Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu vào cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai
Phí tải ,20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com 0904.704.374
Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd
PGS TS Đỗ Quyết
CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/
Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/
CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/
Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu vào cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai
Phí tải ,20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com 0904.704.374
Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd
PGS TS Đỗ Quyết
CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/
Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/
CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/
Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/
Vai trò tế bào gốc trong Tắc nghẽn phổi mãn tính - COPD:
Giảm đáp ứng viêm bất thường trong COPD:
Hạn chế sự chết tế bào theo chương trình bằng cách tăng cường biểu hiện/ tăng tiết nhân tố phát triển VEGF
Các yếu tố thể dịch khác tiết ra từ MSC cải thiện tình trạng khí phế thủng: HGF, EGF, CINC-1(6,7,8,9)
http://benhvienvanhanh.com/tebaogoc
NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP BiPAP TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com
Cá thể hóa điều trị copd
CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/
Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/
Vai trò tế bào gốc trong Tắc nghẽn phổi mãn tính - COPD:
Giảm đáp ứng viêm bất thường trong COPD:
Hạn chế sự chết tế bào theo chương trình bằng cách tăng cường biểu hiện/ tăng tiết nhân tố phát triển VEGF
Các yếu tố thể dịch khác tiết ra từ MSC cải thiện tình trạng khí phế thủng: HGF, EGF, CINC-1(6,7,8,9)
http://benhvienvanhanh.com/tebaogoc
NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP BiPAP TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com
Cá thể hóa điều trị copd
CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/
Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/
GIAO TRINH TRIET HOC MAC - LENIN (Quoc gia).pdfLngHu10
Chương 1
KHÁI LUẬN VỀ TRIẾT HỌC VÀ TRIẾT HỌC MÁC - LÊNIN
A. MỤC TIÊU
1. Về kiến thức: Trang bị cho sinh viên những tri thức cơ bản về triết học nói chung,
những điều kiện ra đời của triết học Mác - Lênin. Đồng thời, giúp sinh viên nhận thức được
thực chất cuộc cách mạng trong triết học do
C. Mác và Ph. Ăngghen thực hiện và các giai đoạn hình thành, phát triển triết học Mác - Lênin;
vai trò của triết học Mác - Lênin trong đời sống xã hội và trong thời đại ngày nay.
2. Về kỹ năng: Giúp sinh viên biết vận dụng tri thức đã học làm cơ sở cho việc nhận
thức những nguyên lý cơ bản của triết học Mác - Lênin; biết đấu tranh chống lại những luận
điểm sai trái phủ nhận sự hình thành, phát triển triết học Mác - Lênin.
3. Về tư tưởng: Giúp sinh viên củng cố niềm tin vào bản chất khoa học và cách mạng
của chủ nghĩa Mác - Lênin nói chung và triết học Mác - Lênin nói riêng.
B. NỘI DUNG
I- TRIẾT HỌC VÀ VẤN ĐỀ CƠ BẢN CỦA TRIẾT HỌC
1. Khái lược về triết học
a) Nguồn gốc của triết học
Là một loại hình nhận thức đặc thù của con người, triết học ra đời ở cả phương Đông và
phương Tây gần như cùng một thời gian (khoảng từ thế kỷ VIII đến thế kỷ VI trước Công
nguyên) tại các trung tâm văn minh lớn của nhân loại thời cổ đại. Ý thức triết học xuất hiện
không ngẫu nhiên, mà có nguồn gốc thực tế từ tồn tại xã hội với một trình độ nhất định của
sự phát triển văn minh, văn hóa và khoa học. Con người, với kỳ vọng được đáp ứng nhu
cầu về nhận thức và hoạt động thực tiễn của mình đã sáng tạo ra những luận thuyết chung
nhất, có tính hệ thống, phản ánh thế giới xung quanh và thế giới của chính con người. Triết
học là dạng tri thức lý luận xuất hiện sớm nhất trong lịch sử các loại hình lý luận của nhân
loại.
Với tư cách là một hình thái ý thức xã hội, triết học có nguồn gốc nhận thức và nguồn
gốc xã hội.
