Các chất chỉ điểm sinh học tim mạch ở bn kèm hoặc không kèm suy thậnlong le xuan
Men tim là xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán hội chứng vành cấp, nhất là xét nghiệm troponin I và T. TUy nhiên, việc hiểu và vận dụng hiệu quả các xét nghiệm này trong chẩn đoán lại là vấn đề không hề đơn giãn khi đặt trên cán cân giữa lợi ích và nguy cơ khi can thiệp. Vấn đề này lại càng khó khăn hơn khi BN bị suy thận. Góc Y Khoa xin giới thiệu bài tổng hợp từ 3 bài viết về men tim trên UPTODATE ONLINE 2017 nhằm cung cấp một cái nhìn đầy đủ hơn về vấn đề này.
Toan chuyển hóa là một khái niệm rất thường gặp trong thức hành lâm sàng, đặc biệt các khoa ICU, cấp cứu, nội tiết...cách tiếp cận khoa học và hiểu rõ cơ chế gần như là xương sống của việc đánh giá một bệnh nhân trong tình trạng toan chuyển hóa. Toan hóa máu không khó để nhận diện nhưng nhận diện thế nào cho đúng lại là một vấn đề khác.
Các chất chỉ điểm sinh học tim mạch ở bn kèm hoặc không kèm suy thậnlong le xuan
Men tim là xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán hội chứng vành cấp, nhất là xét nghiệm troponin I và T. TUy nhiên, việc hiểu và vận dụng hiệu quả các xét nghiệm này trong chẩn đoán lại là vấn đề không hề đơn giãn khi đặt trên cán cân giữa lợi ích và nguy cơ khi can thiệp. Vấn đề này lại càng khó khăn hơn khi BN bị suy thận. Góc Y Khoa xin giới thiệu bài tổng hợp từ 3 bài viết về men tim trên UPTODATE ONLINE 2017 nhằm cung cấp một cái nhìn đầy đủ hơn về vấn đề này.
Toan chuyển hóa là một khái niệm rất thường gặp trong thức hành lâm sàng, đặc biệt các khoa ICU, cấp cứu, nội tiết...cách tiếp cận khoa học và hiểu rõ cơ chế gần như là xương sống của việc đánh giá một bệnh nhân trong tình trạng toan chuyển hóa. Toan hóa máu không khó để nhận diện nhưng nhận diện thế nào cho đúng lại là một vấn đề khác.
Quy trình đánh giá đáp ứng “Thực hành tốt sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc” (GMP) đối với cơ sở không thuộc diện cấp chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...TBFTTH
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 2020
Người dịch: BS Văn Viết Thắng
Tóm lược: Hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã sửa đổi hướng dẫn lâm sàng lần 3 về bệnh loét dạ dày – tá tràng năm 2020 và tạo một phiên bản tiếng Anh. Hướng dẫn được sửa đổi gồm 9 nội dung: dịch tễ học, xuất huyết dạ dày và tá tràng do loét, liệu pháp không diệt trừ, loét do thuốc, không nhiễm H. Pylori, và loét do NSAID, loét trên dạ dày còn lại, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp. phương pháp điều trị khác nhau dựa trên biến chứng của loét. Ở bệnh nhân loét do NSAID, các thuốc NSAID được ngưng và sử dụng thuốc chống loét. Nếu NSAID không thể ngưng sử dụng, loét sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Vonoprazon và kháng sinh được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu cho diệt trừ HP, và PPIs hoặc Vonoprazan kết hợp kháng sinh được khuyến cáo là điều trị hàng thứ 2. Bệnh nhân không sử dụng NSAIDs và có Hp âm tính thì nghĩ đến loét dạ dày tá tràng tự phát. Chiến lược để dự phòng loét dạ dày tá tràng do NSAID và Aspirin liều thấp được trình bày trong hướng dẫn này. Cách thức điều trị khác nhau phụ thuộc vào việc đồng thời sử dụng NSAIDs hoặc Aspirin liều thấp với tiền sử loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trước đây. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có sử dụng NSAIDs, PPIs có hoặc không Celecoxib được khuyến cáo và sử dụng. Vonoprazon được đề nghị để dự phòng loét tái phát. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có uống aspirin liều thấp, PPIs hoặc Vonoprazon được khuyến cáo và điều trị bằng kháng histamine H2 được đề nghị đề dự phòng loét tái phát.
