LAO VÀ BỆNH PHỔI

1. LAO HỆ THỐNG
THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

2. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Biết cách tiếp cận để hướng đến chẩn đoán lao
màng não trong vòng 48h sau nhập viện
2. Nắm vững giá trị các cận lâm sàng giúp chẩn
đoán bệnh, nhất là phân tích dịch não tủy
3. Biết rõ nguyên tắc điều trị nội khoa và chỉ định
can thiệp ngoại khoa.
4. Biết được tiên lượng và các di chứng của bệnh.

3. NỘI DUNG
1. Đại cương và dịch tễ học
2. Lâm sàng
3. Cận lâm sàng
4. Chẩn đoán xác định và phân biệt
5. Điều trị nội khoa và chỉ định ngoại khoa
6. Tiên lượng và di chứng

4. MÀNG NÃO: MÀNG
BAO PHỦ QUANH NÃO
VÀ DÂY THẦN KINH
TỦY SỐNG

5. VIÊM MÀNG NÃO
Đáp ứng viêm của màng não và dịch não tủy với tình trạng
nhiễm trùng, do: vi trùng, siêu vi, nấm, và các sinh vật khác
như protozoa, ritkettsia
PHÂN LOẠI VIÊM MÀNG NÃO
1. Viêm màng não mủ do vi trùng (PBM)
2. Lao màng não (TBM)
3. Viêm màng não vô trùng (siêu vi, nấm, ký sinh trùng, tự
miễn

6. Willis và Sauvages là những nhà khoa học đưa ra
nhận xét một số triệu chứng về thần kinh của
người bệnh có liên quan đến lao.
Năm 1768: Robert Whytt mô tả tương đối đầy đủ
và rõ ràng bệnh cảnh lao màng não.
Lao hệ thống thần kinh trung ương: lao cấp tính,
nếu không điều trị gần như hoàn toàn tử vong
hoặc điều trị muộn sẽ để lại nhiều di chứng.

7. 1. ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC
Lao hệ thống thần kinh trung ương (CNS)
1. Viêm lao màng não: nặng nhất, thường gặp
nhất
2. U lao nội sọ
3. Viêm lao màng tủy sống
Vấn đề quan trọng nhất: chẩn đoán và điều trị
sớm nhất khi có thể

8. DỊCH TỄ HỌC: LAO MÀNG NÃO VẪN LÀ MỘT
TRONG NHỮNG THỂ LAO NGOÀI PHỔI THƯỜNG
GẶP
Lao CNS: 6% lao ngoài phổi, 1% lao chung.
Trước thời đại HIV : tuổi (0-4 tuổi), vùng dịch tễ lao thấp:
người lớn
Thời đại HIV: người trưởng thành mắc bệnh
Yếu tố nguy cơ: HIV, nghiện rượu, đái tháo đường, suy
dinh dưỡng, bệnh ác tính, corticoids

9. Tại Việt Nam, số liệu thống kê lao hệ thống
thần kinh trung ương rất tản mạn, ước tính
khoảng 5% và có xu hướng tăng.
Năm 2010, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
có 1219 trường hợp lao hệ thống thần
kinh trung ương so với 7851 các trường
hợp lao các thể nhập viện, chiếm tỷ lệ
15%, so với số liệu năm 2000 là 8,4%.

10. BK KHOANG DƯỚI NHỆN
PỨ VIÊM MẠNH
VIÊM MÀNG NHỆN
TĂNG SINH
CHÈN ÉP DÂY TK SỌ
XÂM LẤN MẠCH MÁU
VIÊM QUANH
MẠCH MÁU,
HUYẾT KHỐI, NHỒI
MÁU
NÃO ÚNG THỦY
TẮC NGHẼN CỐNG
NÃO
TÁI NHIỄM NGOẠI SINH
TÁI NHIỄM NỘI SINH
YẾU TỐ
NGUY CƠ
Đột quỵ
Hôn mê
Di chứng thần kinh
Chèn ép dây TK sọ
Xâm lấn mạch máu

11. 2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: đa dạng, không đặc
hiệu: tùy vào giai đoạn bệnh
Nhức đầu
Buồn nôn, nôn ói
Sốt kéo dài
Ngủ gà
Co giật
Cổ cứng
Thay đổi tri giác, thay đổi hành vi.
Khám lâm sàng: hội chứng màng não
Cổ gượng
Kernig (+)
Brudzinsky (+)
THƯỜNG
GẶP
NHẤT