* Nguồn gốc nhận thức
Nhận thức thế giới là một nhu cầu tự nhiên, khách quan của con người. Về mặt lịch
sử, tư duy huyền thoại và tín ngưỡng nguyên thủy là loại hình triết lý đầu tiên mà con
người dùng để giải thích thế giới bí ẩn xung quanh. Người nguyên thủy kết nối những hiểu
biết rời rạc, mơ hồ, phi lôgích... của mình trong các quan niệm đầy xúc cảm và hoang
tưởng thành những huyền thoại để giải thích mọi hiện tượng. Đỉnh cao của tư duy huyền
thoại và tín ngưỡng nguyên thủy là kho tàng những câu chuyện thần thoại và những tôn
9
giáo sơ khai như Tô tem giáo, Bái vật giáo, Saman giáo. Thời kỳ triết học ra đời cũng là
thời kỳ suy giảm và thu hẹp phạm vi của các loại hình tư duy huyền thoại và tôn giáo
nguyên thủy. Triết học chính là hình thức tư duy lý luận đầu tiên trong lịch sử tư tưởng
nhân loại thay thế được cho tư duy huyền thoại và tôn giáo.
Trong quá trình sống và cải biến thế giới, từng bước con người có kinh nghiệm và có
tri thức về thế giới. Ban đầu là những tri thức cụ thể, riêng lẻ, cảm tính. Cùng với sự tiến
bộ của sản xuất và đời sống, nhận thức của con người dần dần đạt đến trình độ cao hơn
trong việc giải thích thế giới một cách hệ thống
CÁC BIỆN PHÁP KỸ THUẬT AN TOÀN KHI XÃY RA HỎA HOẠN TRONG.pptxCNGTRC3
Cháy, nổ trong công nghiệp không chỉ gây ra thiệt hại về kinh tế, con người mà còn gây ra bất ổn, mất an ninh quốc gia và trật tự xã hội. Vì vậy phòng chông cháy nổ không chỉ là nhiệm vụ mà còn là trách nhiệm của cơ sở sản xuất, của mổi công dân và của toàn thể xã hội. Để hạn chế các vụ tai nạn do cháy, nổ xảy ra thì chúng ta cần phải đi tìm hiểu nguyên nhân gây ra các vụ cháy nố là như thế nào cũng như phải hiểu rõ các kiến thức cơ bản về nó từ đó chúng ta mới đi tìm ra được các biện pháp hữu hiệu nhất để phòng chống và sử lý sự cố cháy nổ.
Mục tiêu:
- Nêu rõ các nguy cơ xảy ra cháy, nổ trong công nghiệp và đời sống; nguyên nhân và các biện pháp đề phòng phòng;
- Sử dụng được vật liệu và phương tiện vào việc phòng cháy, chữa cháy;
- Thực hiện được việc cấp cứa khẩn cấp khi tai nạn xảy ra;
- Rèn luyện tính kỷ luật, kiên trì, cẩn thận, nghiêm túc, chủ động và tích cực sáng tạo trong học tập.
GIÁO TRÌNH 2-TÀI LIỆU SỬA CHỮA BOARD MONO TỦ LẠNH MÁY GIẶT ĐIỀU HÒA.pdf
https://dienlanhbachkhoa.net.vn
Hotline/Zalo: 0338580000
Địa chỉ: Số 108 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội
Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ
:
https://www.facebook.com/garmentspace/
https://www.facebook.com/thuvienluanvan01
HOẶC
https://www.facebook.com/thuvienluanvan01
https://www.facebook.com/thuvienluanvan01
tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh
3. NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.
36.5
3
3.1
4.9
6.7
15.1
29.2
15.4
0 10 20 30 40
Unknown
M. tuberculosis
M. catarrhalis
S. aureus
P. aeruginosa
H. influenzae
K. pneumoniae
S. pneumoniae
NT phối hợp 15-20%
VK KĐH 25%
4. Tần suất lưu hành của P. aeruginosa trong
VPCĐ
• Nghiên cứu quan sát tiến cứu cho thấy P. aeruginosa ít
gặp trong VPCĐ, chiếm 0,9-1,9% trên nhóm bệnh nhân
nhập viện.
