Tăng áp lực nội sọ ở trẻ em

1. 1
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ Ở TRẺ EM
Bs.Nhữ Thu Hà
PHẦN 1: LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ Ở TRẺ
EM
1. Định nghĩa:
• Áp lực DNT bình thường ở trẻ em 10th
-90th
percentile tại thời điểm chọc
dò thắt lưng 12-29 cm H2O (9-21 mmHg).
• ICP đo >20 mmHg (27 cmH2O) trên 5 phút kèm các dấu hiệu
TALNS thường là ngưỡng điều trị.
• Tăng áp lực thoáng qua sinh lý : hắt hơi, ho, Valsalva.
Các thành phần trong sọ :
❑ Nhu mô não: 80 %
❑ Dịch não tủy (CSF) :10 %
❑ Máu :10 % ( ĐM+TM)
2. Nguyên nhân tăng ICP:
Tăng ICP ở trẻ em thường là biến chứng của chấn thương sọ não, não
úng thủy (hydrocephalus), u não, nhiễm trùng TKTW, bệnh não gan hoặc
suy giảm đường ra của hệ thống tĩnh mạch TKTW.
• Chấn thương sọ não/xuất huyết nội sọ:
Xuất huyết dưới dưới màng cứng, ngoài màng cứng, xuất huyết trong
nhu mô
Vỡ phình mạch
Tổn thương trục lan tỏa
Dị dạng động tĩnh mạch hoặc các bất thường mạch khác
• Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương (viêm màng não,
viêm não, áp-xe)
• Đột quỵ
• Nguyên nhân ác tính
• Viêm mạch máu
• Não úng thủy
• Bệnh não tăng huyết áp
• Tăng áp lực nội sọ vô căn
3. Các công thức liên quan trong tăng ICP:

2. 2
Công thức Diễn giải
Áp lực nội sọ (ICP) : công thức
Davson
ICP = Pss + (I formation x R CSF)
-Pss(P xoang dọc ): 5-8 mmHg
-Tốc độ hình thành CSF (I formation) : 0.3-0.4 mL/phút
-Kháng trở dòng chảy ra DNT (R CSF): 6-
10mmHg/mL/phút
Áp lực tưới máu não:
CPP= MAP-ICP
-CPP bình thường ở người trưởng thành : 50-70 mmHg
-CPP bình thường ở trẻ <5 tuổi thấp hơn trẻ lớn , người
trưởng thành vì có huyết áp tâm thu thấp hơn nhưng giới
hạn bình thường chưa được xác định rõ ràng.
-ICP bình thường <20 mmHg và MAP >60-80 mmHg (
MAP=1.5x tuổi +55 mmHg) => CPP bình thường ở trẻ
em có thể được tính toán 40-60 mmHg .
-Khi CPP xuống dưới mức này, hoặc hạ huyết áp hoặc
tăng ICP đáng kể=> não không được tưới máu đầy đủ
và có thể nhồi máu não.
Lưu lượng máu não
Ohm's law : CBF = (CAP - JVP) ÷
CVR
-CAP áp lực động mạch cảnh
-JVP áp lực tĩnh mạch cảnh
-CVR kháng lực mạch não
Note : quản lý tăng ICP , mục tiêu chính là duy trì lưu lượng máu não.
Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não (CBF):
• Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (PaO2) : 50 mmHg , gây
giãn mạch để duy trì cung cấp oxy cho não.
• Áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch (PaCO2) : tăng CO2
(hypercapnia) gây giãn mạch máu não và tăng CBF, ngược lại giảm CO2
(hypocapnia) giảm CBF. Vì đáp ứng với những thay đổi PaCO2 nhanh,
tăng thông khí (hyperventilation) là can thiệp cấp cứu như một phương
pháp tạm thời trước khi phẫu thuật trong quản lý TALNS cấp tính biến
chứng thoát vị não sắp xảy ra.
• Cơ chế tự điều hòa (Autoregulation)
4. Sinh lý bệnh của phù não :
Các nguyên nhân phù não ở trẻ em*
Chấn thương đầu nặng
U não
Não úng thủy
Bệnh lý não thiếu oxy thiếu máu cục bộ (HIE)

3. 3
Nhiễm trùng:
•Áp xe não
•Viêm màng não
•Viêm não
ĐTĐ toan ceton
Đột quỵ
Huyết khối tĩnh mạch
Dị dạng động tĩnh mạch
Viêm mạch máu
*Các tình trạng này có thể dẫn đến 1 hoặc nhiều kiểu phù não; độc tế
bào, mạch máu và/hoặc mô kẽ.
Cơ chế phù não : phù độc tế bào, nguyên nhân mạch máu, khoảng kẽ
Phù độc tế bào : thứ phát sau tổn thương tế bào trực tiếp như chấn
thương sọ não, tổn thương sợi trục do chấn thương, hoặc tổn thương thiếu
oxy thiếu máu cục bộ.
-Trong những tổn thương này, tế bào não tổn thương không hồi phục và
điều trị ít tác động lên outcome.
Phù cơ chế mạch máu : tăng tính thấm của tế bào nội mô mao mạch =>
dịch thoát bào khoảng trống gian bào.
-Tế bào thần kinh không bị tổn thương trực tiếp.
-Phù mạch máu gặp trong u não, hematomas, nhồi máu, áp-xe, nhiễm
trùng TKTW
-Điều trị chống phù có thể ngăn ngừa tổn thương thiếu máu thứ phát nhu
mô não xung quanh vì tế bào thần kinh chưa bị tổn thương .
-Điều trị steroid có thể có lợi ích trong phù mạch (xảy ra trong các tổn
thương mass)
Phù mô kẽ: tăng dịch trong chất trắng xung quanh não thất.Tăng áp lực
thủy tĩnh DNT , não úng thủy là nguyên nhân thường gặp nhất. Phù mô
kẽ đáp ứng với các liệu pháp giảm áp lực DNT.
5. Lâm sàng:
-Trẻ nhũ nhi , tăng ALNS tiến triển mạn tính , đầu lớn (macrocephaly)
theo tuổi kèm thóp trước phồng (bulging anterior fontanel) vì khớp sọ
chưa đóng có thể điều chỉnh với tăng ICP mà không ảnh hưởng nghiêm
trọng tới trạng thái thần kinh. Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có thể không nói rõ
các triệu chứng (đau đầu), mà thường kích thích, li bì (lethargy), giảm
chú ý với xung quanh và bú kém.
-Buồn nôn và nôn là triệu chứng phổ biến gặp ở mọi lứa tuổi. Trẻ lớn và
thanh thiếu niên : đau đầu, rối loạn nhìn, dáng đi bất thường (gait), phối
hợp (coordination) kém và phù gai thị (palilledema).
Các triệu chứng trong tăng áp lực nội sọ cấp tính ở trẻ em:
-Đau đầu (headache): ở trẻ biết nói, là dấu hiệu sớm.
-Nôn (vomiting)