16. BỆNH NHÂN LAO MÀNG NÃO ĐIỂN HÌNH thường diễn
tiến bán cấp kéo dài qua ba giai đoạn riêng biệt:
1. Giai đoạn tiền triệu, từ 2-3 tuần, xuất hiện từ từ cảm giác
khó chịu toàn thân, uể oải, sốt nhẹ, thay đổi tính tình.
2. Giai đoạn màng não: triệu chứng thần kinh rõ hơn, như
cứng gáy, Kernig (+), Brudzinski (+), nhức đầu dai dẳng, ói,
ngủ lịm, lú lẫn, và nhiều nhiều dấu hiệu tổn thương dây thần
kinh sọ và triệu chứng tháp khác nhau.
3. Giai đoạn liệt: bệnh diễn tiến tốc độ nhanh, lú lẫn chuyển
thành đờ đẫn và hôn mê, co giật, thường kiểu nửa bán cầu.
Hầu hết bệnh nhân không được điều trị tử vong trong vòng 5-
8 tuần sau khởi bệnh.
Điều trị sớm khi BN ở giai đoạn 1: lành bệnh, không di chứng

17. Các biến chứng thần kinh của lao màng não: đa
dạng.
Liệt dây thần kinh sọ : 30% trường hợp (III, VI, VII)
Liệt 1 chi hoặc liệt 1 bên : 20% trường hợp
Liệt 2 chi dưới: 1-5% trường hợp.
Tắc nghẽn dịch não tủy dẫn đến tăng áp lực nội sọ, não
úng thủy và thay đổi tri giác.
Co giật hiếm gặp ở người lớn, có thể gây ra bởi não úng
thủy, u lao hoặc hạ Natri máu.
Hạ natri máu: 50% bệnh nhân lao màng não, có thể gây ra
lú lẫn, co giât,hôn mê. Cần chẩn đoán phân biệt với các
biến chứng thần kinh của lao màng não.

18. CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG
Phân giai đoạn lâm sàng có ích cho tiên lượng và điều
trị, dựa vào tình trạng tâm thần và dấu thần kinh khu
trú.
Giai đoạn I: tỉnh táo, không dấu thần kinh khu trú,
không bằng chứng não úng thủy.
Giai đoạn II: mệt đừ, lú lẫn, có dấu thần kinh khu trú
nhẹ, như là liệt dây sọ hay liệt nhẹ nửa người.
Giai đoạn III: sảng, đờ đẫn, hôn mê, co giật, liệt nhiều
dây sọ, và/hoặc liệt nửa người.

19. LAO NGOÀI HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
- Lao kê : 30 %
- Tổn thương ở phổi : 50%
- Lao cột sống chiếm 25% trường hợp.
- Luôn luôn tìm hạch ngoại vi, tổn thương dạng abces
lạnh có kèm hoặc không kèm xì dò xung quanh.
Phải tìm lao các cơ quan khác đi kèm khi nghi
ngờ lao hệ thần kinh trung ương cũng như lao ở 1
cơ quan khó chẩn đoán khác

20. VỀ PHƯƠNG DIỆN LÂM SÀNG, PHẢI BIẾT
NGHI NGỜ ĐẾN LAO MÀNG NÃO KHI:
1. Sốt kéo dài > 14 ngày không chẩn đoán được
nguyên nhân
2. Có triệu chứng tâm thần kinh xuất hiện âm thầm, từ
từ và mờ nhạt: NGỦ GÀ, MẤT NGỦ
3. Những trường hợp triệu chứng màng não + sốt cấp
tính nhưng không đáp ứng với kháng sinh thường
(ceftriaxone liều cao)
4. Tìm hiểu kỹ tiền căn tiếp xúc nguồn lây lao, nếu có:
rất quan trọng cho hướng chẩn đoán
5. Có lao ở một cơ quan khác chẩn đoán được

21. 3. CẬN LÂM SÀNG
1. CHỌC DÒ DỊCH NÃO TỦY
2. X QUANG PHỔI
3. 3 AFB/ĐÀM, DỊCH DẠ DÀY
4. CT NÃO, MRI NÃO
5. CTM, VS, TST (IDR)
6. HIV

22. Chống chỉ định
Suy hô hấp
Tăng áp lực nội sọ (nguy cơ thoát vị)
Viêm mô tế bào tại vùng chọc dò
Rối loạn đông máu nặng
1. CHỌC DÒ DỊCH NÃO TỦY
Giải quyết nhanh chóng các rối loạn để
chọc dò DNT ngay khi có thể
Vị trí:
L3-L4
Hoặc
L4-L5