• Tỷ lệ khoảng 1,8% -8,3% trên trường hợp VPCĐ nhập
ICU, khả năng tử vong là 50%-100%
• Yếu tố nguy cơ của VPCĐ gây ra bởi P aeruginosa:
– Bệnh phổi (COPD)
– Từng nhập viện
– Đặt nội khí quản
– Đặt ống nuôi ăn trước đó
Rello J. et al. Eur Respir J, 2006; 27(6), 1210-1216
Vonbaum H. et al. Eur Respir J, 2010; 35(3), 598-605.
Yoshimoto A et al. Intern Med, 44(7), 710-716
5. Điều trị VPCĐ do P. aeruginosa
• P aeruginosa đề kháng kháng sinh gia tăng
– FQs: 15-40%
– Carbapenem : 13-23%
• Cơ chế đề kháng : sản sinh β-lactamase, mất protein ở lớp màng
ngoài, tăng bơm tống xuất .
• Các kháng sinh kháng lại Pseudomonas được dùng: penicillin,
cephalosporin, carbapenem, aminoglycosid, fluoroquinolon,
monobactam.
• Các kết hợp kháng sinh cho phép mở rộng phổ, thường có khuynh
hướng phối hợp β-lactam kháng pseudomonas với fluoroquinolon
để tránh độc tính trên thận của aminoglycosid
• Các phối hợp khác: Rifampin có tác dụng đồng vận với penicillin
kháng pseudomonas và aminoglycosid, Fosfomycin kết hợp
carbapenem hoặc colistin.
6. Nguyên nhân đề kháng KS
Sử dụng KS không cần thiết chọn lọc VK
kháng thuốc lây sang BN khác
Lạm dụng KS
BN mang VK kháng thuốc khi nhập viện BN
khác
sử dụng KS không thích hợp : liều , khoảng thời
gian giữa các liều , muộn , KS không vào mô ,
sử dụng KS kéo dài
7. S.Pneumoniae Kháng PNC :
Tiêu chuẩn CLSI 2009
Đối với penicillin
Nếu dùng PNC uống,
MIC≥2 là kháng
MIC≤0.06 là nhạy
Nếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, không phải VMNM
MIC≥8 là kháng
MIC≤2 là nhạy
Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNM
MIC≥12 là kháng
MIC≤ 6 là nhạy
9. 9.1
5.2
3.3
2.6
0.9
0.5
0 0 0 0 0
2.4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Taiwan South
Korea
Thailand Hong Kong Philippines China India Japan Malaysia Sri Lanka Vietnam Total
%levofloxacinnon-susceptibility S. pneumoniae kháng levofloxacin
11 Asian Countries, 2010
Kim SH, Song JH, , Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;1418-26.
10. Quốc gia % kháng ampicillin
Korea 65% (Protekt 2000)
Hong Kong 18 – 25% (Seto 2003)
Australia 20% (Turnidge 2003)
Singapore 20% (Alexander Project 1999)
Malaysia 25% (Rohani 2000)
Japan
8.5% (Protekt 2000); BLNAR
common
Vietnam 49% (P.H.Van, 2006)
H. influenzae tiết men beta-lactamase
kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương
*Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11(suppl.3): 47-55:2007
12. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp khác
Moraxella catarrhalis
Gần như các chủng đều sinh betalactamase
kháng cao ampicilline , amoxicilline
Klebsiella pneumoniae
Đề kháng nội sinh do sinh betalactamase
Rất nhiều chủng trong cộng đồng còn nhạy
Amox/clav
Các chủng ESBL đã kháng Amox/clav
18. Viêm phổi thở máy
33.30%
44.40%
33.30%33.30%
22.20%22.20%22.20%
11.10%
33.30%
44.40%
33.30%
0.00%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
G
e
n
tam
y
cin
A
m
ik
ac
in
N
e
tilm
ic
in
C
ip
ro
flo
x
a
cin
C
e
fta
zid
im
e
C
e
fe
p
im
e
P
ip
er/ta
zo
S
u
l/C
efo
p
e
T
ic
ar/cla
Im
ip
e
n
em
M
e
ro
p
e
n
em
C
o
lis
tin
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
