ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ BẰNG PHẪU THUẬT HELLER KẾT HỢP TẠO VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC QUA NỘI SOI Ổ BỤNG Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ
BẰNG PHẪU THUẬT HELLER KẾT HỢP TẠO VAN
CHỐNG TRÀO NGƯỢC QUA NỘI SOI Ổ BỤNG
Hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Trường Sơn
PGS. TS. Phạm Đức Huấn
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGÔ XUÂN CƯỜNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Bệnh co thắt tâm vị:
– Von Mickulicz (1882)
– Bệnh lý cơ năng thường gặp của TQ tâm vị
• Không có nhu động khởi phát của TQ
• Tâm vị không mở khi nuốt
• Áp lực cơ thắt dưới TQ cao
• Tỷ lệ mắc bệnh: 0,6-2,0/100.000 người
• Thường gặp ở lứa tuổi 20-40, nữ nhiều hơn nam

3.  Chẩn đoán bệnh CTTV: Achalasia
–Lâm sàng
+ Nuốt nghẹn
+ Đau
+ Oẹ
+ Triệu chứng toàn thân
–Cận lâm sàng
+ Chụp lưu thông thực quản có uống thuốc cản quang
+ Soi thực quản dạ dày
ĐẶT VẤN ĐỀ

4.  Các phương pháp điều trị:
– Điều trị nội khoa: Chế độ ăn uống, thuốc (chẹn β , ức chế Ca⁺⁺…)
– Các PP điều trị qua nội soi TQ-DD:
+ Tiêm Botilium toxin ( Clostridium botulinum)
+ Các PP nong thực quản
+ Cắt cơ thắt qua nội soi
ĐẶT VẤN ĐỀ

5.  Các phương pháp điều trị:
– Điều trị ngoại khoa:
Có nhiều PP điều trị đươc áp dụng
- Ernest Heller 1913 (mở cơ thực quản – tâm vị ngoài niêm
mạc). PT Heller
ĐẶT VẤN ĐỀ
(Phẫu thuật Heller)

6.  Các phương pháp điều trị:
Kết hợp Phẫu thuật Heller
+ Phương pháp Toupet
+ Phương pháp Dor
+ Phương pháp Nissen
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật tạo van chống trào ngược
Dor Nissen Toupet

7. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Điều trị CTTV tại VN
– PT mở:
• 1955-1964, Đặng Hanh Đệ, BV Việt Đức: 50 BN
• 1975-1984, Phạm Đức Huấn, BV Việt Đức: 111 BN
• 1986-1990, Nguyễn Anh Tuấn: 29 BN Heller- Nissen
– PT nội soi:
• 1993-2004, Trần Bình Giang: 31 BN Heller-Nissen nội soi
• 2000-2005 Nguyễn Hoàng Bắc : 35 BN Heller Nội soi
– Hiện chưa có nhiều BC về PT Heller kết hợp tạo van
chống trào ngược qua nội soi

8. MỤC TIÊU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nhóm
bệnh nhân CTTV được điều trị bằng phẫu thuật Heller kết
hợp tạo van chống trào ngược qua nội soi ổ bụng.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Heller kết
hợp tạo van chống trào ngược qua nội soi ổ bụng.

9.  Địa điểm và thời gian nghiên cứu
o Địa điểm: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
o Thời gian: Từ tháng 1/2009 đến 6/2013
Đối tượng nghiên cứu
 Tiêu chuẩn chọn:
+ Chẩn đoán là CTTV
+ PT Heller có tạo van chống trào
ngược qua NS
+ Được TD, đánh giá KQ sau mổ
 Tiêu chuẩn loại trừ:
+ PT Heller qua NS ổ bụng không
tạo van chống trào ngược
+ HSBA không đủ những TT nghiên
cứu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

10. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
 Phương pháp thu thập:
Xác định danh sách BN theo sổ PT (p34, p78, p1c)
Lấy HSBA từ phòng KHTH bv VĐ
Thu thập các thông tin NC theo mẫu thiết kế sẵn