4. 4
-Thay đổi ý thức (Altered mental status): đột ngột ( ở trẻ chấn thương đầu
nặng hoặc xuất huyết nội sọ) kèm ngủ gà (obtundation) hoặc hôn mê .
-Phù gai thị (Papilledema): nếu có , xác định TALNS (tuy nhiên phù gai
thị không xuất hiện sớm ở bệnh nhân TALNS cấp mà cần thời gian) =>
không phù gai thị=> không loại trừ tăng ICP.
-Tăng huyết áp kèm nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm (sử dụng nhịp
tim, HA tiêu chuẩn theo tuổi).
* THA + nhịp tim chậm+ RL nhịp thở => tam chứng Cushing dấu
hiệu muộn của thoát vị não đang xảy ra.
-Thoát vị não qua lều tiểu não (dạng phổ biến nhất) : thay đổi dấu hiệu
sống (vital sign) , dấu hiệu ls sớm nhất :
Đau đầu
Mức độ ý thức thay đổi
Thay đổi đồng tử kèm phản xạ nhãn cầu đầu và mắt tiền đình
nguyên vẹn (các phản xạ này đánh giá tình trạng thân não)
Kiểu thở bất thường (Cheyne Stokes)
Duy trì phản ứng định vị với các kích thích độc hại nếu liệt không biểu
hiện.
** Thoát vị làm thay đổi kiểu thở , đồng tử chính giữa và không đáp
ứng, co cứng mất vỏ,duỗi cứng mất não, không đáp ứng, có thể liệt nửa
người, hôn mê, tử vong do chèn ép động mạch não trước và giữa ( nếu
tăng áp lực thùy trán)
-Thoát vị qua lỗ chẩm lớn : rung giật nhãn cầu downbeat, nhịp tim chậm,
nhịp thở chậm, THA, triệu chứng xấu hơn nếu gập cổ và cải thiện khi cổ
duỗi.
-Thoát vị qua liềm đại não : yếu liệt nửa người hoặc toàn thân, mất kiểm
soát bàng quang, hôn mê.
-Tư thể gối-ngực, co giật, ecchymosis mí mắt trên tự phát, cơn đỏ bừng
thoáng qua (5-15 phút) ở ngực trên, mặt, cánh tay giai đoạn sau.
Tăng áp lực nội sọ bán cấp hoặc mạn tính:
-Đau đầu : 1 trong các t/c sớm nhất của TALNS ở trẻ lớn, trẻ nhũ nhi và
trẻ nhỏ biểu hiện kích thích (irritability).
-Nôn (vomiting) : thường nôn nhiều vào buổi sáng , bệnh nhân nằm
nghiêng hoặc dẫn lưu tĩnh mạch thì giảm đau.
-Các bất thường nhìn dọc chăm chú (vertical gaze): dấu mặt trời lặn, nhìn
chăm chú xuống, mất khả năng nhìn lên trẻ não úng thủy, u não, đột quỵ
do sự lớn của não thất III.
-Thay đổi nhìn : mất thị lực hoặc nhìn đôi (liệt TK sọ III, IV hoặc VI) gợi
ý bệnh lý thân não (brainsterm). Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có thể nheo mắt,
che mắt bằng tay, hoặc nghiêng đầu về 1 bên.
-Phù gai thị : một triệu chứng đặc hiệu của TALNS. Tuy nhiên soi đáy
mắt (funduscopic examination) thường khó khăn ở trẻ nhũ nhi hoặc trẻ
nhỏ.

5. 5
-Thần kinh : bất thường phối hợp và mất điều hòa kèm rối loạn dáng đi
gợi ý tổn thương hố sau (posterior fossa) thường liên quan tới TALNS
-Các triệu chứng của u não :
+Bất thường tăng trưởng
+Đau cổ hoặc cứng cổ
+Thay đổi hành vi hoặc tính cách, trẻ lớn học hành kém.
+Yếu tố nguy cơ đã biết cho bệnh lý não ( hội chứng thần kinh da, đầu to
hoặc bất thường hormon)
+Yếu hoặc liệt khu trú
+Mất điều hòa và dáng đi bất thường
6. Chẩn đoán tăng ICP : dựa vào lâm sàng + cận lâm sàng
-Lâm sàng gợi ý : Đau đầu, nôn, thay đổi thị lực, thay đổi ý thức, các
triệu chứng thoát vị não, phù gai thị..
-Cận lâm sàng :
Phương pháp không xâm lấn:
-CT
-MRI
-Soi đáy mắt
-Siêu âm đo đường kính bao thần kinh thị
Các phương pháp xâm lấn
-Sử dụng bộ dẫn lưu não thất bên ngoài (external ventricular drain)
-Theo dõi ICP trong nhu mô não
Các xét nghiệm bổ trợ:
-XN máu
-Chọc dò thắt lưng ( LP)
-Điện não đồ ( EEG)
***Vai trò cận lâm sàng trong xác định TALNS:
CT scan sọ não không thuốc :
-Đẩy lệch đường giữa
-Xóa mờ bể đáy (basilar cisterns )
-Xóa mờ rãnh não (sulci)
-Dấu ngón cái( thumbprinting) ở bệnh nhân TALNS mạn
-Người trưởng thành đường kính bao thần kinh thị tăng >6 mm ; tiêu
chuẩn cụ thể cho trẻ em vẫn chưa được xác định, tuy nhiên >6 mm được
sử dụng.
-CT có thể thấy các nguyên nhân gây TALNS như phù não, tổn thương
mass, xuất huyết…
Note: Tuy nhiên dựa trên các nghiên cứu nhỏ ở trẻ em chấn thương đầu
hoặc hôn mê không do chấn thương và kinh nghiệm từ người lớn có chấn
thương đầu nặng, bệnh nhân không có các dấu hiệu trên CT ban đầu có
thể có TALNS tới 15 % cases. Các bất thường có thể phát triển trong vài
ngày đầu sau chấn thương đầu kín tới 1/3 bệnh nhân.