2010 Column 3 Column 4 Column 2
89%85%
57%
92%
49%
94%94%94%89%
49%
94%
81%83%
2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gentam
ycin
Am
ikacin
Netilm
icinCiprofloxacinDoxycyclineCeftazidim
eCeftriaxone
Cefepim
ePiper/tazoSul/Cefope
Ticar/claIm
ipenemMeropenem
Colistin
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010)
P.aeruginosa A.baumannii
20. Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp. được làm test ESBL
E.coli hay Klebsiella
(n=301)
Tỉ lệ
Có làm ESBL ESBL (+) 125 (77%) 55%
ESBL (-) 38 (23%)
Không làm ESBL 138 45%
Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn
vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010
Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010
22. Đánh giá VPCĐ
Các thang điểm đánh giá
Tiêu chuẩn nhập viện
Điều trị
23. Thang điểm CURB-65
Điểm: 0-1 kết hợp với tử
suất < 2%
Có lẽ thích hợp để xử
lý tại nhà
Bệnh nhân 2 điểm
có nguy cơ tử vong trung
bình (9%)
Xem xét điều trị trong
bệnh viện
Bệnh nhân > 2 điểm có
tử suất cao (>19%)
Xử trí trong bệnh viện
như CAP nặng
0 hoặc 1 2 3 +
Bất kỳ tiêu chuẩn:
Lú lẫn (Confusion)*
Urea >7 mmol/l
Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút
Huyết áp (Blood pressure) (SBP <90 mmHg hay
DBP ≤60 mm Hg)
Tuổi ≥65
Nhóm 1
Tử vong
thấp
(1.5%)
(n=324, tử vong=5)
Nhóm 2
Tử vong trung bình
(9.2%)
(n=184, tử vong=17)
Nhóm 3
Tử vong
cao
(22%)
(n=210, tử vong=47)
Có thể thích hợp
để điều trị tại nhà
Xem xét điều trị theo
dõi trong bệnh viện
Các lựa chọn có thể gồm:
Nội trú ngắn hạn;
Ngoại viện theo dõi tại bệnh
viện
Xử trí trong bệnh
viện như viêm phổi
nặng
Đánh giá chuyển ICU
đặc biệt nếu điểm
CURB-65 = 4 hoặc 5
Điểm
CURB-65
Lựa chọn
điều trị
*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
24. Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi
dùng để đánh giá nguy cơ tử vong
BƯỚC 1 BƯỚC 2
Không
Nhóm I
không
có
Nhóm III
(71–90 điểm)
Nhóm IV
(91–130 điểm)
Nhóm V
(>130 điểm)
Nhóm II
(70 điểm)
Cho điểm theo:
Các biến số nhân
chủng học
Bệnh đi kèm
Thăm khám lâm
sàng
Các xét nghiệm và X
quang
Bệnh nhân > 50 tuổi?
Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại
sau :
Ung thư; suy tim ứ huyết;
Tai biến mạch máu não;
Bệnh thận; bệnh gan
Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:
Rối loạn tâm thần; mạch 125
lần/phút; tần số thở 30 lần/phút;
huyết áp tâm thu <90 mmHg; nhiệt độ
< 35ºC hay 40ºC
Không
có
có
25. Tác nhân gây bệnh theo mức độ nặng của
VPCĐ
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54.
Bệnh nhân ngoại
trú không có
YTNC
Bệnh nhân nhập
viện ICU
Bệnh nhân ngoại
trú có YTNC
Bệnh nhân nhập viện
ở các khoa Nội - HH
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
S. pneumoniaea
M. pneumoniae
C. pneumoniae H.
influenzae
Enteric GNB
S. pneumoniaea
M. pneumoniae C.
pneumoniae H.
influenzae
Enteric GNB
Legionella spp
Anaerobes
S. pneumoniaea
M. pneumoniae
H. influenzae
Enteric GNB
Legionella spp
S. aureus
P. aeruginosa
< 5%
tử vong < 5% tử vong
20% nhập viện 5-25%
Tử vong 50%
Tử vongGNB, gram-negative bacilli.
aIncluding drug-resistant pneumococci.
26. Tiêu chuẩn nhập ICU của
ATS/IDSA
1 trong 2 tiêu chuẩn chính
Cần thở máy
Sốc nhiễm trùng
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
27. Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :
Nhịp thở 30 lần/min
Lú lẫn/mất phương hướng
BUN 20 mg/dL
Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)
Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg
Thâm nhiễm nhiều thùy
Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250
Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mm3)
Hạ nhiệt độ (t < 36°C)
HA cần truyền dịch tích cực
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
Tiêu chuẩn phụ cần nhập ICU
của ATS/IDSA
28. ĐIỀU TRỊ VPCĐ (TT)
Nguyên tắc dùng kháng sinh
Dùng KS đủ liều Duøng KS ñuû lieàu
Nên dùng KS diệt khuẩn
sử dụng KS theo PK/PD
Không thay đổi KS trong 72 giờ đầu , trừ
LS xấu hơn hay có bằng chứng vi sinh
cần thay đổi
Chuyển sang uống : giảm ho , giảm khó
thở , hết sốt 2 lần cách 8 giờ và BN uống
được
Xuất viện : ổn định LS và KS đã chuyển
sang uống được
29. Diệt hết VK hay giảm
tối đa VK tại vị trí
nhiễm trùng
Giảm mang VK kháng
thuốc
Hạn chế tác động đến
dòng VK bình thường
Tối đa hiệu quả LS
Hiệu quả -giá thành
Giảm thiểu chọn lọc kháng
thuốc
Giảm thiểu phát tán VK
kháng thuốc
Giảm thiểu chọn lọc dòng VK
kháng thuốc
Mục đích điều trị :
30. Khởi đầu điều trị kháng sinh
càng sớm càng tốt
100
Meehan, et al.,. JAMA 1997;278:2080-4.
80
60
20
0
PercentofPatients
AdjustedOddsof
30DaySurvival(95%CI)
Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn
% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu
40
2 h 4 h 6 h 8 h 10 h
Time Until Antibiotic Therapy (h)
1.2
1.0
0.8
0.6
2 h 4 h 6 h 8 h 10 h
Hours Within Which Antibiotics Were
Administered
NC hồi cứu
14, 069 BN Medicare >65 yrs /3555 BV tại Mỹ
31. T>MIC
PAE
Cmin(trough)
MIC
AUC / MIC
Cmax / MIC
Cmax(peak)
Penicillins
Cephalosporins
Carbapenems
Macrolides
Vancomycin
Clindamycin
Aminoglycosides
Fluoroquinolones
Linezolid
Daptomycin
Tigecycline
Phụ thuộc
nồng độ
Phụ thuộc
thời gian
TIME
CONCENTRATION
AUC
TỐI ƯU HÓA HOẠT TÍNH KHÁNG SINH LÀ
CHÌA KHÓA ĐỂ KIỂM SOÁT NHIỂM KHUẨN
AUC, area under the concentration-time curve; PAE, post-antibiotic
effect. Slide (modified) courtesy of Shannon Holt, PharmD.
Rybak MJ. Am J Med. 2006;119:S37-S44.
33. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)
Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :
- Amoxicillin là KS nên ưu tiên sử dụng ( bằng chứng
loại I).
- Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không
dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III).
- Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao
(bằng chứng loại III) hoặc fluoroquinolon hô hấp
(bằng chứng loại III).
34. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh (tt)
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)
Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình:
- Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ
được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III).
- Khi không dung nạp với PNC và cần trị liệu
tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II,
III kết hợp với clarithromycin hoặc FQ (bằng
chứng loại III).
35. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh (tt)
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)
Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng:
- Kết hợp beta-lactam phổ rộng và macrolides là trị
liệu ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III).
- Có thể sử dụng FQ thay thế macrolides (bằng chứng
loại III).
- Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc
uống co-amoxiclave hơn là cephalosporine uống (bằng
chứng loại III).
36. Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%)
nhiễm S. pneumoniae kháng
Macrotide ở nồng độ cao
(MIC ≥ 16µg/mL) ( gồm những
nhóm không mắc bệnh sẵn)
Có sẵn bệnh:
- Bệnh tim, gan, phổi hay thận
- Đái tháo đường
- Nghiện rượu
- Bệnh lý ác tính
- Không có lách
Suy giảm miễn dịch hay điều trị làm
giảm miễn dịch
Dùng kháng sinh trong 3 tháng trước
đó
Những nguy cơ khác gây nhiễm DRSP
Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều
trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ
Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace
good clinical judgment. For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each
product.
