- 2019 - Đại học Y dược TPHCM

1. CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI
THƯỜNG GẶP Ở BN NHIỄM HIV/AIDS
VÕ TRIỀU LÝ
1

2. NỘI DUNG
NHIỄM TRÙNG
HÔ HẤP
NHIỄM TRÙNG
THẦN KINH
NHIỄM TRÙNG
CƠ QUAN KHÁC
NHIỄM TRÙNG
TIÊU HÓA
2

3. Mục tiêu học tập
Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:
• Giải thích được mối liên quan giữa số lượng tế bào CD4
và tỷ lệ mới mắc các nhiễm trùng cơ hội (NTCH) cụ thể
• Mô tả được các NTCH thường gặp nhất ở Việt Nam bao
gồm:
• Biểu hiện lâm sàng
• Tiếp cận chẩn đoán
• Khuyến cáo điều trị của Bộ Y tế
3

4. Nhiễm trùng cơ hội (NTCH) là gì?
• Nhiễm trùng do các mầm bệnh vốn thường không gây
bệnh ở một vật chủ có hệ miễn dịch khỏe mạnh
• Hệ miễn dịch suy yếu tạo “cơ hội” cho mầm bệnh gây
nhiễm
4

5. Mối liên quan giữa
số lượng tế bào CD4 và NTCH
• Số lượng CD4 của một người càng thấp thì người đó
càng dễ bị mắc các NTCH
• Các nhiễm trùng khác nhau có thể xảy ra tùy thuộc vào
mức độ suy giảm của hệ miễn dịch đến đâu
• Mức CD4 gợi ý BN có nguy cơ mắc các loại NTCH nào
5

6. Phân bố NTCH theo CD4
Số CD4 NTCH / Tình trạng
> 500/mm3
Viêm âm đạo do Candida
Hạch to toàn thân dai dẳng
200-500/mm3
Viêm phổi phế cầu, Lao phổi, Herpes zoster, bệnh
do Candida miệng (tưa miệng)
< 200/mm3
Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci
Lao kê, lao ngoài phổi
< 100/mm3
Viêm thực quản do Candida, bệnh do Penicillium
marneffei, bệnh do Toxoplasma, bệnh do
Cryptococcus neoformans
< 50/mm3
Phức hợp Mycobacterium avium (MAC)
Cytomegalovirus lan tỏa (CMV)
6

7. Những nguyên tắc chính
về chẩn đoán và điều trị NTCH
• Để chẩn đoán chính xác NTCH, cần phải xem xét:
• Biểu hiện lâm sàng
• Mức độ suy giảm miễn dịch
• Kết quả các xét nghiệm đặc hiệu
• 1 bệnh nhân nhiễm HIV có thể cùng lúc có nhiều NTCH
• Tương tác thuốc là một lưu ý quan trọng trong xử trí
NTCH
7

8. NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP
8

9. Ca lâm sàng: Đức
• Đức, nam, 39 tuổi, mới nhiễm HIV từ t8/2016, CD4: 100
tb/mm3, đến khám vì sốt, ho nhiều kèm khó thở.
• Những vấn đề nào cần khai thác thêm trong bệnh sử?
• Chẩn đoán nào có thể nghĩ đến trong trường hợp này?
• Xét nghiệm quan trọng để giúp chẩn đoán?
9

10. TIẾP CẬN NT HÔ HẤP / BN NHIỄM HIV
Sốt, ho, khó thở...
- Hỏi bệnh và đánh
giá lâm sàng
- Chụp XQ phổi
- Xét nghiệm AFB đàm
- Xét nghiệm cơ bản
- Xét nghiệm tầm soát
nhiễm trùng khác.
Điều trị lao
AFB (+)
AFB (-)
- Cấp tính
- XQ: thâm nhiễm phế nang
- Bán cấp hoặc mạn tính
- Sốt, ho đàm, sụt cân
- XQ: nghi lao phổi
- Bán cấp hoặc mạn tính
- Ho khan, khó thở tăng dần
- XQ: thâm nhiễm mô kẻ
- Tiêm chích ma túy
- Sốt, khó thở
- XQ: nốt mờ lan tỏa
Các bước chẩn đoán lao
AFB (-) theo hướng dẫn
quốc gia
Điều trị viêm phổi do vi
trùng bằng kháng sinh
Cân nhắc PCP, điều trị thử
bằng Co-trimoxazole
Điều trị kháng sinh, cân
nhắc tác nhân tụ cầu ±
viêm nội tâm mạc
10

11. Nguyên nhân viêm phổi /BN nhiễm HIV
• Nghiên cứu tác nhân gây viêm phổi trên BN nhiễm HIV tại
BV BNĐ (2008)
11
TÁC NHÂN SỐ TÁC NHÂN SỐ CA (%)
P. jiroveci 127/ 225 127 (56.4)
Vi trùng
Cấy ≥ 104 cfu/ml
134/ 225 95 (42.2)
13 ( 5.7)
AFB 62/ 225 62 (27.6)
Nấm
P. marneffei
C. albicans
Candida spp
C. neoformans
45/ 225 44 (19.6)
22 ( 9.8)
20 ( 8.9)
1
2

12. 1. Viêm phổi do nấm P. jiroveci (PCP)
Lâm sàng:
• Diễn tiến bán cấp, xấu dần qua nhiều ngày hoặc nhiều tuần
• Sốt, ho khan, đau ngực, khó thở tăng dần
• Phổi thô hoặc nghe phổi bình thường
XQ phổi:
• Điển hình: Thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa đối xứng 2 bên.
• Không điển hình: bình thường, dạng nốt, không đối xứng, dạng
nang, TKMP...
• Ít gặp: dạng hang hoặc TDMP
Vi sinh:
• Soi đàm: Tìm thể nang hoặc thể dưỡng bào của nấm bằng
nhuộm bạc hoặc nhuộm miễn dịch huỳnh quang
• Cấy đàm: khó thực hiện.
12

13. XQ phổi
13

14. Soi đàm tìm dưỡng bào nấm P. jiroveci
• Nhuộm bạc • MD huỳng quang
14

15. Chẩn đoán PCP
∆ giả định:
• Lâm sàng: sốt, ho khan, khó thở khi gắng sức
• Hình ảnh tổn thương phổi: thâm nhiễm mô kẽ
• Đáp ứng điều trị với Co-trimoxazole
∆ xác định:
• Tìm thấy dưỡng bào nấm P. jiroveci trong đàm
∆ phân biệt:
• Viêm phổi do vi trùng
• Lao phổi
Nên khởi động điều trị theo kinh nghiệm nếu có
chẩn đoán giả định
15

16. Điều trị PCP
Điều trị tấn công:
• TMP/SMX, liều 15-20 mg/kg TMP, chia 3-4 lần/ngày
• Clindamycin 600 mg mỗi 6 giờ hoặc 900mg mỗi 8
giờ tiêm tĩnh mạch hoặc 300mg mỗi 6 giờ hoặc 450
mg mỗi 8 giờ uống x 3 lần + Primaquine 30 mg
(base) uống 1lần/ngày nếu dị ứng TMP-SMX.
Điều trị duy trì:
• Cotrimoxazole 960mg 1 viên uống hàng ngày cho
đến khi điều trị ARV có TCD4 >350 TB/mm3 kéo dài ≥
12 tháng
16

17. Điều trị PCP (tt)
Bổ sung Corticoides trong trường hợp suy hô hấp:
dùng trong 21 ngày
• Chỉ định: suy hô hấp trung bình hoặc nặng với PaO2
< 70 mmHg hoặc A-aDO2 ≥ 35mmHg
• Prednisone uống hoặc TM: 40mg x 2 lần/ngày x 5
ngày, sau đó 40mg x 1 lần/ngày x 5 ngày, rồi 20 mg x
1 lần/ngày x 11 ngày,
• hoặc Methylprednisolone TM = 75% liều
Prednisone
17

18. 2. LAO PHỔI
• Lao là NTCH thường gặp nhất ở Việt Nam, và cũng là
nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân
HIV
• Triệu chứng lâm sàng của lao phổi bao gồm sốt, ho, mồ hôi
đêm, sút cân và đờm máu
• Lao ngoài phổi thường gặp ở BN có HIV hơn là ở BN
không có HIV
18

19. LAO PHỔI
Chẩn đoán:
• Triệu chứng lâm sàng
• XQ phổi
• Soi AFB đờm
• Gene Xpert
• Nội soi phế quản nếu
có điều kiện
• Sinh thiết mô, chọc dịch
(hạch, DMP nếu có)
Thâm nhiễm thùy trên bên phải
19

20. Ca lâm sàng: Đức (tt)
• Đức, nam, 39 tuổi, mới nhiễm HIV từ t8/2016, CD4: 100
tb/mm3, chưa điều trị ARV, đến khám vì sốt, ho nhiều kèm
khó thở. Bệnh sử: BN ho 3 tuần, ít đàm trắng, sốt nhẹ,
khó thở tăng dần 1 tuần nay, sụt cân 2kg. Khám thấy nhịp
thở 40/phút và SpO2:88%, phổi ít ran nổ, âm thô.
• Nguyên nhân có thể là gì?
• Xét nghiệm quan trọng nào anh/chị yêu cầu?
20

21. Kết quả xét
nghiệm:
• AFB đàm: 3 lần
âm tính
• XQ phổi: thâm
nhiễm mô kẻ hai
bên
• CD4: 110/mm3
Ca lâm sàng: Đức (tt)
21

22. NHIỄM TRÙNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
22

23. TIẾP CẬN VỀ NT THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
23

24. NGHIÊN CỨU VỀ NTCH TKTƯ Ở BV.BNĐ
BN NHIỄM HIV CÓ
TC THẦN KINH (TK)
n = 200
Chẩn đoán khác
Nhiễm trùng TK
n = 24
Viêm não – màng não
không xác định được
tác nhân
n = 12 (6.8%)
Nhiễm trùng TK
xác định được
tác nhân
n = 163 (92.7%)
Lao MN
n = 61 (34.6%)
VMN nấm
C. neoformans
n = 51 (28.9%)
Viêm não do
T. gondii
n = 16 (9%)
Viêm não do
Virus
n = 12 (6.8%)
VMN mủ
n = 2 (1%)
Viêm não do
VZV
n = 4
Viêm não do
HSV
n = 3
Bệnh não do
JCV
n = 4
Viêm não do
CMV
n = 1
Đồng nhiễm virus
với các tác nhân ≠
n = 21 (11.9%)
Lymphoma
n = 1
(0.5%)
24

25. LÂM SÀNG
CƠ NĂNG
• Sốt
• Nhức đầu
• Nôn ói
• Nhìn mờ
• Nhìn đôi
• Khó nói
• Bí tiểu
• Chóng mặt
• Co giật
• Hôn mê
THỰC THỂ
• Rối loạn tri giác: Thang
điểm Glasgow
• Dấu màng não
• Dấu thần kinh (TK) định
vị.
• Liệt nửa người
• Liệt 2 chi dưới
• Liệt các dây TK sọ
25

26. XN DNT
TÌNH
TRẠNG
BC (WBC)
(/mm3)
PROTEIN
(mg/dL)
GLUCOSE
(mg/dL)
LACTATE
(mmol/L)
Bình
thường
<5 , chủ yếu L 5 – 45
>50% đường
huyết
VMNM
cấp
100 –1000, >80% N
5000 – 10000
>50000: áp xe não
100 – 500
>1000: tắc
nghẽn kênh
tủy
Thấp <40% →
vết
GCSF/GP:
<50%
> 4
VMNM cụt
đầu
100 – 1000, L>N 100 Thấp – bình
thường
Lao MN 10 – 500, đa số L * 100 – 00 <50% > 4
VMN nấm 25 – 500 25 – 500 Bình thường,
<50%
VMN virus <1000 50 – 100 Bình thường
26