6. 6
MRI não chính xác hơn CT để xác định tăng ICP nhưng ít chính xác
hơn phương pháp đo ICP xâm lấn. Tuy nhiên MRI không sẵn có, mất
nhiều thời gian để thực hiện, đòi hỏi an thần ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ hoặc
trẻ không hợp tác. MRI phù hợp thay thể CT ở bệnh nhân có tình trạng ý
thức nguyên vẹn và thăm khám thần kinh nghi ngờ TALNS mạn tính .
Một số pp khác như :chỉ số đàn hồi (Elastance index),lưu lượng máu
não,tốc độ lưu lượng CSF qua cống não,đo đường kính bao thần kinh thị
=> bằng chứng hạn chế ở trẻ em
Phù gai thị: Phù gai thị khi soi đáy mắt có độ nhạy thấp trong TALNS.
Phù gai thị mất thời gian để phát triển và đặc biệt không hiện diện ở bệnh
nhân TALNS do tổn thương đầu cấp hoặc xuất huyết. Tuy nhiên nếu có,
phù gai thị có thể là một thông số đặc hiệu cho TALNS.
Chụp ảnh đáy mắt (fundus photography) và CT ổ mắt là phương pháp
thay thế xác định TALNS sử dụng hình ảnh đĩa thị . OCT đã được sử
dụng để theo dõi phù gai thị ở trẻ em . Mặc dù khả năng tốt hơn soi đáy
mắt trong xác định phù gai thị do TALNS, các pp này đòi hỏi bệnh nhân
hợp tác và có các hạn chế tương tự soi đáy mắt trong xác định TALNS
cấp tính.
Siêu âm mắt : đường kính bao thần kinh thị có thể được đo bằng siêu âm
mắt.
Dựa trên các dữ liệu tiến cứu từ 174 trẻ trải qua khảo sát, giá trị cutoff
tương quan với ICP ≥20 mmHg khác nhau theo tuổi
-Trẻ ≤1 tuổi hoặc thóp chưa đóng : 5.2 mm ( độ nhạy 80-85% và đặc hiệu
75-76%)
-Trẻ >1 tuổi : 5.8 mm (độ nhạy 86 %, đặc hiệu 70%)
Đo ICP xâm lấn: xác định chắc chắn TALNS. Tuy nhiên vì các biến
chứng nhiễm trùng và chảy máu và cần thiết của bs phẫu thuật, pp xâm
lấn này dành cho trẻ bệnh nặng nhất.
Theo dõi nội sọ với một dẫn lưu não thất bên ngoài hoặc theo dõi ICP đặt
bên trong nhu mô nên được cân nhắc ở trẻ có GCS ≤8 sau chấn thương
đầu hoặc người được chẩn đoán có tình trạng cần điều trị phẫu thuật hoặc
nội khoa để quản lý ICP dựa trên dấu hiệu lâm sàng và kết quả hình ảnh
thần kinh .
Các xn bổ trợ: để xác định các nguyên nhân cụ thể tăng ICP ( viêm
màng não, viêm não) các tình trạng phối hợp ở trẻ có chấn thương đầu
nặng và để phân biệt tăng ICP với các nguyên nhân khác gây thay đổi ý
thức (hạ đường máu, bệnh não chuyển hóa, độc chất, trạng thái động kinh
không co giật)
Chọc dò thắt lưng : LP nếu cần thiết để chẩn đoán, nên được trì hoãn
cho đến khi có hình ảnh thần kinh ở bất kì trẻ nghi ngờ TALNS, đặc biệt
ở trẻ có các dấu hiệu của thoát vị đang diễn ra.

7. 7
-Hơn thế nữa, vì hình ảnh học không luôn luôn xác định TALNS , bệnh
nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú không nên trải qua LP thường quy, bất
chấp hình ảnh học bình thường.
-Trẻ nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh trung ương,trì hoãn chọc dò nhưng
không nên trì hoãn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
-Khi thực hiên LP đánh giá trẻ có nghi ngờ TALNS, áp lực mở (opening
pressure) cần ghi nhận.
Trẻ có ý thức thay đổi nhưng không có bằng chứng chấn thương nên
làm các xét nghiệm nhanh tại giường glucose máu và các xn cơ bản
khác
-ĐGĐ, calcium, magnesium
-BUN, creatinine
-Khí máu động mạch hoặc pulse oximetry kèm đo khí máu tĩnh mạch
-CTM
-Trẻ nghi nhiễm trùng hệ TKTW ( trẻ có sốt)
+Cấy máu
+Phân tích nước tiểu
+Cấy nước tiểu
+Nếu chọc dò TL ( đếm TB DNT, glucose & protein DNT, nhuộm soi
gram, cấy, PCR DNT)
-Trẻ nghi ngộ độc
+ Đo osmolatily huyết tương
+Nồng độ ethanol máu
+Sàng lọc thuốc trong nước tiểu
7. Chẩn đoán phân biệt :
Bất cứ khi nào nghi ngờ, điều quan trong đầu tiên là xác định chẩn đoán
TALNS, ngăn ngừa sự mất bù thêm và điều trị nguyên nhân nền. Bác sĩ
lâm sàng cũng cần cảnh giác với các tình huống có thể giả tăng ICP cấp
hoặc mạn :
-Hạ glucose máu (Hypoglycemia)
-Bệnh não chuyển hóa (Metabolic encephalopathies)
-Ngộ độc thuốc (Acute drug intoxication )
-Trạng thái động kinh không co giật (Nonconvulsive status epilepticus )
-Đau nửa đầu migraine (Hemiplegic migraine headache )
PHẦN 2:QUẢN LÝ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ Ở TRẺ EM
8. KHÁI QUÁT LẠI:
Đánh giá và quản lý tăng ICP được thực hiện đồng thời trong thực hành lâm
sàng. TALNS cấp tính nghi ngờ ở trẻ có bất kì một trong dầu hiệu dưới đây :
●Đau đầu nhiều kèm nôn
●Hôn mê
●Tăng huyết áp kèm nhịp tim nhanh hoặc chậm
●Phù gai thị