Giới thiệu
Năm 2009, hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã cho ra đời hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về bệnh loét dạ dày tá tràng. Hướng dẫn này được sửa đổi vào năm 2015 và lần nữa vào năm 2020. Trong số 90 câu hỏi trong hướng dẫn trước đó, có những câu hỏi có kết luận rõ ràng, và có những câu hỏi phải phụ thuộc vào kết quả của những nghiên cứu trong tương lai, chúng được giải đáp và sửa đổi trong hướng dẫn này. Vì thế, hướng dẫn sửa đổi này bao gồm 9 nội dung (28 câu hỏi lâm sàng và 1 câu hỏi giải đáp trong nghiên cứu gần đây), bao gồm, cũng là lần đầu tiên về dịch tễ học và ổ loét dạ dày – tá tràng còn tổn tại. Cả dịch tễ học và phương pháp điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp trong các câu hỏi nền tảng. Dự phòng xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân uống thuốc kháng tiểu cầu và điều trị loét tá tràng do thiếu máu cục bộ đã được them vào câu hỏi lâm sàng và câu hỏi cần trả lời trong tương lai.
Tìm kiếm tài liệu trên thư viện Medline và Cochrane đã được thực hiện về tài liệu liên quan đến các câu hỏi lâm sàng đăng tải từ năm 1983 đến tháng 10 năm 2018, và cơ sở dữ liệu Igaku Chuo Zasshi được tìm kiếm về dữ liệu đăng tải từ 1983 đến tháng 10 năm 2018. Hướng dẫn này được phát triển sử dụng hệ thống thẩm định, phát triển và đánh giá khuyến cáo (GRADE). Chất lượng bằng chứng được chia thành các mức A (cao), B (trung bình), C (thấp) và D (rất thấp). Độ mạnh khuyến cáo
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...
Nuoi duong duong ruot va tinh mach (pfs)
1. Nuôi dưỡng nhân tạo
trong hồi sức
Pierre François SEINCE
• Các nhu cầu
• Nuôi dưỡng đường ruột
2. Hậu quả của suy dinh dưỡng trong hồi sức
ức chế miễn dịch
Nhiễm trùng
Chức năng hô hấp
sức cơ hoành
Chậm liền
tỷ lệ biến chứng và tử vong
3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
trong hồi sức
Sụt cân gần đây > 10%
Các protein tạng
Da nhăn, vòng cơ
Đo trở kháng toàn cơ thể
4. Các protein tạng
liên quan đến tình trạng dinh dưỡng
Giảm nồng độ huyết thanh khi suy dinh dưỡng
Fibrinogen
CRP
Haptoglobine
Albumine, RBP
Préalbumine
Transferrine
Stress
Viêm Suy dinh dưỡng
GAN
tổng hợp giảm tổng hợp
dị hóa
5. Các protein tạng
liên quan đến tình trạng dinh dưỡng
Protéine Lợi ích T 1/2
Các yếu tố gây tăng
nồng độ
Các yếu tố gây giảm
nồng độ
Albumine ± 20 ngày
mất nước, insuline,
stéroïdes
phù, bỏng, xơ gan,
stress
Transferrine + 7 ngày
thiếu sắt, oestrogene,
mang thai
xơ gan, bỏng, bệnh
ruột, hội chứng viêm,
thừa sắt
Rétinol binding
protein (RBP)
++ 12 giờ suy thận
thiếu vitamin A, thiếu
kẽm, cường giáp, viêm
gan
Préalbumine +++ 2 ngày suy thận xơ gan, viêm gan
6. Phát hiện suy dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức
• BMI 18,5
• P (-): 2% trong 1 tuần / 5% trong 1 tháng / 10% trong 6 tháng
• Préalbumine < 110 mg/L
• CRP > 50 mg/L
Chỉ số nguy cơ dinh dưỡng (NRI: Nutrition Risk Index)
( 1,519 x [Alb g/L] ) + 0,417 (Trọng lượng thực tế / Trọng lượng
thường ngày X 100)
và / hoặc
Ngày 1
ngày 2
> 97,5
Không suy
dinh dưỡng
83,5-97,5
Suy dinh dưỡng vừa
< 83,5
Suy dinh dưỡng nặng
7. Xác định các nhu cầu
1. Các nhu cầu về năng lượng: calories