27. XN VI SINH / DNT
 Soi trực tiếp:
 Nhuộm Gram: tìm VT
 Nhuộm mực tàu: tìm nấm
 Nhuộm Ziehl – Neelsen: tìm AFB
• Cấy: tiêu chuẩn vàng
• VT thường: sau 48 giờ
• VT lao: 3-4 tuần  không giúp ∆ nhanh
• Nấm: sau 48 giờ, độ nhạy cao
 PCR
 Xét nghiệm kháng nguyên, kháng thể
S.pnuemoniae Não mô cầu H.influenza
Nấm hạt men vách dày, chiết quang
Trực khuẩn kháng acid
27

28. XN HÌNH ẢNH NÃO
• CT-scan
• MRI
• Nhạy hơn CT-scan
• Phát hiện tổn thương hố sau
• SPECT: đo mức thu nhận chất phát xạ, giá đắt
• Giúp phân biệt lymphoma não và viêm não do
Toxoplasma
28

29. TÓM TẮT TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NTCH TKTƯ
• Lâm sàng:
• Các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng TK (nhức đầu, sốt …)
• Các dấu TK khu trú
• DNT:
• Biến đổi về sinh hóa: tăng protein, giảm đường, tăng lactate
• Tăng BC viêm
• Xét nghiệm vi sinh:
• Soi trực tiếp: phát hiện mầm bệnh như VT, AFB, nấm hạt men, KST
• Cấy: có thể tìm thấy mầm bệnh nấm, VT, lao
• PCR DNT tìm DNA hoặc RNA của virus, Lao, KST
• Kháng nguyên nấm Cryptococcus: Latex, LFA
• Hình ảnh tổn thương não
29

30. Viêm màng não do nấm
Cryptococcus neoformans
Biểu hiện lâm sàng:
• Đau đầu, sốt, cứng gáy, mệt mỏi, rối loạn tâm thần.
• Có thể diễn biến mạn tính (nhiều tháng)
• Dấu hiệu màng não có thể không có ở những trường hợp
AIDS tiến triển
• CD4<100
30

31. Viêm màng não do nấm
Cryptococcus neoformans (tt)
• Chẩn đoán VMN do Cryptococcus bằng xét nghiệm DNT
sau khi chọc dò tủy sống.
• Áp lực
• Các thông số DNT (tế bào, protein, glucose)
• Vi sinh
• Nhuộm mực tàu
• XN kháng nguyên Cryptococcus
• Cấy DNT
31

32. Bệnh do nấm Cryptoccocus
Phương pháp nhuộm mực tàu
Phương pháp nuôi cấy
Phương pháp xét nghiệm CrAg
Photos are from slide courtesy of Dr. Julia Harris, Mycotic Diseases Branch, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), US
32

33. Bệnh do nấm Cryptoccocus
Tấn công
• 2 tuần
• Amphotericin B
+ Fluconazole
Củng cố
• 8 tuần
• Fluconazole
Duy trì
Fluconazole
33

34. Điều trị VMN do Cryptococcus neoformans
Phác đồ điều trị
Phác đồ ưu
tiên
Amphotericin B tĩnh mạch 0,7-1,0mg/kg/ngày kết
hợp với Fluconazole uống 800 - 900 mg/ngày x 2
tuần, sau đó fluconazole 800 - 900 mg/ngày x 8
tuần
Phác đồ
thay thế
Fluconazole 800-1200 mg/ngày trong 8 tuần
Điều trị duy
trì
• Fluconazole 150-200 mg/ngày
• Ngừng khi bệnh nhân đã điều trị ARV và có
CD4 > 200 tb/mm3 ≥ 6 tháng
*kết hợp điều trị tăng áp lực nội sọ

35. ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Dẫn lưu DNT
• Chọc dò DNT giải áp
• Làm giảm áp lực mở
xuống <20cm hoặc dưới
50% áp lực ban đầu.
• Dẫn lưu DNT bằng catheter
• Đặt shunt não thất – màng
bụng
• Thuốc (corticoides, lợi tiểu,
mannitol): ít tác dụng
35

36. LAO MÀNG NÃO
• Bệnh cảnh bán cấp
• Hội chứng nhiễm lao chung
• DNT: protein cao, glucose thấp và  tế bào lymphô *, soi/
cấy: AFB (±)
• KN Cryptoccocus/ nhuộm mực tàu/ cấy nấm (-) ở DNT
• Bằng chứng lao ở nơi khác ngoài màng não
• Điều trị: theo phác đồ.
36

37. Viêm não do Toxoplasma gondii
• Gặp ở những bệnh nhân có CD4<100
• Triệu chứng lâm sàng:
• Sốt
• Đau đầu
• Lú lẫn
• Giảm vận động
• Tổn thương thần kinh khu trú
• Co giật, sững sờ, hôn mê
37

38. Chẩn đoán viêm não do
Toxoplasma gondii
• Hình ảnh của viêm não
do Toxoplasma gondii:
“vòng nhẫn” tăng tín
hiệu khi tiêm thuốc
tăng tương phản
• Thường có phù não
xung quanh
38

39. Chẩn đoán viêm não do
Toxoplasma gondii (tt)
• Điều trị theo kinh nghiệm có đáp ứng lâm sàng tốt
• (+/-) cải thiện trên hình ảnh não
• Huyết thanh dương tính (IgG) với T. gondii
• Chỉ điểm nhiễm từ trước
• Huyết thanh âm tính thì ít có khả năng là Toxoplasma não
• Sinh thiết mô hoặc não
• Thể nhân nhanh hình liềm/ quả chuối
39

40. Phác đồ thuốc
Điều trị tấn
công
Cotrimoxazole (TMP-SMX): tính theo TMP 10
mg/kg/ngày TM hoặc uống trong 6 tuần
Điều trị duy
trì
Cotrimoxazole 960 mg (SMX 800mg / TMP
160mg) uống ngày 1 lần
Ngừng khi bệnh nhân đã được điều trị ARV và
có CD4> 350 tế bào/mm3 trong ≥ 6 tháng
Điều trị viêm não do Toxoplasma gondii
40

41. Corticoides:
• Chỉ định:
• Phù não nhiều
• Hoặc lâm sàng xấu hơn trong 48 giờ điều trị đầu tiên.
• Liều: Dexamethasone 4mg TM q6h
• Giảm liều bậc thang khi cải thiện lâm sàng
• Thuốc chống co giật:
• Benzodiazepines
• Phenobarbital
• Gabapentin (Neurontin®)
• Carbamazepin (Tegretol®)
• Valproate acid (Depakin®)
Điều trị viêm não do Toxoplasma gondii
41

42. HÌNH ẢNH MRI NÃO
• Bệnh não chất trắng đa ổ
tiến triển: PML
• Viêm não do T.gondii
42

43. Ca lâm sàng: Hương
• Hương, nữ, 31 tuổi ở Hà nội, nhiễm HIV, CD4: 46 tb/mm3,
có biểu hiện yếu nửa người phải đã 5 ngày nay
• Có sốt nhẹ, đau đầu nhiều và nôn trong 2 tuần qua
• Chưa điều trị gì
• Khám thấy có biểu hiện lú lẫn, yếu nửa người phải, sức
cơ 2/5, không có dấu màng não.
• Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt dành cho Hương?
• Xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán?
43

44. KẾT QUẢ CT-scan sọ não
44

45. Ca lâm sàng: Minh
• Minh, nam, 35 tuổi, nhiễm HIV, CD4: 87 tb/mm3, đau đầu
liên tục 2 tuần nên đến khám
• Sốt không rõ, đau đầu nhiều và nôn trong 2 tuần qua
• Khám tỉnh táo, không có dấu màng não, không dấu TK
định vị.
• Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt dành cho Minh?
• Xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán?
45

46. KẾT QUẢ XN (1)
KQ DNT
• Protein = 2 g/L
• Đường DNT/ đường huyết =
1.5/ 6.0 mmol/L (25%)
• Lactate = 4 mmol/L
• BC = 284 tb/uL, N=68%
• Soi trực tiếp:
• Không thấy vi trùng, AFB và
nấm
• Cấy DNT: chưa có KQ
MRI NÃO: BÌNH THƯỜNG
46

47. KẾT QUẢ XN (2)
KQ DNT
• Protein = 0,7 g/L
• Đường DNT/ đường huyết =
4.5/ 6.0 mmol/L
• Lactate = 2 mmol/L
• BC = 28 tb/uL, L=68%
• Soi trực tiếp:
• Không thấy vi trùng, AFB
• Thấy nấm hạt men vách dày
chiết quang
• Cấy DNT: chưa có KQ
MRI NÃO: BÌNH THƯỜNG
47

48. Hình ảnh soi DNT đã nhuộm mực tàu
48

49. NHIỄM TRÙNG TIÊU HÓA
49

50. Chẩn đoán nhiễm nấm tiêu hóa do Candida
• Nấm họng-miệng
• Dựa trên lâm sàng: nuốt đau, có đốm trắng trong miệng
• Chỉ làm xét nghiệm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị
không hiệu quả
• Nấm thực quản
• Chẩn đoán giả định:
• Chủ yếu dựa trên lâm sàng (có hoặc không có đốm giả mạc
trắng ở họng miệng, kèm nuốt đau dọc sau xương ức) và
• Đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc kháng
nấm
• Chẩn đoán xác định:
• Nội soi thực quản, sinh thiết giả mạc hoặc vết loét và soi -
cấy tìm thấy nấm Candida
50

51. Nấm miệng do Candida
51

52. • Nấm miệng do
Candida
• Loét áp tơ
52

53. Nấm thực quản do Candida
53

54. Điều trị nhiễm nấm tiêu hóa do Candida
Bệnh lý Thời gian
điều trị
Phác đồ ưu tiên Phác đồ thay thế
Nấm
miệng
7 – 14 ngày • Fluconazole uống
100 – 150 mg
/ngày
• Itraconazole uống 200
mg /ngày
Nấm thực
quản
14 – 21 ngày • Fluconazole uống
200 – 400 mg
/ngày
• Itraconazole uống
200 – 400 mg
/ngày
 Voriconazole 400mg/
ngày
 Posaconazole 800mg/
ngày
 Amphotericin B TTM
0.6mg/kg/ngày
54

55. BỆNH TIÊU CHẢY
• ĐỊNH NGHĨA:
• Tiêu chảy: tiêu phân lỏng >2 lần/ ngày
• Tiêu chảy mạn tính: kéo dài > 14 ngày
• TÁC NHÂN GÂY BỆNH
• Do nhiễm trùng
• Không do nhiễm trùng:
• Bệnh đường ruột do HIV
• Thuốc
• U đại tràng
• Loạn khuẩn đường ruột
• ...
55

56. Tác nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng
• Cấp tính:
• VT: Salmonella spp,
Campylobacter, Shigella
• Độc tố VT: E. coli , C.
difficile
• Mạn tính:
• KST: giun lươn,
Cryptosporidium,
Isospora belli, G. lamblia,
E. histolytica,
Microsporidium
• AFB, MAC
• Nấm: Candida
• Virus: CMV, HSV
56

57. Tiếp cận chẩn đoán
• Hỏi bệnh sử:
• Đặc điểm tiêu chảy: số lần, tính chất phân (sệt, lỏng, có
đàm nhớt, máu)
• Triệu chứng kèm theo:
• Sốt
• Đau bụng: vị trí, tính chất đau
• Ói, buồn nôn
• Đã điều trị: thuốc kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy
• Tiền sử:
• Lao
• Các bệnh truyền nhiễm khác
• CD4 + Dùng ARV
57

58. Tiếp cận chẩn đoán
• Khám LS:
• Toàn trạng
• Dấu mất nước
• Tình trạng dinh dưỡng
• Các biểu hiện toàn thân:
sốt, mệt mỏi
• Khám bụng: đau, tràn
dịch màng bụng, gan-
lách to
• Các cơ quan khác
• XN
• Soi phân: tìm hồng cầu
và bạch cầu, ký sinh
trùng đường ruột, nấm,
đơn bào, AFB
• Cấy phân
• Siêu âm bụng
• Các xét nghiệm khác tùy
vào triệu chứng gợi ý
58

59. • Do nhiễm C. parvum
• Thường nhiễm ở niêm mạc ruột non
• Lây truyền
• Do ăn phải kén (thường trong nước bị nhiễm bẩn phân)
• Có thể gây bệnh ở bệnh nhân có CD4 bất kỳ
• CD4 < 100 nguy cơ nhiễm khuẩn nặng cao
Tiêu chảy do Cryptosporidium
59

60. Tiêu chảy do Cryptosporidium (tt)
Biểu hiện lâm sàng
• Cấp hoặc bán cấp
• Tiêu chảy nhiều nước,
không có máu
• Buồn nôn và/hoặc nôn
• Đau quặn bụng dưới
• Có thể có sốt
Chẩn đoán
• Nhuộm acid nhanh cải tiến
hoặc MD huỳnh quang
Điều trị
• Hỗ trợ
• Điều trị ARV để nâng cao
số lượng CD4
60

61. Tiêu chảy do Cryptosporidium
• Nhuộm acid nhanh • Nhuộm MD huỳnh
quang
61

62. Tiêu chảy do Isospora
• Lây truyền do ăn phải thức ăn và nước nhiễm bẩn
• Biểu hiện lâm sàng
• Tiêu chảy nhiều nước mạn tính
• Đau quặn bụng, buồn nôn/nôn
• Sụt cân
• Xét nghiệm: nhuộm phân ướt với phương pháp acid
nhanh
• Điều trị:
• TMP-SMX 2 viên ngày 2 lần hoặc 3 lần trong 2 -4 tuần
• Điều trị ARV để nâng cao số lượng CD4
62

63. XN chẩn đoán nhiễm Isospora
• XN phân ướt: nhuộm acid nhanh hoặc nhuộm
safranin tìm nang trứng
63

64. Ca lâm sàng: Hải
• Hải, 32 tuổi, ở Tiền Giang, nhiễm HIV do tiêm chích ma
túy, đến khám vì tiêu chảy kéo dài bắt đầu từ 5 tháng
trước.
• Xét nghiệm:
• CD4 là 70 tb/mm3
• Soi phân có Cryptosporidium
• Anh/chị xếp vào giai đoạn lâm sàng mấy?
• Với CD4 70, anh ta có nguy cơ mắc những NTCH nào
khác?
64

65. NHIỄM TRÙNG CƠ QUAN KHÁC
65

66. NHIỄM NẤM T. marneffei LAN TỎA
• Tác nhân gây bệnh – Talaromyces
marneffei
• Phân lập lần đầu tiên tại Việt Nam
năm 1956 từ con dúi
• Báo cáo lần đầu tiên ở bệnh nhân
AIDS tại Việt Nam năm 1996. Dịch tễ
học hiện tại chưa rõ.
66

67. Chẩn đoán
• LÂM SÀNG
• Sốt kéo dài
• Sụt cân
• Gan to, lách to, hạch to
• Thiếu máu
• Sang thương da: (#70-
85% ca)
• Sẩn có hoại tử trung
tâm điển hình
• Vị trí: mặt - cổ, ngực.
• XN
• Soi: tế bào nấm trong và
ngoài tế bào BC
67