8. 8
●Các dấu hiệu của thoát vị qua lều
●Khởi phát cấp tính yếu hoặc liệt nửa người
Các dấu hiệu này thì liên quan đặc hiệu với TALNS ở trẻ chấn thương đầu, các
tổn thương não đã biết (u não,áp-xe não, xuất huyết não), não úng thủy đã đặt
shunt hoặc trẻ bị bạo hành.
Sau khi ổn định, chẩn đoán tăng ICP thường được xác định bằng hình ảnh thần
kinh (CT sọ não không thuốc), CT cũng cần thiết để xác định các nguyên nhân
nền của TALNS.
Đo trực tiếp ICP tăng ≥20 mmHg (27 cmH2O) dùng một dẫn lưu não thất bên
ngoài hoặc theo dõi ICP nhu mô là cách trực tiếp để xác định TALNS. Tuy
nhiên đo ICP xâm lấn dành riêng cho trẻ nặng khi mà lợi ích của việc đo trực
tiếp lớn hơn các nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng (Glasgow coma score ≤8 sau
chấn thương đầu hoặc trẻ được chẩn đoán cần điều trị tích cực để quản lí ICP)
9. NGƯỠNG ĐIỀU TRỊ (THRESHOLD FOR TREATMENT)
ICP ≥20 mmHg (27 cmH2O) được xem là tăng. Khi đo xâm lấn ICP ≥20
mmHg kéo dài >5 phút ở trẻ có triệu chứng , điều trị cấp cứu được chỉ định.
Bệnh nhân ICP không rõ, có dấu hiệu của thoát vị cũng cần điều trị cấp cứu
trong lúc đợi CT não không thuốc và đặt monitor nội sọ.
10.ỔN ĐỊNH BAN ĐẦU (INITIAL STABILIZATION)
Điều trị TALNS dựa trên tình trạng trẻ và nguyên nhân tăng ICP. Các tiếp cận
này thì phù hợp với nguyên tắc hồi sức và quản lý TALNS của Neurocritical
Care Society có trong tài liệu giáo dục của họ về Hỗ trợ sự sống thần kinh khẩn
cấp và hướng dẫn của Tổ chức Chấn thương Não năm 2019 về quản lý chấn
thương sọ não nặng ở trẻ em (TBI) .
Ổn định đường thở, hô hấp và tuần hoàn theo các nguyên tắc của hỗ trợ sự
sống nhi khoa nâng cao cho trẻ chấn thương, hỗ trợ cuộc sống nâng cao sau
chấn thương là cần thiết để điều trị thành công tăng ICP.
●Đảm bảo bão hòa oxy bình thường và thông khí ngăn ngừa sự co mạch
do giảm oxy máu và tăng CO2, quay lại có thể làm tăng ICP.
●Duy trì huyết áp là cần thiết để ngăn ngừa nhồi máu não bằng tăng áp lực
tưới máu não (CPP) đầy đủ, CPP = MAP-ICP
Trong lúc ổn định, nâng đầu 15-30 độ trong khi duy trì tư thế ở đường giữa,
tránh sốt, kiểm soát đau đầy đủ là các phương pháp hỗ trợ điều trị tăng ICP.
Bất cứ khi nào có thể, hội chẩn bác sĩ phẫu thuật thần kinh có chuyên môn nhi
khoa trước khi chỉ định liệu pháp thẩm thấu hoặc tăng thông khí điều trị.Khi trẻ
ổn định, chụp hình ảnh thần kinh, CT sọ não không thuốc.
Đường thở (airway): Một đường thở an toàn phải được thiết lập ở tất cả trẻ có
ý thức thay đổi để ngăn ngừa hạ oxy, tăng CO2, viêm phổi hít.
Chỉ định đặt nội khí quản ở trẻ TALNS bao gồm:
●Hạ oxy máu kháng trị
●Giảm thông khí
●Glasgow coma score (GCS) ≤8 hoặc GCS <12 và giảm nhanh chóng
●Các phản xạ bảo vệ đường thở mất

9. 9
●Thoát vị cấp đòi hỏi tăng thông khí kiểm soát
Đặt nội khí quản, nếu cần, nên được đặt bởi người có kinh nghiệm thực
hiện thủ thuật này ở trẻ có TALNS. Bão hòa oxy máu đầy đủ nên được
duy trì trước thủ thuật. Ổn định tủy cổ phải được duy trì ở bệnh nhân có
khả năng tổn thương tủy cổ.
Đặt nội khí quản tuần tự nhanh(Rapid sequence intubation)
Tiếp cận của chúng tôi đối với các thuốc cho RSI ở trẻ TALNS như dưới
đây:
•Trẻ có huyết động không ổn định: sử dụng etomidate và
rocuronium (liều khởi đầu 1.2 mg/kg để khởi phát mê nhanh chóng)
Ketamine thay cho etomidate được đề ghị bởi một số chuyên gia như
một option cho bệnh nhân hạ huyết áp. Bằng chứng đề nghị ketamine
tăng ICP và do đó gây hại cho bệnh nhân chấn thương đầu thì yếu.Hơn
thế nữa ketamine nên tránh dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp có tăng
ICP.
Vài chuyên gia cũng dùng lidocaine (1-2 mg/kg, liều tối đa 200 mg,
cho 3-5 phút trước khi soi thanh quản) mặc dù bằng chứng ủng hộ khả
năng làm hạn chế tăng ICP thêm trong soi thanh quản thì không nhất
quán. Chúng tôi không dùng thường quy lidocaine cho RSI ở bệnh
nhân tăng ICP vì kinh nghiệm của chúng tôi thấy etomidate thì phù
hợp và RSI không dùng lidocaine thì đơn giản hơn.
•Bệnh nhân huyết động ổn định hoặc tăng huyết áp: propofol (1-3
mg/kg/liều TM), fentanyl (1mcg/kg/liều TM) và rocuronium (liều
khởi đầu 1.2mg/kg để khởi phát mê nhanh chóng) ;etomidate có thể sử
dụng thay thế cho propofol. Nếu propofol được sử dụng , bác sĩ lâm
sàng nên theo dõi huyết áp cẩn thận và có phương pháp để tránh hạ
huyết áp vì tác dụng bảo vệ thần kinh của propofol có thể được bù trừ
bằng giảm áp lực tưới máu não do giảm huyết áp.
Sau khi đặt nội khí quản chúng tôi duy trì huyết động bệnh nhân ổn
định bằng sự phối hợp các thuốc dưới đây :
Giảm đau : truyền fentanyl hoặc morphine, morphine liên quan tới
ảnh hưởng hạ áp lớn hơn
An thần : truyền Midazolam
Gây mê: truyền Vecuronium
Hô hấp: Tăng thông khí (PaCO2 <35 mmHg) giảm lưu lượng máu não và có
thể gây nhồi máu não.Do vậy, PaCO2 nên duy trì từ 35-40 mmHg trừ khi có
dấu hiệu thoát vị cấp hoặc sắp xảy ra đòi hỏi các biện pháp cấp cứu trước khi
can thiệp triệt để hơn. Bão hòa oxy và thông khí được theo dõi sát sau đặt nội
khí quản sử dụng phối hợp khí máu động mạch, pulse oximetry liên tục và nồng
độ CO2 cuối thì thở ra.
Tăng thông khí liệu pháp tạm thời (PaCO2 30-35 mmHg tới 2h) có thể được bắt
đầu dưới hướng dẫn của bác sĩ phẫu thuật thần kinh ở bệnh nhân có dấu hiệu
thoát vị sắp xảy ra, can thiệp phẫu thuật được lên kế hoạch.