• Đo gián tiếp calo (Calorimétrie indirecte)
• Phương trình Harris và Benedict
2. Các nhu cầu về Glucides - Lipides
3. Các nhu cầu về Protéines
• Cung cấp Nitơ
4. Các nhu cầu khác
• Các điện giải
• Các vitamin
• Các yếu tố vi lượng
8. Đánh giá các nhu cầu năng lượng
A. Chi phí năng lượng lúc nghỉ ngơi (Harris và Benedict)
nam:
66 + (13,7 x cân nặng kg) + (5 x chiều cao cm) – (6,8 x tuổi năm)
nữ:
655 + (9,6 x cân kg) + (1,8 x chiều cao cm) – (4,7 x tuổi năm)
B. Các yếu tố hoạt động
lúc nghỉ ngơi (hồi sức) = 1 – trong buồng ngủ = 1,2
C. Các yếu tố stress
phẫu thuật đơn giản 1,2 bỏng 2
đa chấn thương 1,35 sốt 1,3 / ° > 37°C
nhiễm trùng nặng 1,6
D. Tính toán
Chi phí lúc nghỉ x yếu tố hoạt động x yếu tố stress x 1,2 nếu suy dinh dưỡng
Long PN. JPEN 1979
9. Các nhu cầu năng lượng
trong thực hành
• Giai đoạn cấp của hồi sức
• 20 – 30 kcal/ kg/ ngày
• 70% Glucides + 30% Lipides
10. Các nhu cầu Glucides
• Là cơ chất chủ yếu cung cấp năng lượng cho chuyển
hóa tế bào
• Cung cấp glucides giảm tân tạo glucogen gan
(néoglucogénése hépatique) từ dị hóa các protein
• 3 - 5g /kg /ngày (1g Glucose 4 kcal)
• Tối thiểu 150g /ngày – Tối đa 500g /ngày
• Các vấn đề
– Tăng sản xuất CO2
– Không dung nạp glucide và tăng đường máu nhiễm trùng
– Dự trữ do tạo lipide (lipogénése) = gan nhiễm mỡ
11. Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:1359-1367
Kiểm soát đường máu trong hồi sức ngoại khoa
Nghiên cứu ngẫu nhiên một trung tâm : 1500 bệnh nhân
200 - 300 g glucose từ ngày 1 ± nuôi dưỡng nhân tạo
insuline IV: đường máu tự do (10-11,1 mM) hoặc nghiêm ngặt (4,4-6,1 mM)
nằm viện
> 5 ngày
nghiêm ngặt
tự do
0
4
8
12
16
20
%tửvong
*
* = p < 0,05
thở máy
> 14 ngày
*
0
4
8
12
16
20
%sốbệnhnhân
nhiễm trùng máu
*
0
2
4
6
8
10
%sốbệnhnhân
12. Các nhu cầu về Lipides
• Axít béo: các phân tử lớn với nhiều nguyên tử các bon,
nối với nhau nhờ các liên kết đơn / kép
• Theo số lượng liên kết képn :
– Axít béo bão hòa,
– Axít béo chưa bão hòa đơn liên kết (1 liên kết kép),
– Axít béo chưa bão hòa đa liên kết (nhiều liên kết kép)
• Vị trí của liên kết kép đầu tiên so với mẩu tận cùng C, kí
hiệu n- hoặc w (oméga).
Axít a linolenic (C18:3 n-3 hoặc w3) = Axít béo thiết yếu
13. Các nhu cầu về Lipides
• Axít béo bão hòa
– chuỗi ngắn
– chuỗi trung bình: dầu dừa
• Axít béo chưa bão hòa đơn liên kết (AGMI)
– Chuỗi dài: sữa
- w9: dầu ô liu
• Axít béo chưa bão hòa đa liên kết (AGPI)
- w6: axít linolenic: sữa đậu nành
- w3: axít linolenic: dầu cá
• Triglycérides (TG): kết hợp của 3 axít béo
– TG chuỗi dài (TCL)
– TG chuỗi trung bình (TCM)
TG
14. Các nhu cầu về Lipides trong hồi sức
Bắt buộc phải cung cấp axít béo chưa bão hòa đa liên kết
thiết yếu (AGPI) : sữa đậu nành (w6)
Trong tình trạng sốc, sản xuất quá nhiều các dạng phản ứng
của oxy = stress oxy hóa
tấn công màng tế bào ở chỗ có axít béo thiết yếu và phá hủy tế bào
ích lợi của axít béo chưa bão hòa đơn liên kết (AGMI) vì ít nhạy hơn
với peroxyd hóa lipide: dầu ô liu (w9) (Oliclinomel®)
ích lợi của axít béo chưa bão hòa đa liên kết (AGPI) chống viêm
dầu cá (w3) (Omegaven®)
ích lợi triglycerides chuỗi trung bình (TGM): sử dụng nhanh hơn và
hoàn toàn hơn triglycerides chuỗi dài (TCL).