23. DỊCH NÃO TỦY: CHÌA KHÓA ∆ LAO MÀNG NÃO
CẦN CHỈ ĐỊNH CHỌC DÒ MÀNG NÃO KHI:
- SỐT KÉO DÀI KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN
- CÓ DẤU MÀNG NÃO
- RỐI LOẠN TRI GIÁC CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN
- RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN
- LAO KÊ KÈM BIỂU HIỆN MÀNG NÃO
Lưu ý:
1. Hội chứng màng não có sốt: chọc dò ngay trong vòng
30 phút sau nhập viện để điều trị kháng sinh sớm.
2. Cân nhắc những trường hợp phải chụp CTScan não
trước: nghi ngờ có tăng áp nội sọ, xuất huyết não (ngoại
trừ xuất huyết dưới nhện: không chờ KQ CTSan não)

24. PHÂN TÍCH dịch não tủy
Bạch cầu
Đạm
(mg/dl)
Đường
(mg/dl)
Bình thường <7, chủ yếu lympho 5-45 >50
Vi khuẩn 100 – 60K 100-500 Thấp
Lao 10 – 500 100-500 <50
Nấm 25 – 500 25-500 <50
Siêu vi <1000 50-100 Bình thường

25. Tiến hành chọc dịch não tủy:
- Quan sát màu
- Đo áp lực (đếm số giọt/phút)
- Xét nghiệm:
Sinh hóa (Đạm, đường, LDH)
Tế bào
PCR lao
AFB thuần nhất, BK cấy MGIT
Nấm: soi, cấy
Tạp trùng: soi cấy kháng sinh đồ

26. DỊCH NÃO TỦY ĐIỂN HÌNH CỦA LAO MÀNG NÃO
Dịch trong, ánh vàng, vàng nhạt, vàng chanh
Áp lực tăng vừa
Sinh hóa:
Đạm tăng vừa :100 – 500 mg/dl
Đường: dưới 45 mg/dl trong 80% trường hợp.
LDH tăng vừa (không quan trọng)
Tế bào:
Tổng lượng bạch cầu thường trong khoảng 100 – 500/µL.
Thành phần lympho chiếm ưu thế ngay từ lần chọc đầu tiên,
hoặc chuyển ưu thế lympho vào lần chọc thứ 2
PCR lao: dương tính với độ nhạy 80-90%, là bằng chứng vàng cho
chẩn đoán lao màng não nhanh chóng
AFB và BK cấy MGIT: thường âm tính trong lần chọc đầu

27. Lưu ý:
1. Giai đoạn cấp: khởi bệnh < 7 ngày: DNT của lao màng não
và viêm màng não mủ có thể hoàn toàn giống nhau ở lần chọc
dò đầu tiên. Phân biệt bằng cách chọc dò lần 2 sau 48g điều trị
ceftriaxon và theo dõi diễn tiến lâm sàng.
2. Phối hợp thêm với bạch cầu máu, diễn tiến của đường trong
DNT, thành phần tế bào/DNT để chẩn đoán lao màng não.

28. Lưu đồ chẩn đoán phân biệt lao màng não (LMN) với viêm màng
não mủ (VMNM) lúc nhập viện

29. Lưu đồ chẩn đoán phân biệt lao màng não (LMN) với viêm màng não mủ (VMNM)
48 giờ sau dùng ceftriaxone ở những bệnh nhân không được điều trị kháng lao từ đầu

30. PCR
Các nghiên cứu về PCR trong lĩnh vực này cho thấy
độ nhạy và độ đặc hiệu biến thiên đáng kể. Do đó,
nên gửi làm PCR tìm vi khuẩn lao nếu lâm sàng
nghi ngờ lao màng não cần điều trị theo kinh
nghiệm và các lần nhuộm tìm vi khuẩn lao đầu tiên
cho kết quả âm tính. Điều quan trọng nhất là kết
quả âm tính không loại trừ được chẩn đoán lao
màng não.
ADA/DNT: CHƯA ĐƯỢC KHUYẾN CÁO

31. 2. X QUANG PHỔI THẲNG: TÌM TỔN THƯƠNG GỢI
Ý LAO
- Lao kê
- Tổn thương dạng nốt tụ đám, dạng hang, đông đặc tạo
hang…được BS CK lao khẳng định chẩn đoán nghĩ nhiều
lao phổi
3. XÉT NGHIỆM 3AFB ĐÀM, DỊCH DẠ DÀY
- Nên luôn luôn thực hiện
- BN HIV thường có Xquang phổi thẳng bình thường
nhưng AFB dương tính

32. 4. CTSCAN NÃO
- Tăng đậm độ nền não cùng với bất kỳ mức độ não úng thủy nào
rất gợi ý lao màng não.
CT bình thường ở 30% bệnh nhân ở giai đoạn I, và bệnh nhân có
CT bình thường hầu như luôn hồi phục hoàn toàn.
Não úng thủy kèm tăng tăng đậm độ nền não gợi ý bệnh tiến
nặng và tiên lượng xấu. Tăng đậm độ nền não tương quan tốt với
viêm mạch máu, do đó có nguy cơ nhồi máu hạch nền.
MRI NÃO: CÓ GIÁ TRỊ HƠN