11.  Chỉ tiêu nghiên cứu chính
 Đặc điểm chung: Tuổi, giới, cân nặng, bệnh phối hợp
 LS: Nuốt nghẹn, đau, oẹ, toàn thân
 CLS:
• HC, BC, TC, Ure, Cre, Pr, Alb, Glu, GOT, GPT…
• Xq TQ-DD có uống thuốc cản quang
• Nội soi ống mềm TQ-DD
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

12. Chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ
+ Thời gian mổ
+ Pp tạo van chống trào ngược
+ Tai biến trong mổ
+ Nguyên nhân chuyển mổ mở
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

13.  Đánh giá kết quả gần:
– Sự hết triệu chứng lâm sàng ngay sau mổ
– Biến chứng sau mổ: Chảy máu, viêm phúc mạc...
– Thời gian nằm viện
– Chụp phim TQ-DD có uống thuốc cản quang sau mổ
– Nội soi thực quản dạ dầy bằng ống mềm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

14. Đánh giá kết quả xa
– BN đến khám lại và thu thập thông tin:
• Sự hết triệu chứng nuốt nghẹn,sự lên cân
• Chụp phim thực quản có uống thuốc cản quang
• Nội soi thực quản dạ dầy bằng ống mềm
– BN không đến được: Yêu cầu khám tại cơ sở Y tế
gần nhất và phỏng vấn qua điện thoại
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

15. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa
Tiêu chuẩn đánh giá
Xếp loại
Tốt Khá Xấu
Lâm sàng Nghẹn - +/- +
Lên cân + + -
Bỏng, rát sau xương ức - - +
Chụp XQ TQ-
DD có barite
Lưu thông thuốc ++ + +/-
Trào ngược - - +
Nội soi dạ dày Ứ đọng thức ăn - - +
Viêm do trào ngược - - +
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

16. Xử lý số liệu:
– Nhập số liệu qua phần mềm Epi data 1.2b
– Xử lý số liệu: SPSS 16.0 for Window
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
₋ ĐC đã được thông qua HĐKH trường ĐH Y Hà Nội
₋ NC vì mục đích nâng cao sức khỏe người bệnh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

17. Phẫu thuật Heller kết hợp tạo van chống trào
ngược kiểu Toupet

18. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
46,55
%53,44
%
Nam
Nữ
Đặc điểm chung
Tổng số: 58 BN (44 BN có khám lại)
Tuổi: TB: 34,26 Min–Max: 17 – 74 tuổi,
Giới: Nam: 27, Nữ: 31, Nam/Nữ: 0,87
Tuổi n %
<20 10 17,24
21-40 26 44,83
41-50 9 15.52
>50 13 22,41
Tổng 58 100
Sự phân bố giới tính
Phạm Đức Huấn (1986): Nữ: 65BN (58,6%). Nam 56 BN (41,4%):28t (10th- 66t)
Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang (2004): Nam/nữ: 1/2,9, Nữ (74,2%): 35t ( 12th -68t)
Richard J.Finlay (2004): 51 nữ, chiếm tỷ lệ 52%: 45t (16th -83t)

19. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<1 1-2 năm 2-3 năm 3-4 năm 4-5 năm >5 năm
17,24%
10,34%
13,8% 12,07%
8,62%
37,93%
Nghẹn
100% bệnh nhân đến viện với triệu chứng nuốt nghẹn
Thời gian nuốt nghẹn
Thời gian nghẹn TB: 60,5 tháng. Min:3 tháng, Max: 20 năm
Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang (2004): Min: 4 tháng, Max: 20 năm

20. Các triệu chứng khác
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Dấu hiệu n=58 %
Loạn cảm và giả viêm họng 6 10,34
Khó thở về đêm, viêm phổi, 5 8,62
Dấu hiệu cằm bạnh 10 17.24
Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang (2004): 19,4%;12,9%;35,5%
Các bệnh lý kèm theo
Bệnh kèm theo n=58 %
Hen 2 3,45
Viêm phổi 3 5,18
Cao huyết áp 5 8,62
Tất cả điều trị nội khoa ổn định trước mổ

21. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
77,59%
22,41%
Hình củ cải
Hình bít tất
Hình ảnh thực quản trên phim chụp TQ- DD
có uống thuốc cản quang
Phạm Đức Huấn (1986): 101 (91%) có hình củ cải, 10 (9%) có hình bít tất
Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang (2004): 27 (87,1%); 4 (12,9%)