15. Các nhu cầu về Lipides
• Là cơ chất thứ hai để cung cấp năng lượng
• Tỷ lệ calories Glucides / Lipide = 70% / 30%
• Cung cấp các axít béo chưa bão hòa đa liên kết
thiết yếu
• Triglycérides chuỗi dài và trung bình
• 0,7 - 0,9 g/kg /ngày (1g Lipide 9 kcal)
16. Các nhu cầu Protéines
• Các protides: tổ hợp các axít amin
– oligopeptides : < 10 axít amin
– polypeptides: > 10 axít amin
– proteines: trọng lượng phân tử > 104 Da
• 20 axít amin trong đó có 8 axít amin cần thiết
• Các chức năng của các protéines
– bộ khung (collagène...),
– hormones (insuline…),
– vận chuyển (albumine, hémoglobine, lipoproteine)...
17. Các nhu cầu về Protéines trong hồi sức
Chuyển hóa protein trong hồi sức ngoại
Khối lượng
Protein toàn bộ
Dị hóa
Cơ +++
Tổng hợp
- gan
- liền sẹo
18. Các nhu cầu về Protéines
• 1g N2 2g urê 6,25g proteins 30 g cơ
• 1g protein 4 kcal
• Dung dịch cân bằng các axít amin
• Người lớn khỏe mạnh: 1g protein / kg / ngày
• Bệnh nhân nhiễm trùng / phẫu thuật: 1,2 - 1,8g
protein / kg / ngày
0,2 - 0,3g N2 / kg / ngày
• Tỷ lệ calo-nitơ: 120-160 kcal / g N2
19. Các nhu cầu về Protéines
Bilan nitơ = cung cấp (N2) – mất (N2)
• Cung cấp :
– 6,25g protein 1g N2
• Mất:
– chủ yếu qua nước tiểu: 80% dưới dạng urê
– ước tính bằng cách định lượng [urê] nước tiểu giữ 24 giờ khi
không có suy thận
Mất (g/ngày) = ([urê]niệu mmol/l x nước tiểu L/ngày) x 0,028 + 2 (mất
qua tiêu hóa)
20. Các nhu cầu Protéines
Bilan nitơ = cung cấp (N2) – mất (N2)
• Mất nitơ không thường gặp N2 (g/L)
Nôn 2
Dò tiêu hóa cao 2
Dò hồi tràng 5
21. Mất Nước và Điện giải
• Nước: 30 ml/kg/ngày
• Sodium (NaCl) : 4 - 6 g/ngày (1g NaCl = 17 mmol Na+)
• Potassium (KCl) : 2 -4 g/ngày (1g KCl = 13 mmol K+)
• Phosphore (Phocytan 1,25 g /20 ml) : 1.25 - 2,5 g/ngày
• Magnésium (MgSO4 1,5 g/15 ml) : 1,5 - 3 g/ngày
• Calcium : gluconate calcium (88mg/ống)
cung cấp phù hợp với điện giải máu và niệu
22. Các vitamin
A: rétinol
D: cholécalciférol
E: tocophérol
K: quinones
B1: thiamine
B2: riboflavine
B5: ac pantothénique
B6: pyridoxine
B8: biotine
B9: ac folique
B12: cyanocobalamine
C: ac ascorbique
PP: nicotinamide
Nuôi dưỡng ruột chất tổng hợp (polymérique):
• cung cấp các vitamin cân bằng nếu bệnh nhân
khỏe mạnh + ổn định + không stress + cal 2000
kcal/24 giờ
• cung cấp glucose nhiều / nghiện rượu
thêm B1 250 mg + B6 250 mg /ngày tĩnh mạch
• hồi sức lâu ngày: thêm
- Speciafoldine 5mg/tuần đường uống hoặc
Folinate Ca 50 mg/tuần đường tĩnh mạch
- K1 10 mg
Nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài:
thêm chế phẩm nhiều vitamin
Cernevit® 1 ống x 2/tuần đường tĩnh mạch
23. Các yếu tố vi lượng
• Sắt
• Đồng
• Măng gan
• Flo
• Cobalt
• Iode
• Molybdène
• Chrome
• Kẽm
• Sélénium
Các yếu tố này có trong cơ
thể với nồng độ < 1 mg/kg
Các yếu tố này tham gia cấu
tạo các hormon, enzym,
protein vận chuyển kim loại
và các vitamin.
Nuôi dưỡng đường ruột chất tổng hợp
• cung cấp cân bằng nếu bệnh nhân khỏe
mạnh + ổn định + không stress + cal
2000 kcal/24 giờ
Nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài
thêm chế phẩm các yếu tố vi lượng
Nonan® hoặc Decan® 1 ống x 2/tuần
đường tĩnh mạch
24. Các yếu tố vi lượng: Kẽm trong hồi sức
• Vai trò quan trọng:
– Miễn dịch
– Liền sẹo
• Cung cấp thích hợp theo:
3 mg (cung cấp nhu cầu cơ bản)
+ 12 mg/L dịch dạ dày hoặc tá hỗng tràng
+ 17 mg/L dịch đại tràng
Saudin F. AFAR 1988
26. Các eu điểm của NDĐR
so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
• đề phòng loét do stress
• hỗ trợ tăng trưởng các nhung mao ruột
• hỗ trợ phục hồi nhu động ruột
• giảm thẩm lậu vi khuẩn qua ruột
• tránh các biến chứng liên quan đến nuôi dưỡng đường
tĩnh mạch
• giảm giá thành nuôi dưỡng
27. Nuôi dưỡng đường ruột sớm và mổ tiêu hóa
nghiên cứu đối chứng đa trung tâm
317 bệnh nhân suy dinh dưỡng sau mổ tiêu hóa cao hoặc đại tràng
nuôi dưỡng trong vòng 24 giờ (vào ngày + 1 sau mổ)
các biến chứng ngoại khoa, nhiễm trùng, không nhiễm trùng, hồi sức
Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:1487-1492* = p < 0,05
0
20
40
60
80
toàn bộ các biến
chứng
các biến chứng
nhiễm trùng
tác dụng phụ
tiêu hóa
%
11
13
15
17
ngày nằm viện sau mổ
jours
**
**
*
NDĐR NDTM hoàn toàn
28. Nuôi dưỡng đường ruột sớm và viêm tụy cấp
Kalfarentzos J Br J Surg 1997;84:1665-1669
NDĐR
NDTM hoàn toàn
* = p < 0,05
0
4
8
12
16
Nhiễm trùng Biến chứng
Sốbệnhnhân
*
*
Giá thành
0
1000
2000
3000
4000
$
*
29. Chỉ định của nuôi dưỡng đưởng ruột
1. Bệnh lý tiêu hóa
• Thiếu một phần sự hấp thu tiêu hóa
(ruột non ngắn, viêm tụy mạn)
• Cho ống tiêu hóa nghỉ ngơi
(dò ruột, viêm mạn tính)
• Suy dinh dưỡng + hẹp đường tiêu hóa trên không hoàn toàn
(tai mũi họng, thực quản)
• Suy dinh dưỡng nặng chu phẫu
(nhịn ăn uống sau mổ > 7 ngày)
2. Bệnh lý ngoài tiêu hóa
• Tình trạng tăng chuyển hóa
(bỏng, nhiễm trùng, chấn thương, ung thư)
• Suy dinh dưỡng mạn tính
(chán ăn, bệnh thần kinh)
30. Các chống chỉ định tương đối
của nuôi dưỡng đường ruột
• Rối loạn phản xạ nuốt
• Nôn không nén được
• Hẹp thực quản / dạ dày
• Tắc tiêu hóa
• Dò tiêu hóa cao không được nối tắt
• Khâu nối đường tiêu hóa những ngày đầu
• Tình trạng sốc
31. Các đường dùng
nuôi dưỡng đường ruột
1. Ống thông dạ dày đặt qua mũi
2. Mở thông dạ dày
3. Mở thông hỗng tràng
32. Ống thông dạ dày đặt qua mũi
• silicone / polyurethane >> PVC - cản quang
• ưu tiên ống đường kính nhỏ
• đặt vào dạ dày / sau môn vị
• hút kiểm tra dịch dạ dày + nghe chưa đủ
• chụp kiểm tra một cách hệ thống