Adapted from Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
Khỏe mạnh trước đó và không
dùng kháng sinh trong vòng 3
tháng trước đó
Bệnh nhân nhóm 1 Bệnh nhân nhóm 2 Bệnh nhân nhóm 3
A. A macrolide
B. Doxycycline
A. Fluoroquinolone hô hấp
(levofloxacin [750 mg], moxifloxacin, gemifloxacin)
B . β-lactam + a macrolide hoặc doxycycline
37. Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều
trị bệnh nhân nội trú VPMPCĐ
Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
A. Fluoroquinolone hô hấp
B. b-lactam + 1 macrolide
A. β-lactam + azithromycin hoặc I
fluoroquinolone hô hấp
B. Bệnh nhân dị ứng penicillin: fluroquinolon hô
hấp và aztreonam
Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU
Nếu nghi nhiễm Pseudomonas
b-lactam kháng pneumococus, kháng
pseudomonas + ciprofloxacin hoặc
levofloxacin (750 mg) hoặc
b-lactam trên + 1 aminoglycoside
và azithromycin hoặc
b-lactam trên + 1 aminoglycoside
và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus
(bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam
cho b-lactam trên)
Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin
hoặc linezolid
38. KS phối hợp trong CAP nặng
NC tiền cứu đa
trung tâm 844
BN nhiễm trùng
huyết do S.
pneumoniae
% tử vong giảm
23.4% vs.
55.3%,
P=0.0015
Baddour LM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-44.
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 7 14 21 28 35
Ngày sau cấy máu
khảnăngsôngcòn
Điều trị phối hợp đơn trị liệu
39. ĐiỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ,
VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ
VIÊM PHỔI CHĂM SÓC Y TẾ
40. Masterton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.
Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.
HCAP , HAP
Guidelines
VN guidelines for the management of lower
respiratory infections -2013
41. HƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
BN VPBV cần điều trị KS hướng đến VK đa
kháng thuốc
Cấy VK trước khi dùng KS nhưng không được
làm trì hõan điều trị những BN nặng
Nên cấy định lượng trong VPBV
Cấy đường hô hấp dưới (-) được dùng để
ngưng KS nếu không thay đổi điều trị KS trong
72 giờ qua
ATS 2004
42. Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh
khởi đầu theo kinh nghiệm
16.2
41.5 38
33.3
15
24.7
63
81
61.4
44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alvarez-
Lerma
Rello Luna Kollef Clec'h
%mortality
Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic
(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)
(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200)
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)
(Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20)
p <.05*
* * * *
(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)
43. Phối hợp kháng sinh trong đ-VPTMiều
trị VPBV trong tình trạng đề kháng
kháng sinh đang gia tăng hiện nay .
44.
45. Phổ kháng khuẩn rộng hơn
(có thể tăng hiệu quả)
Giúp điều trị sớm và hiệu quả:
(tránh việc trì hoãn phối hợp thêm 1 kháng sinh)
Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc
Có thể có tác dụng hiệp đồng
Những tác động có lợi khác ?
(kháng viêm, giảm nội độc tố)
Phổ kháng khuẩn rộng có thể tạo VK kháng thuốc
(không chỉ ở ký chủ mà còn ở vi sinh vật)
Tăng nguy cơ bội nhiễm
Tăng tương tác thuốc và độc tính
Tăng chi phí điều trị
PHỐI HỢP KHÁNG SINH
LỢI
HẠI
46. Tỷ lệ đạt được hiệp đồng
với các nồng độ colistin
0.125 0.25 0.5
23
51
96
45.7
82.8
91.6
23.9
70.1
90.1Imipenem
Meropenem
Sulperazol
Van P.H., Binh P. T. (2013). Kháng sinh – Đề kháng
0.125 0.25 0.5
0
15.8
7
28.6
45.6
75
0
55.6
90
Imipenem
Meropenem
Sulperazol
Van P.H., Binh P. T. (2013). Kháng sinh – Đề kháng kháng
sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ. Nhà Xuất Bản Y Học
Tỷ lệ đạt đưa MIC từ kháng xuống
nhạy với các nồng độ colistin
47.
48. ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH
MRSA
• Low MIC Vancomycin
• High or NSB-MIC Vancomycin (trough level = 20 µg/ml)
Teicoplanin , linezolid
ESBL-p E. coli, Klebsiella spp.
• Low MIC Ertapenem
• High or NSB-MIC Ertapenem + amikacin or fosfomycin
Imipenem or meropenem or doripenem
• KPC-p Colistin or a carbapenem + fosfomycin
Colistin (or amikacin) + a carbapenem
• NDM-1 –p Colistin (or amikacin) + a carbapenem
A carbapenem + fosfomycin
MDR P. aeruginosa Colistin + meropenem (LD+PI)
Colistin + Pip-tazobactam (LD+PI)
MDR A. baumannii Colistin + imipenem (LD+PI)
LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3 or 4 h intravenous infusion)
49. Chiến lược điều trị viêm phổi bệnh viện
Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT
Cấy đàm đường hô hấp dưới ( định lượng hay bán định lượng và
nhuộm soi vi khuẩn)
Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính
Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS
(T0, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan)
Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ?
không có
Điều chỉnh KS
Cấy () Cấy ()Cấy (+) Cấy (+)
Truy tìm
nguyên nhân≠
Xét ngưng KS Xuống thang KS
nếu được
Giai
đoạn 1
Giai
đoạn 2
50. Vi khuẩn
Đề kháng kháng sinh:
Chiến lược phòng ngừa chính
Nhiễm trùng
Phòng
nhiễm trùng
Dùng tối ưu
Đề kháng kháng sinh
Phòng ngừa
lây lan
Dùng Kháng sinh
Chẩn đoán và
điều trị hiệu
quả
Vi khuẩn đề kháng kháng sinhVi khuẩn nhạy cảm
51. Liều lượng KS thường dùng để điều trị
viêm phổi
PNC G :
Viêm phổi : 1-3 triệu đv x 3-4 lần/ngàyTM
Áp xe phổi : 3 -5 triệu đv x 4 lần /ngày TM
Amox/clav.acid 1g x 3 / ng TM
Ceftriaxone :1-2g TM 1 lần/ng
Ceftazidime : 1g x 3-4 lần/ng , 2g x 2
lần/ng TM
Cefotaxime : 1g x 3-4 lần/ng TM
52. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi
Cefoperazone/sulbactam : 1-4g x 2 lần/ngày
TM
Cefepim :1g x 2-3 lần/ngày TM
Ertapenem : 1g / 100ml NaCl 0,9% x 1
lần/ngày TTM
Ticarcilline/clav.acid 3,2 g: 1 lọ / 100 ml NaCl
0,9% x 3 lần/ngày TTM.
Piperacilline /Tazobactam 4,5 g : 1 lọ / 100 ml
NaCl 0,9% x 4 lần/ngày TTM.
Imipenem 0,5g : 1 lọ / 100 ml NaCl 0,9% x 4
lần/ngày TTM ; hay 1g x 3 / ng
Meropenem 1g x 3 / ng
53. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi
Quinolone:
Ciprofloxacine 0,2g : 2 lọ x 3 TTM / ng
Levofloxacine 0,75g /100 ml 1 lọ /ng TTM ;
500 mg x 2 / ngày TTM
Moxifloxacine 0,4g : 1 lọ/ng TTM
Azitromycine 0,5 g : 1-2 lọ TTM / ng
54. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi
Tụ cầu kháng methicillin : ( MRSA )
Vancomycine 1g/ 100 ml NaCl0,9% x 2
lần/ngày TTM (MRSA)
Lizolide 600 mg x 2 TTM hay 1v x 2 / ng
Teicoplanin 800 mg / ng x 2-3 ngày 400
mg/ng
Tụ cầu nhậy methicillin ( MSSA)
Clindamycine 600mg : 1 lọ/ 100 ml
NaCl0,9% x 4 lần /ng TTM (MSSA)
Oxacilline 0,5g 4 lọ x 4 lần TM / ng