34. 5. CTM, VS, TST
- những xét nghiệm giúp hướng đến bệnh lao
- CTM: BC tăng nhẹ, thường <12.000/mm3
- VS tăng khoảng 5-dưới 10 lần GTBT
- TST dương tính
6. XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT NHIỄM HIV
Xét nghiệm thường qui ở BN nghi ngờ có lao màng não

35. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Lâm sàng: khởi bệnh bán cấp hoặc > 14 ngày
DNT nghĩ nhiều đến lao: đạm tăng vừa, đường giảm
nặng, tế bào tăng vừa ưu thế lympho
Cộng với
1. PCR lao dương tính, hoặc
2. AFB dương tính, hoặc
3. BK cấy dương tính (nên cấy MGIT kết quả có thể
dương tính sớm nhất sau ngày thứ 8)

36. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỚM THEO
KINH NGHIỆM
 Lâm sàng và dịch não tủy nghĩ nhiều đến LMN
 Kết hợp với một trong các yếu tố sau:
1. Xquang có hình ảnh lao kê hoặc tổn thương nghĩ nhiều
đến lao phổi: XN đàm hoặc dịch dạ dày tìm AFB, BK
2. Có lao 1 cơ quan khác được dễ chẩn đoán xác định hơn:
lao hạch, lao cột sống, dò hậu môn, áp xe lạnh….
3. TST dương tính mạnh
4. Có tiền căn tiếp xúc nguồn lây lao, HIV, ĐTĐ
5. Không đáp ứng KS thường trên LS và DNT sau 48g điều
trị
6. CTScan não có tổn thương điển hình của lao

37. U LAO
LÂM SÀNG
- Tùy thuộc vào vị trí giải phẩu của u. Hầu hết bệnh nhân than nhức
đầu, sốt và sụt cân
- Ở người lớn, hầu hết là vùng trên lều và biểu hiện co giật.
Yếu liệt khu trú và phù gai thị là những dấu hiệu thường gặp khi
khám lâm sàng.
- U lao não xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân đồng nhiễm lao –HIV.
DỊCH NÃO TỦY
Tăng protein toàn phần ở hầu hết bệnh nhân và tăng bạch cầu trong
khoảng 10-100 TB/mm3 trong 50% trường hợp.

38. CT SCAN NÃO
Phát hiện tổn thương dạng u trong nhu mô não, tròn, có
nhiều thùy với phần trung tâm đặc, 15% trường hợp có tạo
hang.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT quan trọng nhất là ung thư
SINH THIẾT TỔN THƯƠNG LÀ TIÊU CHUẨN
VÀNG
kỹ thuật sinh thiết bằng kim định vị 3 chiều (stereotaxy) đã
nâng cao độ an toàn cho thủ thuật này, cho khả năng chẩn
đoán xác định có thể đạt đến 94%.

39. Bệnh nhân nam, 27 tuổi, nhức
đầu, mờ mắt, yếu nửa người (P)
BN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN : LAO NHU MÔ NÃO NHANH CHÓNG BẰNG KỸ
THUÂT STEREOTAXY

40. ĐIỀU TRỊ
1. KHÁNG LAO CÀNG SỚM CÀNG TỐT
2. CHỐNG PHÙ NÃO
3. CORTICOIDS: DEXAMETHAZONE
4. CAN THIỆP NGOẠI KHOA KỊP THỜI
5. HỖ TRỢ: ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI,
CO GIẬT, SUY HÔ HẤP, CHỐNG LOÉT, DINH DƯỠNG
TÍCH CỰC, HY VỌNG CỨU ĐƯỢC BỆNH NHÂN
PHÁC ĐỒ:
2HRZE/10RHE

41. TIÊN LƯỢNG VÀ DI CHỨNG
Luôn luôn là tiên lượng nặng.
Kết cục của bệnh tùy thuộc chủ yếu vào thời gian bắt
đầu điều trị, càng điều trị sớm, tiên lượng càng tốt. Di
chứng của bệnh ảnh hưởng gần 50% trường hợp, bao
gồm liệt các dây sọ, mù, điếc, liệt nửa người, động kinh
toàn thể hay cục bộ, rối loạn tri giác vĩnh viễn hoặc rối
loạn phát triển tâm thần.
Bệnh nhân quá nhỏ hoặc quá lớn tuổi, nhập viện trễ hay
chẩn đoán trễ, có ổ nhồi máu bất kỳ, đồng nhiễm HIV,
đa kháng thuốc là những yếu tố tiên lượng tử vong.

42. THANK YOU