68. Tổn thương da điển hình
của nhiễm nấm T.marneffei
68

69. CHẨN ĐOÁN
Cấy bệnh phẩm
• Cấy máu/ sẩn da/ tủy xương/ dịch cơ thể/ mủ áp xe: mọc nấm
dạng sợi
Sắc tố đỏ
69

70. Điều trị nấm T.marneffei
Tình trạng Phác đồ điều trị
Nặng
• Amphotericin B 0,7mg/kg/ngày truyền
TM trong 2 tuần
• Sau đó: itraconazole 200mg 2x/ngày
trong 8-10 tuần tiếp theo
Nhẹ và vừa • Itraconazole 200mg 2x/ngày x 8 tuần
Duy trì • Itraconazole 200 mg/ngày
• Dừng khi bệnh nhân điều trị ARV có
CD4 > 200 tế bào/mm3 ≥ 6 tháng
70

71. Viêm võng mạc do Cytomegalovirus
Biểu hiện:
• CD4 < 50
• Nhìn mờ
• Điểm mù “ruồi bay”
• Mù
• Không đau
Điều trị:
Gancyclovir tiêm nội
nhãn hoặc tĩnh
mạch
Điều trị ARV
71

72. Tóm tắt
• NTCH là nhiễm trùng do các tác nhân ít gây bệnh ở cơ
địa người khỏe mạnh
• Biết số lượng tế bào CD4 của người nhiễm HIV có thể
giúp bác sĩ định hướng chẩn đoán NTCH tốt hơn.
• Để chẩn đoán chính xác NTCH cần kết hợp:
• Biểu hiện lâm sàng
• Mức độ suy giảm miễn dịch (CD4)
• Kết quả của các XN đặc hiệu
72

73. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. BYT, Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS (2017)
2. CDC, Guidelines for Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and
Adolescents (2018)
3. CDC, Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in
HIV-1-Infected Adults and Adolescents (2018)
4. EACS, 2018
73

74. Cám ơn
74

75. Câu hỏi lượng giá cuối buổi
Câu 1: Một BN nhiễm HIV có CD4 là 70, đến phòng khám
với đau đầu và lú lẫn tăng dần từ 10 ngày nay. Ba ngày
trước xuất hiện yếu chân phải, và hôm nay có co giật kiểu
cơn lớn. Chụp CT sọ có nhiều tổn thương tăng tương phản
dạng vòng nhẫn. Chẩn đoán nào sau đây có nhiều khả
năng nhất?
1. Tai biến mạch não
2. U lympho tiên phát hệ TKTW
3. Viêm não do Toxoplasma
4. Viêm màng não Cryptococcus
75

76. Câu 2. Một BN nam 22 tuổi, nhiễm HIV, đang tiêm chích
ma túy đến PKNT vì ho khan trong 2 tuần, thỉnh thoảng có
sốt. BN than khó thở tăng dần khi gắng sức, có sút cân gần
đây. Chụp X quang phổi và thấy thâm nhiễm mô kẽ hai
bên. Chẩn đoán nhiều khả năng nhất là:
1. Lao phổi
2. Viêm phổi do Penicillium marneffei
3. Viêm phổi do vi trùng
4. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
76

77. Câu 3: Bệnh nhân nam, nhiễm HIV. Qua thăm khám chỉ ghi
nhận có các mảng trắng trong miệng, không đau, dễ bong
tróc, ăn uống bình thường. Bạn sẽ chẩn đoán
1. Nấm miệng do Candida
2. Viêm thực quản do nấm Candida
3. Bạch sản dạng lông ở miệng
4. Herpes miệng
77

78. Câu 4: Thuốc nào sau đây được lựa chọn để điều trị nấm
miệng
1. Cotrimoxazole
2. Metronidazole
3. Fluconazole
4. Azithromycine
78

79. Câu 5: BN nhiễm HIV, được chẩn đoán nhiễm nấm
Penicillum marneffei, hiện cần điều trị tấn công trong 8-10
tuần liên tục, bạn dùng phác đồ nào:
1. Fluconazole 150mg/ngày
2. Fluconazole 300mg/ngày
3. Itraconazole 200mg/ngày
4. Itraconazole 400mg/ngày
79