10. 10
Tăng thông khí tích cực PaCO2 <30 mmHg được chỉ định chỉ khi có các dấu
hiệu lâm sàng của thoát vị cấp. Tăng thông khí tích cực có thể ngăn ngừa thoát
vị bằng cải thiện áp lực các thành phần trong nội sọ.Tuy nhiên, nguy cơ thiếu
máu cục bộ não liên quan tới giảm lưu lượng máu não quá nhiều có thể hợp lý
chỉ ở bệnh nhân thoát vị não đang diễn ra.
Tuần hoàn : tưới máu não phải được duy trì để ngăn ngừa các tổn thương do
thiếu máu cục bộ thứ phát. Bệnh nhân TALNS nên đặt ven thích hợp để có thể
điều trị shock nhanh chóng. Các xét nghiệm bổ trợ nên làm để giúp xác định các
nguyên nhân tăng ICP, các bệnh lý phối hợp và để phân biệt TALNS từ các
nguyên nhân hôn mê khác.
Giảm thể tích tuần hoàn cần tránh vì nó giảm tưới máu não. Khi có giảm thể
tích, điều trị dịch đẳng trương (normal saline), mục tiêu đạt thể tích bình thường
hơn là quá tải. Thể tích nội mạch quá nhiều có thể làm xấu hơn tình trạng phù
não. Chỉ định dịch nhược trương như D5W nên tránh vì chúng đưa quá nhiều
nước tự do, có thể làm phù não nặng hơn và phá hủy cấu trúc tế bào.
Bệnh nhân shock phân bố (distributive shock) do tổn thương tủy hoặc hệ thống
thần kinh trung ương, huyết áp trung bình phù hợp theo tuổi nên được duy trì
bằng sử dụng dịch TM và các thuốc vasopressors có tác động lên alpha
adrenergic(norepinephrine hoặc phenylephrine) khi cần. Nhịp tim chậm
(bradycardia) do tổn thương tủy cổ hoặc tủy ngực cao có thể đòi hỏi máy tạo
nhịp hoặc atropine.
Theo dõi huyết áp sử dụng một catheter động mạch nên được chỉ định càng sớm
càng tốt nhưng không nên trì hoàn điều trị tích cực (aggressive treatment)
TALNS.
Kiểm soát nhiệt độ : trẻ tăng ICP không nên để nhiệt độ tăng , sử dụng thuốc
hạ nhiệt (antipyretics) nếu cần thiết, chườm lạnh (cooling blankets). Hầu hết
trung tâm không sử dụng hạ nhiệt (pypothermia) sớm trong điều trị. Tuy nhiên,
một số trung tâm vẫn sử dụng liệu pháp hạ nhiệt để kiểm soát TALNS kháng trị.
Mặc dù các thử nghiệm nhỏ chỉ ra tính không hiệu quả của hạ nhiệt và khả năng
tăng tỉ lệ tử vong,bằng chứng không đủ để xác định vai trò của hạ thân nhiệt
trong điều trị tăng ICP ở trẻ em và cần nghiên cứu thêm.
11.ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU THOÁT VỊ NÃO:
Trong giai đoạn trước khi hình ảnh được thực hiện và trước khi thực hiện các
phương pháp đo ICP xâm lấn và phẫu thuật cấp cứu có thể thực hiện, quản lý
nội khoa (medical management) thoát vị não bao gồm:
●Chỉ định liệu pháp tăng thẩm thấu: cho bệnh nhân thoát vị não, điều
trị tăng thẩm thấu ban đầu bao gồm:
Mannitol TTM (0.5-1 g/kg truyền 10 phút) ,mannitol gây lợi liệu
mạnh, vì vậy khi có thể tất cả bệnh nhân nhận mannitol cần đặt sondle
Foley để ngăn bàng quang căng quá mức và để theo dõi lượng nước
tiểu.
Các dung dịch đẳng trương (normal saline) nên chuẩn bị sẵn và cho khi
cần, ngăn hạ áp và mất nước.

11. 11
HOẶC
•Nước muối ưu trương ( 3%; 1-3 mL/kg tới liều tối đa 250 mL, hoặc
nếu có đường trung tâm, 23.4 %, 0.5 mL/kg liều tối đa 30 mL trong 10
phút)
●Tăng thông khí : trong khi điều trị tăng thẩm thấu, tăng thông khí nên
được hiệu chỉnh tới PaCO2 từ 30-35 mmHg. Nếu điều trị tăng thẩm thấu
không đạt hiệu quả nhanh, bác sĩ lâm sàng nên hiệu chỉnh tăng thông khí
có FiO2 1.0 để đảo ngược sự giãn đồng tử. Tăng thông khí tích cực PaCO2
<30 mmHg có thể cần thiết để đạt được giới hạn này. Tăng thông khí
không thể thực hiện bằng thông khí bóng-mask. Do vậy tất cả bệnh nhân
tự thở có triệu chứng của thoát vị não đòi hỏi đặt nội khí quản tuần tự
nhanh (RSI).
●Duy trì huyết động ổn định: bệnh nhân giảm thể tích nên nhận dịch
đẳng trương để dự trữ thể tích tuần hoàn. Hạ áp cần tránh. Tăng huyết áp
phản ứng là cơ chế bù trừ của cơ thể để duy trì áp lực tưới máu não
(CPP=MAP-ICP), do vậy điều trị hạ áp là chống chỉ định.
12.ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Các biện pháp chung cho tất cả bệnh nhân: một số phương pháp chung điều trị
tăng ICP có nguy cơ thấp và có thể được sử dụng cho tất cả bệnh nhân khi nghi
ngờ tăng ICP. Dấu hiệu sống, bao gồm nhiệt độ, tất cả bệnh nhân nên được theo
dõi liên tục. Các biện pháp ban đầu bao gồm:
●Điều trị nhanh hạ oxy máu, tăng CO2 và hạ huyết áp : các rối loạn
ngắn các thông số này có thể ảnh hưởng bất lợi lên outcome. Các dịch
đẳng trương (0.9 % normal saline) nên được chỉ định ở các bệnh nhân để
duy trì MAP thích hợp. Nếu thất bại do shock phân bố do tổn thương hệ
thống thần kinh TW hoặc tủy sống, truyền vasopressors có thể được chỉ
định.
●Nâng đầu 15-30 độ : Nâng đầu nhẹ có thể giảm ICP mà không ảnh
hưởng tới MAP hoặc áp lực tưới máu não (CPP). Hầu hết bệnh nhân, nâng
cao >40 độ có thể giảm CPP và cần tránh.
●Vị trí đầu : đầu nên duy trì ở vị trí đường giữa để tránh tắc nghẽn hồi
lưu tĩnh mạch từ đầu về ngực.
●Hạ glucose máu : lấy đường máu và điều trị hạ glucose khi glucose <60
mg/dL [3.3 mmol/L].
●Duy trì nhiệt độ cơ thể bình thường: điều trị tích cực sốt với thuốc hạ
sốt và chườm lạnh rất quan trọng vì sốt làm tăng chuyển hóa não bộ và
tăng lưu lưng máu não , tăng ICP thêm.
●Thiếu máu : hemoglobin duy trì > 7g/dL (tối ưu tới mức cao hơn có thể
được chỉ định dựa trên theo dõi oxy mô não nếu có thể)
●Chỉ định dự phòng chống co giật : levetiracetam, fosphenytoin, hoặc
phenobarbital tùy thuộc vào cơ sở, nên chỉ định cho bệnh nhân có nguy
cơ cao phát triển co giật ( có bất thường nhu mô,vỡ xương sọ lún, chấn

12. 12
thương não nặng) .Co giật liên quan tới tăng ICP. Dự phòng co giật được
điều trị tốt nhất bằng benzodiazepines ( midazolam hoặc lorazepam).
● Kiểm soát đau : Duy trì giảm đau phù hợp để giảm đáp ứng với các
kích thích có hại cũng như ngăn ngừa tăng ICP.
Các biện pháp ở bệnh nhân đặt nội khí quản : Các phương pháp bổ sung
thêm cho bệnh nhân đặt nội khí quản.
●Tư thế đầu và cố định ống NKQ: Duy trì đầu ở đường giữa và dán ống
NKQ tới mặt, hơn là quấn cổ để ngăn ngừa sự tắc nghẽn dòng ra tĩnh
mạch.
●Cài đặt máy thở (ventilator settings): Tránh PIP (positive pressures) và
PEEP (positive end expiratory pressures) cao kèm bão hòa oxy vẫn đảm
bảo; mặt khác PIP và PEEP cao có thể tăng áp lực lồng ngực và cản trở
dẫn lưu tĩnh mạch.
●An thần và giãn cơ :Duy trì an thần phù hợp để cho phép thông khí có
kiểm soát, phong bế thần kinh cơ có thể được chỉ định nếu ICP vẫn tăng
mặc dù an thần phù hợp.Giãn cơ ngăn run, và chống máy và cho phép tăng
thông khí nếu được cần. Liều ngắt quãng của các thuốc tác dụng nhanh
(vecuronium hoặc coruronium) được ưa dùng và có thể dừng định kì để
đánh giá lại thần kinh.
●Lidocaine dự phòng trước khi hút ống nội khí quản. Sử dụng
lidocaine( 1mg/kg TM hoặc 2mg/kg qua ETT) trước khi hút ống NKQ để
giảm phản xạ nôn và ho, chú ý cẩn thận tới liều tích lũy (cumulative dose)
để tránh ngộ độc lidocaine, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Cả hai đường đều hiệu quả.
Điều trị nội khoa TALNS kéo dài hoặc thoát vị não sắp xảy ra: Chúng tôi đề
nghị tiếp cận các bệnh nhân TALNS kéo dài >5 phút và có triệu chứng (ICP>20
mmHg [27 cmH2O]) hoặc thoát vị não sắp xảy ra dựa trên các nguyên tắc của
Emergency Neurologic Life Support. Bất cứ khi nào có thể, một bác sĩ phẫu
thuật thần kinh có chuyên môn nhi nên tham gia vào quyết định chỉ định liệu
pháp thẩm thấu muối ưu trương hoặc mannitol hoặc tăng thông khí và để xác
định cần can thiệp phẫu thuật.
Các mục tiêu điều trị là giảm tăng ICP và duy trì áp lực tưới máu não (CPP) phù
hợp. Bằng chứng quan sát hạn chế đề nghị rằng CPP đích ở trẻ em nên đặc hiệu
theo tuổi:
●0-5 tuổi : 40 -50 mmHg
●6- 17 tuổi : 50 - 60 mmHg
Điều trị tăng thẩm thấu : Bằng chứng đang thiếu về phác đồ tốt nhất cho liệu
pháp thẩm thấu ở trẻ tăng ICP.Hầu hết bệnh nhi, liệu pháp thẩm thấu hoặc
mannitol hoặc muối ưu trương có hiệu quả ban đầu. Khi điều trị phối hợp
được chỉ định, sử dụng muối ưu trương giúp bù trừ hạ natri máu và giảm thể
tích thường theo sau lợi liệu nhanh do dùng mannitol. Mặt khác mannitol giúp
bù trừ khả năng phù não do mạch máu nặng lên có thể xảy ra khi sử dụng kéo
dài muối ưu trương.

13. 13
Chiến lựơc tăng thẩm thấu điều trị phù não dựa trên nguyên tắc "osmotic
reflection coefficient" và cân bằng Starling qua màng mao mạch. Màng
không thấm (impermeable) với ions và các phân tử như hàng rào máu -não
(BBB) nguyên vẹn có hệ số phản xạ (reflection coefficient) là 1, ngược lại
màng thấm tự do có hệ số 0. Sử dụng muối ưu trương hoặc mannitol tạo ra một
gradient làm nước tự do ra ngoài khoảng trống ngoại bào và đi vào tuần hoàn.
Tác động này dẫn đến thu nhỏ thể tích não và giảm ICP.
Tuy nhiên hệ số phản xạ không hằng định với một số quá trình bệnh lý. Ví dụ,
bệnh nhi phù não mạch máu do u, hematomas nội sọ, nhồi máu, áp xe não hoặc
nhiễm trùng thần kinh TW (viêm não hoặc viêm màng não), hệ số phản xạ đối
với natri dự kiến sẽ giảm (giảm từ 1 đến 0).
Ở những bệnh nhân này, muối ưu trương 3% TM lặp lại và kéo dài thì không
phải không có nguy cơ: cuối cùng có hiệu quả hạn chế và có thể làm phù não
nặng hơn khi hàng rào máu não tổn thương. Do đó, bệnh nhi phù não mạch
máu, thích hợp khởi đầu với NaCl 3% để đạt được kiểm soát cấp, nhưng
mannitol cũng nên sử dụng vì nó duy trì một hệ số phản xạ cao hơn do trọng
lượng phân tử cao hơn muối và có thể tái lập gradient thẩm thấu.
Mannitol : có bằng chứng giới hạn để so sánh mannitol với muối ưu trương
trong điều trị TALNS. Vì mannitol có thể giảm ICP nhanh chóng hơn, được một
số chuyên gia ưa dùng trong điều trị cấp thoát vị não và trẻ chấn thương đầu
nặng mặc dù các chuyên gia khác thích muối ưu trương trong tình huống này.
Liều khởi đầu được khuyến cáo cho mannitol là 0.5-1g/kg (2.5-5 mL/kg dung
dịch 20% chứa nồng độ mannitol 200mg/mL) cho truyền TM trong 20-30 phút.
Mannitol không bao giờ truyền liên tục.
Liều cao hơn cho bệnh nhi thoát vị cấp hoặc chấn thương đầu nặng. Mặc dù
không có liều tối đa , dung dịch mannitol 20 % cung cấp trong thể tích 500mL
hoặc 250 mL. Chúng tôi chủ yếu không quá một túi 500 mL tương đường với
liều 1g/kg cho bệnh nhân có cân nặng 100 kg.
Trong bệnh nhi khác, khởi đầu với liều thấp hơn được khuyến cáo, vì không có
lợi ích với liều cao hơn.
Theo dõi áp lực thẩm thấu huyết tương được đo trước mỗi liều mannitol, có
thể chỉ định mỗi 4 giờ. Khoảng trống thẩm thấu (áp lực thẩm thấu huyết tương
đo được- áp lực thẩm thấu được tính ) là một cách để đo độ thanh thải mannitol
và nên duy trì <20 mOsm/kg. Một khoảng trống vượt quá ngưỡng cho thấy
mannitol chưa thanh thải vẫn còn trong tuần hoàn và tăng nguy cơ độc thận và
chuyển thẩm thấu nghịch ( chuyển mannitol qua hàng rào máu não bị tổn
thương làm phù não nặng hơn). Với bất kì tác nhân thẩm thấu, sử dụng mannitol
cần đánh giá cẩn thận ở các bệnh nhân chảy máu nội sọ đang hoạt động, ngoại
trừ trong lúc bệnh nhân đang trải qua phẫu thuật mở sọ.
Mannitol gây lợi niệu mạnh. Do đó, tất cả bệnh nhân nhận mannitol nên đặt
sonde Foley để ngăn bàng quang căng quá mức và để theo dõi lượng nước tiểu.
Dịch đẳng trương (normal saline) nên sẵn có và được dùng khi cần thiết để ngăn
hạ áp và mất nước.

14. 14
Sử dụng mannitol có có các tác dụng phụ tiềm tàng của tăng áp lực thẩm thấu,
hạ huyết áp, rối loạn điện giải và suy thận cấp. Các tác động bất lợi này phổ
biến khi sử dụng liều cao hoặc kéo dài và bệnh nhân nhận mannitol theo cách
này nên được theo dõi áp lực thẩm thấu huyết tương cẩn thận, ĐGĐ máu và
chức năng thận ít nhất mỗi 6-8 h, thường chỉ định trước khi dùng liều kế tiếp.
Hơn nữa, khi sử dụng kéo dài và liều cao, mannitol có thể qua hàng rào máu não
bị tổn thương tại vị trí não tổn thương và gây đợt cấp của phù não hay tăng ICP
rebound.
Mannitol hoạt động bằng thiết lập một gradient thẩm thấu giữa huyết tương và
nhu mô não, dẫn đến một sự giảm dung tích nước trong não. Mannitol khởi phát
tác dụng nhanh và duy trì tác dụng từ 1.5-6h. Các tình huống, mannitol có thể
được sử dụng để giảm ICP và cải thiện CPP bao gồm thoát vị cấp, tăng ICP cấp,
và tăng ICP không đáp ứng với các liệu pháp khác.
Mannitol có khả năng thất bại trong điều trị phù não. Một liều bolus TM phân
bố khắp dịch ngoại bào trong 3 phút, ngoại trừ các vùng được bảo vệ bởi hàng
rào máu não nguyên vẹn. Có một sự tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào cấp trong
mô vì mannitol ( trọng lượng phân tử 182, hệ số phản xạ là 0.9 tại BBB) gây sự
đi vào của nước từ phần nội bào.Điều này phục hồi cân bằng thẩm thấu giữa
phần nội bào và ngoại bào tại một thể tích cao hơn trước khi cho thuốc.
Sự chuyển dịch nước này pha loãng và giảm nồng độ natri máu.Tiếp theo sự
thanh thải mannitol của thận tạo ra lợi niệu thẩm thấu và loại bỏ nước tự do,
tăng độ thẩm thấu và nồng độ natri máu thêm. Tác động thực của liều đơn
mannitol đầu tiên không thay đổi và tăng độ thẩm thấu toàn bộ ít.Tuy nhiên, lặp
lại liều mannitol qua 48h , sử dụng đồng thời muối đẳng trương, sẽ dẫn đến tăng
nhất quán độ thẩm thấu huyết tương và nồng độ natri máu. Áp lực thẩm thấu
huyết tương nên giữ 300-320 mOsm/kg.
Công thức tính áp lực thẩm thấu huyết tương trên lâm sàng
1.Các thông số cần có.
Natri máu (mmol/L)
Glucose máu(mmol/L)
BUN máu(mmol/L ) tương đương với ure máu (mmol/L)
Ethanol máu(mmol/L)
Độ thẩm thấu được đo (mOsm/kg)
2.Công thức :
-Áp lực thẩm thấu huyết tương tính = (Na huyết tương* 2) + Glucose huyết
tương + BUN + (ethanol huyết tương * 1.25)
-Khoảng trống thẩm thấu = Độ thẩm thấu đo được – Độ thẩm thấu được tính
toán
-Công thức ước tính áp lực thẩm thấu của huyết tương trên lâm sàng:
Áp lực thẩm thấu ước tính = nồng độ natri máu (mmol/L) x 2 + nồng độ ure
máu (mmol/L) + nồng độ glucose máu (mmol/L).
3.Chú ý
•BUN: blood urea nitrogen; Osm: osmolality.

15. 15
•Độ thẩm thấu huyết tương được xác định nồng độ của các chất tan khác nhau
trong huyết tương.
•Trong điều kiện bình thường, muối natri ( CL và bicarbonate), glucose và urea
là các chất tan chủ yếu trong tuần hoàn.
•Độ thẩm thấu huyết tương được tính toán bình thường : 270-290 mOsm/kg
H2O và khoảng trống Osmolal bình thường < 10 mOsm/kg H2O. Bạn có thể
tính khoảng trống Osmolal từ các công thức đã mô tả.
-Một khoảng trống thẩm thấu xuất hiện khi đo áp lực thẩm thấu vượt quá áp lực
thẩm thấu ước tính ≥ 10 mOsm/kg. Nó được gây ra bởi xuất hiện các chất hoạt
động thẩm thấu không đo được trong huyết tương. Phổ biến nhất là các chất
cồn (ethanol, methanol, isopropanol, ethylene glycol), mannitol, và glycine.
Muối ưu trương : Bằng chứng hạn chế về nồng độ tối ưu muối ưu trương và
liều và chỉ định muối ưu trương với mannitol trong điều trị tăng ICP.Vì
Mannitol có thể giảm ICP nhanh chóng hơn, được một số chuyên gia ưa dùng
trong điều trị cấp thoát vị não và trẻ chấn thương đầu nặng mặc dù các chuyên
gia khác thích muối ưu trương trong tình huống này.Chúng tôi sử dụng phác đồ
liều dưới dây cho muối ưu trương.
●Bolus TM khởi đầu 5mL/kg NaCl 3% làm tăng natri máu dự kiến 5
mEq/L; liều này có thể lặp lại, mỗi giờ khi cần cho đến khi natri máu đạt
160 mEq/L. Muối ưu trương chủ yếu thất bại với giảm ICP thêm khi natri
máu vượt quá 160 mEq/L. Mặc dù nồng độ khác nhau của muối ưu trương
3-29% đã được sử dụng ở người lớn và trẻ em. Chúng tôi ưu tiên 3 % vì
liều khởi đầu có thể cho qua đường tĩnh mạch ngoại biên, sẵn có và thân
thuộc với hầu hết bác sĩ lâm sàng.
●Truyền liên tục NaCl 3% tốc độ 0.5-1.5 mL/kg/h được hiệu chỉnh để duy
trì ICP <20 mmHg có thể cũng được sử dụng sau khi ICP đã được kiểm
soát bằng các liều bolus muối ưu trương.
Muối ưu trương TM, đơn độc hoặc phối hợp với dextran hoặc hydroxyethyl
starch( HES) , đã cho thấy giảm ICP và tăng CPP ở người lớn và bệnh nhi tăng
ICP. Mắc dù hoạt động bằng việc thiết lập một gradient thẩm thấu, giảm hàm
lượng nước trong não và duy trì tác dụng với liệu lặp lại kể cả ở bệnh nhân
không đáp ứng với mannitol. Hơn thế nữa, dựa trên các dữ liệu quan sát, muối
ưu trương tốt hơn pentobarbital và fentanyl trong điều trị tăng ICP cấp.
Một ví dụ , trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu đánh gia tác động lên huyết
động não của muối ưu trương, pentobarbital, và fentanyl , sử dụng muối ưu
trương liên quan giảm nhanh nhất ICP kèm theo tăng áp lực tưới máu não.
Không giống mannitol, NaCl 3% không gây lợi niệu thẩm thấu mạnh và nguy
cơ giảm thể tích như một biến chứng thì giảm. Các lợi ích được ủng hộ thêm
bao gồm:
●Khôi phục điện thế nghỉ màng tế bào và thể tích tế bào bình thường
●Kích thích bài tiết ANP (atrial natriuretic peptide)
●Ức chế quá trình viêm
●Tăng cung lượng tim (CO)

