Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. Bệnh án
Đau hạ sườn phải ở nữ 47 tuổi
• TIỀN SỬ
– Tâm thần trầm uất
– Nhược giáp
– Psoriasis
– Viêm thực quản
• ĐIỀU TRỊ THÔNG THƯỜNG
– Théralithe / Lévothyrox / Anafranil

2. Khám lâm sàng
• Đau
• Phản ứng thành bụng
• Murphy
• Thuốc giảm đau
• Amoxicilline + acide clavulanique

3. Sinh hóa
• Bạch cầu : 18 340 G/L
• Hb : 16,7 g/dL
• Điện giải : bình thường
• Bilan gan : bình thường
Quyết định cắt túi mật ngày hôm sau

4. Cắt túi mật nội soi bụng
• Kéo dài : 1 h 30
• Ceftriaxone : 2g
• Rút NKQ trước khi về phòng hồi tỉnh
• Giờ 5 : xông tiểu 500 ml rồi sau đó 1000 ml
• Giờ 12 : T° : 39,7°C và ngủ gà
Paracetamol / túi chườm lạnh
Điệngiaỉ máu / Cấy máu

5. Điện giải máu
• Na+ : 172 mmol/l
• Cl- : 131 mmol/l
• Creatinin máu : 111μmol/l
????
Độ thẩm thấu : máu : 357 mosm/ kgH20
nước tiểu : 170 mosm/ kgH20

6. Tăng natri máu
• Bệnh nguyên
– Đái nhạt do thận
– Lithium
• Thiếu nước :
∆nước = 0.6 x trọng lượng (kg) x ([Na+]/140 - 1)
∆nước = trọng lượng thường ngày – trọng lượng
thực tế
ICI : 8,3 litres d’eau

7. Tăng Natri máu (điều trị)
• Sữa chữa 1/2 hoặc 1/3 lược nước thiếu trong 24 h
• Đường tiêu hóa +++, đường tĩnh mạch
• Cung cấp dịch nhược trương hoặc không trương lực
• Nước qua miệng hoặc sonde dạ dày
– G 5 %, G 2.5 % truyền tĩnh mạch
• Sữa chữa thiếu Na+ nếu có
• Điều trị nguyên nhân
• Theo dõi : điện giải máu + niệu, trọng lượng

8. Tăng natri máu – Bệnh nguyên
Mất nước nguyên phát
Ứ nước – muối
U/P osm
>1
U/P osm
=1 ou <1
Na niệu
> 20 mmol/l
Mất ngoài thận Mất qua thận
•Tiêu hóa
•Bỏng, Mồ hôi
•Cung cấp không đủ :
- Mê
- Người già
- Trẻ nhũ nhi
- Tăng Natri máu nguồn gốc trung
ưong
Đa niệu thẩm thấu
- Tăng đường máu
- Mannitol
- Urê
-Iode
Đái tháo nhạt
-U dưới đồi-tuyến yên
-Chấn thương sọ não
-Nhiễm trùng thần kinh-màng não
-Các bệnh hệ thống
-Hội chứng Sheehan
-Chết não
-Đái tháo nhạt do thận
-Đa niệu do thầy thuốc gây nên
• Cung cấp ồ ạt
dịch ưu trương
• Thẩm phân
màng bụng
• Cường
aldosteron
nguyên phát
• Hội chứng
Cushing
U/P osm <1

9. Tăng Natri máu do ứ nước - muối
Điều trị
• Ngừng cung cấp Natri
• Tăng vừa phải cungcaaps nước
• Lọc ngoài thận
• Điều trị nguyên nhân
• Theo dõi : điện giải máu + niệu, trọng lượng

10. Sinh lý
• Trao đổi liên tục giữa khoang trong và ngoài
tế bào
• Trao đổi này phụ thuộc chênh lệch áp lực
thẩm thấu giữa hai khoang
• Khi cân bằng: Osm.Trong tế bào = Osm.Ngoài tế bào

11. Natri
• Cation chủ yếu của dịch ngoài tế bào
• Chất chủ yếu ngoài tế bào chi phối áp lực
thẩm thấu
• Vai trò quan trọng trong phân bố nước
• Natri máu = phản ánh tình trạng nước trong
tế bào