22. Chụp bụng và ngực không chuẩn bị
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Dấu hiệu n %
Không có túi hơi dạ dầy 53 91,38
Có túi hơi dạ dầy 5 8,62
Tổng số 58 100
Phạm Đức Huấn (1986): 99BN (89,2%) phim chụp không có túi hơi dạ dày
Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang (2004): 28BN (90,3)

23. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Soi thực quản và dạ dày
Kết quả soi thực quản và dạ dày n %
Chít hẹp ở lỗ tâm vị 58 100
Không chít hẹp ở lỗ tâm vị 0 0
Hình ảnh thực quản giãn, ứ đọng thức ăn 58 100
Không có ung thư 58 100

24. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phẫu thuật
Thời gian mổ TB: 163 ± 40 phút (min-max: 50-275)
+ Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang (2004): 83,6±22,9ph (50-130)
+ D.T Dempsey (1991): 122+32 phút
+ R.Ackroyd (2001): 89+36 phút (32 phút – 210 phút)
37,93%
50,00%
12,07%
Pp Nissen
Pp Dor
Pp Toupet
Phương pháp tạo van chống trào ngược

25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tai biến trong mổ
Tai biến n %
Thủng màng phổi trái 0
Thủng thực quản 5 8.26
Thủng dạ dầy 0
Chảy máu 1 1,72
Vỡ lách 0
Tử vong 0
D.Hahnoser (2002): Chảy máu 3bn
Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang (2004): Thủng MP T 1bn, thủng TQ 3bn
(Thủng niêm mạc thực quản # Thủng niêm mạc dạ dày )

26. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nguyên nhân tai biến
Tai biến n Chuyển mổ mở Nguyên nhân
Thủng thực quản 5 2 Đốt dao điện quá sâu
Chảy máu 1 1 ĐM gan T phụ tách ra
từ ĐM vị T
Tổng số 6 3

27. Hết nuốt nghẹn ngay sau mổ (khi uống nước kiểm tra)
KẾT QUẢ GẦN VÀ NGAY SAU MỔ
n %
Hết nuốt nghẹn 55 94,83
Còn nuốt nghẹn 3* 5,17
Tổng số 58 100
Nguyễn Anh Tuấn (): 28/29 Bn hết nghẹn ngay sau mổ (96%)
Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang (2004): 29/31Bn hết nghẹn (93,5%)
J.Suarez (2002): 100% cả mổ mở và NS đều hết nuốt nghẹn ngay sau mổ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
*: 01 BN PT mở lại, 02 BN điều trị nội soi ống mềm

28. Chụp phim TQ-DD có uống thuốc cản quang sau mổ
Thuốc xuống dạ dầy n %
Xuống tốt 50 86,21
Xuống chậm 6 10,34
Không xuống 2* 3,45
Tổng số 58 100
Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang (2004): (83,9%;12,9%;3,2%)
Sulutko (2004): Heller Nissen: 2/15 bn thuốc xuống dạ dày chậm (13.3%)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
*: 1 BN PT Nissen được PT mở lại sau 7 ngày bằng pp Toupet (Không mở hết cơ thắt)
1 BN điều trị nội soi ống mềm

29. Phạm Đức Huấn (1986): 61BN (55.7% ; 32.8% ; 11.5%)
Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang (2004): 27Bn( 66,7% ; 29,6% ; 3,7%)
R.Cade (2006): 19Bn (74%; 21%; 5%,)
Peracchia (2000): 39Bn 100% Bn hết nghẹn và thỉnh thoảng còn nghẹn nhẹ
Cảm giác nuốt khi đến khám lại
064
030
007 Hết nghẹn (28 BN)
Thỉnh thoảng nuốt nghẹn hoặc
nuốt vướng (13 BN)
Nuốt nghẹn liên tục như trước
mổ (3 BN)
Sự hết nuốt nghẹn
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
KẾT QUẢ XA (Có 44 BN đến khám lại)

30. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Sự lên cân
Dấu hiệu n %
Lên cân 35 79,54
Không thay đổi 6 13,64
Sút cân 3 6,82
Tổng số 44 100
Phạm Đức Huấn (1986): 61BN (77,1% ; 9,8% ; 13,1%).
Lê Việt Khánh (2004): 27Bn (85,2% ; 14,8% ; 0%)
KẾT QUẢ XA (Có 44 BN đến khám lại)

31. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Hiện tượng trào ngược sau mổ
n %
Bình thường 37 84,09
Đau rát sau xương ức, ợ chua nóng 7* 15,91
Tổng số 44 100
Nguyễn Anh Tuấn (1990): (OHM +N) -21BN : 2 Bn (9,4%)
S.Lyass (2003): ( LHM) 47 Bn : 6 Bn (13%)
Lê Việt Khánh (2004): (LHM N+R) - 27 Bn :2 Bn(7,4%)
KẾT QUẢ XA
*: 06 BN được PT Dor, 01 BN được PT Nissen

32. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kiểm tra chụp XQ có uống barite
0
20
40
60
80
Thuốc xuống
tốt
Thuốc xuống
ít
Thuốc không
xuống
63,64%
29,54%
6,82%
Phạm Đức Huấn (1986):-46 Bn [26Bn(56,5%);12Bn(26,1%);8Bn(17,4%) ]
Nguyễn Anh Tuấn (1990):-15BN [11Bn(73,3%) ;3Bn(20%); 1Bn(6,6%) ]
Lê Việt Khánh (2004):- 27 Bn [ 16Bn(59,3%) ; 10Bn ( 937%) 1Bn (3,7%) ]
KẾT QUẢ XA (Có 44 BN đến khám lại)

33. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả soi thực quản dạ dày kiểm tra
Kết quả soi TQ- DD n %
TQ bình thường 28 63,64
TQ còn giãn nhẹ 13 29,54
TQ còn chít hẹp ở tâm vị 3* 6,82
Tổng 44 100
Lê Việt Khánh (2004): 27Bn (20Bn:74,1% ; 6Bn:22,2% ; 1Bn:3,7%)
*: BN PT Nissen được PT mở lại bằng pp Toupet (Van quá chặt)

34. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả chung khi bệnh nhân đến kiểm tra lại
31bn
70.45%
10bn
22.73%
3bn
6.82% Kết quả tốt
Kết quả khá
Kết quả xấu
Phạm Đức Huấn (1986): Kết quả xấu : 11/61, tỷ lệ 18%,
Nguyễn Hoàng Bắc(2000): Kết quả xấu 5/25 tỷ lệ 20%
Nguyễn Anh Tuấn (1990): 21Bn [14Bn (66,67% ); 5Bn (23,81%) ;2Bn (9,52%) ]
Lê Việt Khánh (2004):27Bn [18Bn (66,67%) ; 8Bn (29,93%) ; 1Bn ( 3,4%) ]
D.T.Dempsey (1991):12Bn [ 10Bn (83,34%) ; 1Bn (8,33%) ; 1BN (8,33%) ]

35. KẾT LUẬN
11. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CTTV
 CTTV gặp ở nữ nhiều hơn nam (53,44%, 46,55%)
 Nuốt nghẹn là dấu hiệu LS cơ bản nhất (100% BN đến
viện vì triệu chứng này)
 Xq thực quản dạ dày, Soi TQ-DD là phương tiện chẩn
đoán bệnh chủ yếu và chính xác

36. KẾT LUẬN
2. Phẫu thuật Heller kết hợp tạo van chống trào
ngược qua NS ổ bụng trong điều trị bệnh CTTV:
Hết nghẹn: 70,45%, còn nghẹn: 29,55%
– Kết quả tốt: 70,45 %
– Kết quả khá: 22,73%
– Kết quả xấu: 6,82 %

37. Trân trọng cảm ơn!

38. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ
BẰNG PHẪU THUẬT HELLER KẾT HỢP TẠO VAN
CHỐNG TRÀO NGƯỢC QUA NỘI SOI Ổ BỤNG
Hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Trường Sơn
PGS. TS. Phạm Đức Huấn
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGÔ XUÂN CƯỜNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI