Son yıllarda rastgele bakılan tiroid fonksiyon testi sayısı arttı ve sınır durumlar sıklıkla “hastalık” olarak görülüp sevki ediliyor

1. Yeni doğan ve çocukluk döneminde tiroid
fonksiyonların değerlendirilmesi: Sık
karşılaşılan sorunlar
Prof.Dr.Şükrü Hatun
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları&
Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Bilim
Dalı Başkanı

2. Yenidoğan ve çocukluk
çağında tiroid
hastalıkları

3. Yenidoğan ve
çocukluk
çağında tiroid
hastalıkları

4. • TSH 176.3 IU/ml
• sT4 0.59 ng/dl
• sT3 3.75 pg/ml
Konjenital
Hipotiroidizm
-Ektopik tiroid
• sT3 yüksek, sT4 düşük, TSH
normal
• Allan-Herndon-Dudley syndrome
(Monokarboksilaz transport 8
[MCT8] gen mutasyonu) (Mental
gerilik+ hipotoni+kuadrapleji
• MSS hücrelerinde T3’ün hücre
içine taşınmasında defekt

5. Güncel sorunlar
• Özellikle yenidoğan döneminde olmak üzere erken
tanı önemli
• Yenidoğan döneminde daha sık olmak üzere “Gri
Zondaki” vakalar çok
• Biyokimyasal testlerin yorumlanmasında hangi “eşik
değerleri” kullanacağız?
• Son yıllarda rastgele bakılan tiroid fonksiyon testi
sayısı arttı ve sınır durumlar sıklıkla “hastalık” olarak
görülüp sevki ediliyor-Kaygılı aileler sorunu
• Otoimmün tiroid hastalığı sıklığı artıyor (?)
• Papiller Tiroid kanseri sıklığında artış-Nodül korkusu?

6. Sizin soru/sorunlarınız?

7. Tiroid hormon
reçetelerinin
dağılımı

8. Konuşma başlıkları
• Yeni doğan tarama programından
gönderilen bebeklerde ne zaman ve hangi
TSH değerlerinde tedavi başlanmalı?
• Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid
fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği varsa
nasıl davranılmalı?
• Otoimmün tiroid hastalarıklarında
(Hashimato ve Graves) tanı
• Tiroid nodüllerine yaklaşım algoritması

9. Tiroid bezinin değerlendirilmesi
• Klinik değerlendirme (Tiroid bezi
palpasyonu)
– Boyutları (Ölçülmeli)
– Kıvamı ( Yumuşak, lastik, sert)
– Yüzey ( Düzenli, düzensiz)
– Nodül ( Tek nodül, birden fazla nodül,
nodül büyüklüğü ve kıvamı)
• Biyokimyasal değerlendirme
– sT3, sT4, TSH
– Antithyroperoxidase (TPO)
– Antithyroglobulin(TG)
– Thyroglobulin (Tg)
– Thyroid hormone-binding globolin (TBG)
• Görüntüsel değerlendirme
– USG
– Sintigrafi
• Nadir durumların dışında TT4
ve TT3 bakmaya gerek yok
• Çocuklarda Anti-TPO yüksekliği
daha değerli

10. Konjenital Hipotiroidizm (KH)
• İlk yaşlardaki Merkezi sinir
sistemi(MSS) gelişimi için tiroid
hormonları kritik derecede
önemlidir.
• Doğumdan sonraki 3 ay içinde tanı
konamayan KH vakalarında mental
gerilik riski vardır
• Yeni doğan döneminde KH bulguları
belirsiz olduğundan KH tarama
programları gerekli ve önemli.
• 2007 yılından beri ülkemizde KH
taraması yapılmaktadır
• Genel KH insidansı 1/3000-3500
• Kızlarda iki kat daha sık görülür

11. Türkiyede KH insidansı
• Taranan yenidoğan sayısı 187728
• TSH>30 U/ml vaka sayısı 5657
• Geri Çağırma oranı %3
• KH’li vaka sayısı 239
• Taranan ve üç yılını bitiren vakalara göre,
• Kalıcı KH İnsidansı: 1/ 2659
• Geçici KH İnsidansı:1/1132
Hacettepe Konjenital Hipotirodizm Tarama Programı 1991-2001

12. Hipotiroidizm için “APGAR” skoru
(Skorun>5 olması hipotiroidizmi düşündürmelidir)
• Umbilikal herni 2
• Solukluk, hipotermi 1
• Kız bebek 1
• Tipik ödematöz yüz 2
• Dil Büyüklüğü 1
• Hipotoni 1
• Sarılık (>7 gün) 1
• Kaba, kuru deri 1
• Arka fontanel >1 cm 1
• İnaktif defekasyon 2
• Gestasyon süresi>40hf 1
• Doğum Ağırlığ>3.5 kg 1

13. Topuk Kanı TSH ile YD Taraması

14. •Bölgemizde 2009 yılında doğan 25188 bebekten 49.785 ( 46430 birinci topuk kanı) adet topuk kanı
alınmıştır (bebek başına topuk kanı sayısı 1,97)
•Birinci topuk kanı alınan bebeklerden 3355 tanesinin TSH değeri tarama programı eşik değeri olan
15 mIU/L’dan yüksek bulunmuştur (Geri çağırma oranı:% 13.3).
•İlk topuk kanında TSH> 50 mIU/L olan veya tekrar topuk kanında TSH> 15 mIU/L olup venöz kan
alınan 108 bebekten ulaşabilen 89 bebekten 39’una tedavi başlanmıştır (Tedavi başlanma
oranı:1/645).
•Tedavi başlanan bebeklerin 11’inde tiroid disgenezisi saptanmıştır.
•Ortalama tedavi başlanma zamanı 38,51±57,87 (median 23 gün) gündür. Venöz kan alınması
öngörülen bebeklere ilk topuk kanından ortalama 28 gün sonra (% 50’sine 23.günden, % 16,8’ine 1
aydan sonra) kesin sonuç verilebilmiştir.
• Eşik değer düşük olduğu için venöz kan alınma ihtiyacı olan vaka oranı yüksek
• Ülkemizde geçici KH sıklığı yüksek (1/748) olduğu için tedavi başlanma kararı
• kolay değil
Oysa kalıcı KH sıklığı 1/2659

15. Yaklaşım ve tedavi
2014

16. Yenidoğan ve çocukluk
çağında tiroid
hastalıkları

17. Genel ilkeler
• Topuk kanı TSH değeri uyarıcı olmakla birlikte
tedavi kararı venöz TSH ve sT4 değerine göre verilir.
• Tiroid fonksiyonlarının aynı gün içinde elde
edilmesi için gayret gösterilir.
• Klinik bulgular, ilk değerlendirme zamanı, TSH
yüksekliği ve sT4 düşüklüğünün derecesine göre
tedavi ve tedavi dozu kararı verilir.
• Tedavi başlama kararı için bazı algoritmalar yol
gösterici olmakla beraber, ülkemizde geçici KH
sıklığı yüksek olduğu için tedavi ve tetkik kararının
her vaka için bireysel olarak verilmesi gerekir.

18. Genel ilkeler
• Klinik bulgusu olanlar veya TSH belirgin yüksek
olanlar veya sT4 belirgin düşük (<5 pmol/ -0,39
ng/dl) olanlarda tedavi için acele edilir ve bu
vakalarda acil görüntüleme yapılır.
• Aplazi ve ektopi saptanan vakalar yaşam boyu
tedavi edilir.
• in situ Thyroid Gland (ISTG)- Bu vakalarda tedavi
verilse bile en az yarısında izlemde tedavi
kesilebilir.
• Hafif vakalarda tedavi için 1 ayın sonu beklenebilir.

19. Görüntüleme
• Tiroid USG ve sintigrafi geçici olmayan konjenital
hipotiroidi vakalarında önerilmektedir
• TSH değerinin < 5mIU/L olması radyoizotop
alımını olumsuz etkileyeceğinden, sintigrafi
sağlıklı sonuç vermeyebilir.
• Ama konjenital hipotiroidi olgularında TSH
değerinin <5mIU/L’nin altına düşmesi tedavi
başlangıcının ilk 5 gününde beklenmez
• Bu nedenle görüntüleme için ideal zaman tedavi
başlangıcından sonra 3-5. günlerdir

20. Tiroid sintigrafisi
Aktivite yok
– Agenesiz,
– Seyrek olarak TSH Reseptör Blokan Antikor (TBA) pozitifliği
Normal yerleşimin dışında tutulum: Ektopik tiroid bezi
Normal tutulum: Ultrasonografi ile konfirme edilmeli. Bez
varsa
– Tiroid hormon biyosentez bozukluğu
– Seyrek olarak TSH Reseptör Blokan Antikor (TBA) pozitifliği
– in situ Thyroid Gland (ISTG)- Bu vakalarda tedavi verilse bile
en az yarısında izlemde tedavi kesilebilir.

21. Diğer laboratuvar bulguları
• Annede otoimmün tiroid hastalığı olan
bebeklerde TSH Reseptör Blokan Antikor
(TBA) bakılır. Bu antikorlar geçici
hipotiroidizme yol açar
• Tiroid agenezisini kanıtlamak için
thyroglobulin (Tgb) bakılabilir. Tgb< 15 pmol/L
olması agenezisi destekler

22. İlk 1 ayda (veya 21 gün) yaklaşım
–TSH>20 mU/L +sT4< 10 pmol/L (0,8
ng/dl)olan vakalar tedavi başlanır
–Venöz TSH>20 mU/L vakalar sT4 normal olsa
bile duyarlı ve hızlı bir şekilde değerlendirilir.
Bu vakalarda beklenmeden tedavi
önerilmekle birlikte ülkemiz koşullarında 1
ayın sonunda sT4 ve TSH kontrolü
yapılmasının bir sakıncası yok
–TSH<20 mU/L ama sT4> 10 pmol/L(0,8 ng/dl)
olan vakalarda 1 ayın sonunda sT4 ve TSH
kontrolü yapılır

23. Birinci aydan ( veya 21.günden) sonra yaklaşım
• sT4 yaşa göre normal (kullanılan kit normali) ama
TSH>20 mU/L olan vakalar tedavi başlanır
• sT4 yaşa göre normal ama TSH 6-20 mU/L
arasında ve bebekler klinik olarak iyiyse 2 hafta
sonra kontrol sT4 ve TSH bakılır ve hala TSH > 6-
10 mU/L ise düşük doz (1-2 qgr/kg) Na-Lthyroxin
başlanır
• sT4 yaşa göre düşük (<0,8 ng/dl) ve TSH<6 mU/L
olan bebekler santral KH bakımından incelenir

24. Geçiçi TSH Yüksekliği sorunu

25. Yaşa göre Tiroid hormonları

26. Tiroid hormonları referans değerleri

27. Yeni doğanlarda geçici tiroid fonksiyon
bozuklukları
• Geçici hipotiroksinemi: T4 düşük, ST4 ve TSH normal
• Prematürlerde görülür. Hipotalamik immatüriteye bağlıdır
• Fizyolojiktir, tedaviye gerek yoktur
• Geçici hipotiroidizm: T4 düşük, TSH yüksektir
• Maternal iyot eksikliği veya fazla iyoda maruziyet
• Annenin aldığı anti-tiroid ilaçlar: 1-2 hafta sürer
• Maternal anti-tiroid antikorlar (özellikle TSH reseptör blokan
antikorlar): 1-4 ay sürer
• KH biyokimyasal bulguları 1-2 haftadan uzun sürerse tedavi
edilmelidir
• Geçici hipertiroidizm: Neonatal graves
• “Sick euthyroid syndrome”: Düşük TSH ve T3 . Şiddetli vakalarda
T4 de düşüktür

28. Iodine-Induced Hypothyroidism

29. Gebelikte İyot
Profilaksisi
Bütün gebelere iyot
suplementasyonuna
gerek yok. Vitaminlerin
içindeki 150 mikrogram
iyot yeterli

30. Konjenital Hipotiroidizm Tedavisi
• KH tedavisinin mümkün olan en kısa sürede başlanması
gereklidir.
• MSS T3 ihtiyacının %70’ini lokal T4----T3 dönüşümü ile
sağladığından tedavide levotiroksin ( L-tiroksin) kullanılır
• Başlangıç dozu 10-15 µg/kg/gün olmalıdır. Başlangıç fT4
düzeyi çok düşük olan hastalar en yüksek dozdan tedavi
almalıdır.
• Tabletler ezilerek ve çay kaşığıyla, birkaç ml su veya anne
sütü ile karıştırılarak aç verilir.
• Tedavi sırasında serum sT4 düzeyinin 1,4-2,3 ng/dL (tT4
10-16 µg/dL arasında tutulması önemlidir.

31. Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid
fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği

32. Bebeklik sonrası dönemde TSH yüksekliği

33. Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid
fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği
• Bir çocuk çocuğa değişik nedenlerle (obezite, gelişme
geriliği) veya nedensiz tiroid hormonları bakılmakta ve
erişkin normallerine değerlendirme yapılmaktadır
• Hafif TSH yüksekliği ( 5-10 mU/L) olan vakalar ailelere
abartılı bilgiler verilerek kliniğimize gönderilmektedir.
• sT4 yaşa göre normal sınırlarda iken TSH değerinin >5 mU/L
olması “subklinik hipotiroidizm” olarak tanımlanmakta ve
bu sorun erişkinlerde önemsenerek sıklıkla tiroid hormonu
kullanılmaktadır.
• Oysa çocuklarda sT4 normal, TSH 5-10 mU/L olan
vakaların % 74’ü tedavisiz izlemde normale dönmektedir.

34. Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid
fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği
• Çocukluk çağında Hashimato hastalığı dışlanan ve Down
sendromu olmayan vakalardaki TSH 5-10 mU/L yüksekliği
tedavi verilmeden 6 ay aralarla izlenir.
• Down sendromunda hipotiroidizm riski 25 kat fazla
olduğundan TSH>7 mU/L ise tedavi başlanır.
• TSH>7,5 mU/L vakalarda hipotiroidizm riski vardır.
• Obezlerde çoğunlukla TSH 5-10 mU/L arasında bulunmakta
ve ağırlık artışı yanlışlıkla hipotiroidizme bağlanmaktadır. Bu
bir “kofenomen” dir ve tedaviye gerek yoktur.
• Ergenlik döneminde TSH hafifçe yüksek ölçülebilir.
• Anti-epileptik ilaç (Carbamazepine, Phenobarbital ve
Valproate) kullananlarda hafif TSH yüksekliği olabilir.
Tedaviye gerek yoktur.

35. Subklinik hipotiroidizm algoritma

36. Hashimoto Hastalığı
• Çocukluk döneminde TSH yüksekliğinin en sık gerçek nedenidir
• Ergenlik döneminde ve Kızlarda daha sık
• %40 hasta guatr (+), tiroid normal olarak palpe edilebilir veya palpe
edilmeyebilir
• Guatr ağrısız, genellikle lastik kıvamında, yüzeyi düzensiz.
• Kısa boy, fazla kilolu görülme ( sıvı retansiyonuna bağlı)
• Şişkin, donuk, durgun idafeli yüz
• Gecikmiş puberte veya erken puberte bulgular
• Tani Anti-TPO ve Anti-TG antikor pozitifliği ve tipik USG bulguları ile
• sT4 normal olsa bile hafif TSH yükseklği varsa tedavi verilir

37. Graves Hastalığı
• Çocuklarda en sık hipertiroidizm
nedeni
• Huzursuzluk, halsizlik,sinirlilik,
duygusal değişkenlik, çarpıntı,
terleme, uykusuzluk, iştah artmasına
rağmen kilo alamama..
• Diffüz, düzgün yüzeyli ve yumuşak
olarak büyümüş tiroid bezi
• Çok yüksek sT3 ve sT4 değerleri,
TSH<0,3 mU/L, bazen sT4 normal
• Tanı Thyroid-stimulating hormone
receptor antibodies (TRAbs) pozitifliği
ile konur
• Tedavide Metimazol, Radyoaktif
İyot/Cerrahi

38. Çocuklarda Tiroid Nodüllleri ve Tiroid Ca
En sık Papiller Ca
USG’de mikrokalsifikasyon,
sınırları belirsiz nodül,
değişken EKO yapısı
malignansi düşündürür.

39. Neresi?

41. Bursa