12. Hạ Natri máu
Các dấu hiệu lâm sàng
• Rầm rộ nhất là khi hạ Natri máu càng nhanh
• Rối loạn tiêu hóa
– Chán ăn, sợ nước
– Buồn nôn, nôn (làm nặng thêm hạ natri máu)
• Dấu hiệu thần kinh : độ nặng (phù não)
– Nhức đầu, rối loạn sự tập trung
– Hôn mê
– Co giật

13. Hạ Natri máu
Các cơ chế
• Thiếu Natri : mất Na+ > mất nước
– Kèm theo mất nước ngoài tế bào
• Pha loãng Na+ : cung cấp nước > cung cấp Na+
– Kèm theo ứ nước ngoài tế bào
• Rối loạn điều hòa
– RL điều hòa Na +: mất qua thận /  thể tích tuần hoàn hiệu quả
– RL điều hòa nước: hấp thu nước ồ ạt / thể tích tuần hoàn hiệu
quả

14. Hạ Natri máu – Bệnh nguyên
Thiếu nước-muối Ứ nước Ứ nước-muối
NaU
< 20 mmol/l
NaU
> 20 mmol/l
NaU
> 20 mmol/l
NaU
< 20 mmol/l
Mất
ngoài thận
Mất
qua thận
Tiêu hóa
- ỉa chảy, nôn, dò
- khoang thứ ba
(tắc ruột)
Chấn thương
- Ứ đọng dịch ở
cơ vân
Bỏng
Toát mồ hôi
Thuốc lợi tiểu
Suy thượng thận cấp
Suy thận thể còn
nước tiểu
Bệnh thận có mất
muối
- Thận đa nang
- Bệnh thận kẽ
- Toan ống lượn gần
Cung cấp thừa nước
– uống nhiều nước
- Hội chứng uống bia
Suy thượng thận
Myxoedème (nhược giáp)
Thuốc
Hội chứng ADH không
thích hợp
Suy tim
Suy gan
Hội chứng
thận hư

15. Hạ Natri máu
Điều trị
NGUY HIỂM
• Nguy cơ tiêu myelin cầu não trung tâm
• Theo dõi rất sát natri máu
• Vào phòng hồi sức hoặc phòng săn sóc tích
cực thận nếu hạ natri máu nặng
– Na+ < 120
HOẶC
– Các dấu hiệu thần kinh

16. Hạ Natri máu
Tiêu myelin cầu não trung tâm (MCP)
• Bệnh do thầy thuốc gây nên
• Xảy ra khi chữa hạ natri máu
• Mất myelin phần trung tâm cầu não ở thân
não
• Liệt tứ chi, tổn thương các cặp sợi thầ kinh
sọ não, rối loạn sự tập trung
• Tiến triển đến chết

17. Hạ Natri máu
Dự phòng MCP
Sửa chữa hạ natri máu
phải được thực hiện
với tốc độ
bằng tốc độ xuất hiện hạ natri máu

18. Hạ Natri máu
Điều trị
NGUY HIỂM
• Hạ natri máu nặng :
– Đạt nhanh 120 mmol/l
– Tốc độ tối đa : 2 mmol/l/h
• Sau đó : tốc độ tối đa 1 mmol/l/h
• Theo dõi [Na+] tối thiểu 3 giờ một lần

19. Hạ Natri máu do thiếu
Điều trị
• Thiếu Na+ :
∆Na (mmol) = 0.6 x trọng lượng (kg) x (140 – [Na+])
• Sửa chữa ½ lượng thiếu trong 24 h
• Cung cấp dịch đẳng - ưu trương
– NaCl 9 ‰
– NaCl ưu trương 20 %
– (các dịch keo tổng hợp)
• Điều trị nguyên nhân
• Theo dõi : điện giải máu + niệu, trọng lượng

20. Hội chứng ADH không thích hợp (SIADH)
Điều trị
• Hạn chế nước (500 - 1000 ml/ngày)
• Tăng cung cấp muối
• Điều trị nguyên nhân
• Theo dõi: điện giải máu + niệu, trọng
lượng

21. Hạ Natri máu do ứ nước-muối
Điều trị
• Hạn chế nước (500 - 1000 ml/ngày)
• Thuốc lợi tiểu quai
• Cung cấp muối vừa phải
• Điều trị nguyên nhân
• Theo dõi : điện giải máu + niệu, trọng
lượng cơ thể