16. 16
Thời gian bán hủy cho sự cân bằng natri qua hàng rào máu não nguyên vẹn là 1
giờ, nhưng ít hơn nếu hàng rào bị phá vỡ. Điều này có nghĩa, thay đổi nồng độ
natri máu như một chiến lược cho điều trị phù não,theo lý thuyết, trở nên ít hiệu
quả nếu áp dụng chiến lược này kéo dài, dĩ nhiên, đã chuẩn bị để tiếp tục nâng
nồng độ huyết tương tới giá trị cao hơn. Cho rằng đám rối mạch mạc hoạt động
giống tuần hoàn ngoại vi (hệ số phản xạ đối với natri là 0) thay đổi nồng độ
natri huyết tương sẽ không có tác dụng hạn chế dòng nước qua nội mô trong
đám rối mạch mạc , nhưng mannitol có tác dụng như vậy.
Tăng ICP rebound đã xảy ra sau khi dùng NaCl 3%.Các biến chứng tiềm tàng
khác liên quan tới sử dụng muối ưu trương bao gồm tăng natri máu và tăng
thẩm thấu với tổn thương thận cấp, quá tải dịch gây phù phổi và/hoặc suy tim,
toan chuyển hóa và hội chứng hủy myeline do thẩm thấu .
Tăng thông khí liệu pháp : Vì nguy cơ thiếu máu cục bộ não, tăng thông khí
liệu pháp chỉ áp dụng cho các giai đoạn thoát vị não cấp hoặc tăng ICP thất bại
với các biện pháp chung và liệu pháp tăng thẩm thấu và khi một số can thiệp
khác như phẫu thuật cấp cứu, mở sọ giảm áp được lên kế hoạch như dưới đây:
●Tăng thông khí liệu pháp tạm thời ( PaCO2 30-35 mmHg) có thể được
bắt đầu dưới hướng dẫn của nhà phẫu thuật thần kinh cho các bệnh nhân
có các dấu hiệu của thoát vị não sắp xảy ra, can thiệp phẫu thuật đã được
lên kế hoạch.
● Tăng thông khí tích cực với PaCO2 <30 mmHg được chỉ định chỉ khi có
các dấu hiệu lâm sàng của thoát vị cấp.
Tăng thông khí tích cực có thể giảm CBF đủ gây thiếu máu cục bộ não và tăng
mức độ tổn thương não thực sự.
Tăng áp lực nội sọ kháng trị: các quyết định về các bước tiếp theo ở bệnh
nhân TALNS không thể kiểm soát bằng điều trị nội khoa và không có điều trị
phẫu thuật cụ thể cho nguyên nhân nên được chỉ đẫn bởi một bác sĩ phẫu thuật
thần kinh có chuyên môn nhi khoa.
Các lựa chọn bao gồm:
Dẫn lưu dịch não tủy
Barbiturate coma
Phẫu thuật giảm áp
Bệnh nhân phù não do mạch máu: do các tổn thương mass ( u hoặc áp-xe)
nhận dexamethasone ( 0.25-0.5 mg/kg) sử dụng mỗi 6h, liều tối đa 16 mg/ngày.
Các tác dụng phụ có thể bao gồm : giữ natri và nước, loét dạ dày hoặc hệ thống
tiêu hóa. Chẹn thụ thể H2 (famotidine) được kê đồng thời. Theo dõi cẩn thận
glucose máu, ĐGĐ, huyết áp, hemoglobin, tính chất phân là cần thiết ở bệnh
nhân nhận liệu pháp corticoid toàn thân.
Bằng chứng ủng hộ sử dụng corticosteroids trong phù do mạch máu mạnh nhất
ở bệnh nhân có u não. Corticosteroids không sử dụng trong quản lý TALNS do
đột quỵ, xuất huyết hoặc chấn thương.
Các liệu pháp chống chỉ định : cần tránh ở trẻ chấn thương đầu nặng
và/hoặc TALNS, bao gồm:

17. 17
●Vasodilators (nitroglycerin và nitroprusside)
●Ketamine ở bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn
●Dịch nhược trương (D5W) chuyển quá nhiều nước tự do và có thể làm
phù não xấu hơn.
●Truyền propofol kéo dài >12h có thể dẫn đến toan chuyển hóa (hội
chứng truyền propofol) và tử vong.
Tài liệu tham khảo :
1. https://www.uptodate.com/contents/elevated-intracranial-pressure-icp-in-
children-management?source=history_widget
2. https://www.uptodate.com/contents/elevated-intracranial-pressure-icp-in-
children-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=history_widget
“Bài tổng quan tăng áp lực nội sọ ở trẻ em được dịch và chỉnh sửa lại từ nguồn
tài liệu trên uptodate, cung cấp những khái niệm cơ bản về TALNS và nguyên
tắc điều trị, giải đáp được rất nhiều vấn đề khi đi vào thực hành, các bác sĩ có
thể tham khảo thêm phác đồ nhi đồng 1, tp Hồ Chí Minh 2020 để đưa ra phác
đồ điều trị phù hợp nhất trên từng bệnh nhi cụ thể. Thân ! “