi phát (mô tả triệu chứng sơm,
xuất hiện
- Điễn tiến của bệnh
- Hiện tại: thức tỉnh, các triệu chứng hiện tại
- tiền sử liên quan
1. Thăm khám lâm sàng

16. Bệnh án thần kinh
• Tóm tắt bệnh án
1. Tóm tắt tình trang chung
2. Hội chứng lâm sàng lớn
3. Hội chứng lâm sàng khác
4. Các triệu chứng
• Chẩn đoán:
1. Vị trí tổn thương
2. Xác định các yếu tố nguyên nhân
3. Chẩn đoán bệnh hay hội chứng lâm sàng
4. Đề nghị cận lâm sàng
5. Hướng xử trí, điều trị

17. Chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối.
MỤC TIÊU THỰC HÀNH:
1. Thế nào là giai đoạn cuối ?
2. Ý nghĩa của việc chăm sóc giai đọan cuối
3. Mối quan hệ thầy thuốc và bệnh nhân-
thân nhân.
4. Qui trình chăm sóc bệnh nhân
5. Một số bệnh thân kinh.

18. Thế nào là giai đọan cuối
1. Suy giảm các chức năng sống không hồi phục
2. Giai đoạn cuối của một bệnh vô phương cứu
chữa
3. Chưa đủ kết luận là chết
- Ngưng không hồi phục hô hấp và tuần hoàn
- Ngưng hòan toàn không hồi phục tất cả họat
động não bộ
- Chết não, khi các dầu hiệu tiếp nhận và phản
ứng đều mất, kể cả các phản xạ thân não, thở,
và điện não đồ là đường đẳng điện.

19. Mồi quan hệ giữa thày thuốc và
BN- thân nhân.
Nếu được chăm sóc kịp thời và có thày thuốc
chuyên khoa giỏi là hữu ích với chết đột ngột.
Vì mục đích kéo dài sự sống cho bệnh nhân vô
phương cứu chữa. Là việc làm không cần thiết ?
Dựa trên bệnh cơ bản lẫn nguyện vọng của người
bệnh và thân nhân để ngưng hồi sức ?
Các nguyên tắc pháp lý, các quan điểm xã hội ủng
hộ quyết định ngưng hồi sức?
Chắc chắn không có một phương pháp nào, nơi nào
chữa được bệnh.

20. SĂN SÓC TÍCH CỰC THẦN KINH
• NGUYÊN LÝ CHUNG:
• Bệnh thần kinh cấp có tình trạng cấp cứu biểu
hiện tương tự như nhau, điển hình dưới dạng mất
đột ngột một số hay tòan bộ chức năng thần kinh.
• Săn sóc bệnh nhân này bao gồm:
- khám thần kinh
- hình ảnh học cấp cứu
- đơn vị săn sóc tích cực
- chú ý hô hấp và huyết động học
- theo dõi và đánh giá thần kinh trong nhiều giờ
đầu.

21. Mục tiêu chung
• Theo dõi sát cân bằng dịch với mục tiêu thừa thể tích
sớm.
• Đo huyết áp và áp lực TM trung tân hay tâm nhĩ để điều
chỉnh HA và thể tích dịch
• Trong đa số các trường hợp cấp tính việc điều chỉnh
huyết áp giai đoạn sớm là chưa cần thiết (Bài TBMMN)
• Mức CO2 động mạch cũng là mục tiêu quan trọng, tăng
thông khí trung bình thường được sử dụng trong tăng áp
lực nội sọ
• Kiểm soát thân nhiệt, tư thế đầu (cao 30 độ)
• Đường huyết (120-150mg)
• Trạng thái động kinh cần EEG liên tục.

22. 1. Xuất huyết dưới nhện
• Dấu hiệu lâm sàng: đau đầu đột ngột, dữ dội…
• Cận lâm sàng: CT, DNT
• Xác nguyên nhân:túi phình vùng đa giác (DSA, MRA)
• Điều trị và phòng ngừa biến chứng:
- Co mạch và phòng ngừa thiếu máu muộn
- Phù phổi. Viêm phổi, rối loạn nhịp tim
- tránh vỡ lại.
4 nội dung ưu tiên trong xử lý:
- Nimodipine sớm
- truyền NaCl0,9%
- không hạ huyết áp “sớm”
- xử trí kẹp túi phình hay đặt coil sớm

23. Xuất huyết não
• Lâm sàng
• Hình ảnh học
• Chẩn đóan xác định ;
- loại xuất huyết
- vị trí xuất huyết
- nguyên nhân
Ba mục tiêu điều trị:
- loại bỏ nguồn xuất huyết
- kiểm soát phù não –TALNS kiểm
- Năn ngừa xuất huyết tái phát
Điều trị cấp cứu;
- Kiểm soát huyết áp (HATB <16, HA 160-180/90mHg
- Bảo vệ đường thở.

24. Tăng áp lực nội sọ
- Chẩn đoán lâm sàng; tam chứng của Cushing
(chú ý đau đầu tiến triển)
- Hình ảnh học (CT, MRI)
- Theo dõi các biến chứng:
* nhịp chậm .
* dãn đồng tử
* huyết áp tăng
* rối lọan ý thức hay hôn mê
* tăng thông khí bất thường.
* tư thế bất thường (duỗi cứng mất vỏ mất não)

25. TOÅNTHÖÔNGTHAÀN KINH
TREÂNLEÀU:
- Cheøn eùp ñaåy leäch đưôøng
giöõa.
- Tuït naõo.
DÖÔÙILEÀU:
- Cheøn eùp
- Tuït keït naõo.
- Huûy caáutruùc thaân naõo.

26. Tăng áp lục nội sọ
• Nằm yên tĩnh. Bất động ?
• Có thể dùng mannitol (0,5-1g/kg IV mỗi bốn giờ)
• Thời gian khoảng 3-4 ngày.
• Vấn đề dùng dexametason
• Tăng thông khí với tiêu chuẩn PCO2 30-32mmHg
• An thần (diazepam- midazolam..)
• Điều trị nguyên nhân
- choán chỗ trong sọ
- Phù não do nguyên nhân khác

27. Biến chứng thần kinh
của bệnh nặng
• Biến chứng thần kinh xẩy ra trong thời kỳ bệnh
nặng hay ghép tạng. Nhóm bệnh này thường
giống nhau cơ bản về lâm sàng và sử trí ban đầu
• Trong nghiên cứu Bleck (1850 đơn vị săn sóc tích
cực:
- bệnh não chuyển hóa: 28,6%
- Co giật 28,1%.
- Bệnh não thiếu oxy: 23,5%
- Đột quị não: 22,1%
Bệnh thần kinh kèm nhiễm trùng huyết
- Bệnh đa dây thần kinh do bệnh nặng kèm nhiễm trùng
huyết 70%.(Witt và cộng sự- 19910)
- Bệnh não mới mắc bệnh kèm nhiễm trùng huyết 70%
(Young-Bolton- 1990)

28. Tài liệu tham khảo
• Adams D R, Victor M, Ropper H.A Principles of Neurology: The
Clinical Method of Neurology, International Edition. p3-42)
• Aminoff.J.A & Greenberg A.D, Simon P.R. Clinical Neurology.
International Edition.(tài liệu đã được dịch tại Việt Nam)
• Harrison‘s Principles of Internal Medicin. 17 th Edition:
- Part 1: Introduction Clinical Medicine p1-66
- Part 16: Neurologic disorders. P2477-2646.
• Vũ Anh Nhị. Phương pháp lâm sàng thần kinh học, Thần kinh học
2010. tr 5-16.
• Vũ Anh Nhị và đồng tác giả. Giải phẫu chức năng thần kinh -2008.
p1-155.
• Vũ Anh Nhị và đồng tác giả. Sổ tay lâm sàng thần kinh –sau đại
học. 2008, 2010.
• Vũ Anh Nhị và đồng tác giả. Sổ tay lâm sàng thần kinh. 2008, 2010.

29. Cám ơn sự chú ý