• chống chỉ đinh đặt qua mũi nếu vỡ nền sọ
• đề phòng tắc: bơm thông 10 ml cứ 8 giờ /l ần
33. Mở thông dạ dày
• Nguy cơ trào ngược / sặc phổi tương đương với ống
thông dạ dày
• Thủ thuật nội soi ++
– đơn giản
– trong hồi sức
• Các chống chỉ định
– rối loạn đông máu
– tăng áp lực tĩnh mạch cửa
– ung thư dạ dày
– hẹp môn vị
– nhiễm trùng thành bụng
34. Sử dụng nuôi dưỡng đường ruột
• Hồi sức: liên tục trong 24 giờ
• Bơm nhu động
– Bắt đầu 20 ml / giờ
– Tăng + 20ml / giờ cứ 4 giờ / lần
– Cho tới khi đạt 60 – 80 ml / giờ
• Cặn tồn dư dạ dày
– Kiểm tra xem cặn tồn dư dạ dày < 150 ml / 4 giờ
– Bơm lại cặn tồn dư vào dạ dày
• Ít gián đoạn nhất có thể được
– Lấy máu xét nghiệm
– Vận chuyển
35. Các chế phẩm nuôi dưỡng đường ruột
hiện có
• Thuộc công nghiệp dược
• Vô trùng
• 0,5 - 1,6 kcal/ ml
• 130 - 600 mOsm
• Chế phẩm 3 thành phần: glucides + lipides + protéines
• Chế phẩm tổng hợp (polymériques) / bán thô (semi
élémentaires) / thô (Elémentaires)
36. Các chế phẩm tổng hợp (polymériques)
• Hay dùng nhất: Nutrison, Fortimel , Sondalis , Renutryl
• Protéines: từ sữa / từ đậu nành
• Lipides
– Triglycerides chuỗi dài (TCL) (100%)
– Trigycerides chuỗi dài + chuỗi trung bình (TCL + TCM) (60% - 40%)
• Độ thẩm thấu thấp nhất
• Cung cấp các vitamin + yếu tố vi lượng nếu bệnh nhân bình thường
+ ổn định + không stress + NDĐR 2000 kcal/24 giờ
• Thêm chất xơ: điều hòa nhu động ruột
• Chỉ định: cần có tiêu hóa tốt = ống tiêu hóa bình thường + ruột non
dài tối thiểu 50 cm
37. Các chế phẩm bán thô (semi-élémentaires)
• Protéines: các peptides nhỏ 2 - 10 axít amin
• Lipides: TCL + TCM (50% - 50%)
• Glucides: chất trùng hợp (polymeres) kích thước nhỏ
của glucose
• Độ thẩm thấu cao (300 – 600 mOsm/L)
• Nguy cơ ỉa chảy
• Các chỉ định hạn chế: tiêu hóa không cần thiết
– Bệnh ruột xuất tiết
– Ruột non ngắn
38. Các chế phẩm thô (élémentaires)
• Protéines: các axít amin
• Lipides: Tryglycerides chuỗi trung bình
• Glucides: oligosaccharides
• Độ thẩm thấu rất cao (500 - 900 mOsm/L)
• Nguy cơ không dung nạp ++ : ỉa cháy do thẩm thấu, chuột rút
• Không tiêu hóa được : hấp thu trực tiếp
• Chỉ định hiếm
• Giá thành rất cao
39. Không dung nạp NDĐR Ỉa chảy
1. Đánh giá tùy theo: chiều dài ống tiêu hóa và/hoặc chỗ mở thông
2. Loại trừ nhiễm trùng: cấy trực tràng hậu môn - độc tố A và
Clostridium
3. Loại trừ sử dụng sai
– tránh tăng lưu lượng bơmt
– giảm lưu lượng bơm
– giảm độ thảm thấu chế phẩm
– Tránh chế phẩm pha trộn mà không để tủ lạnh hoặc không làm ấm
4. Loại trừ có biến chứng tiếu hóa
5. Ngoại lệ mới có không dung nạp với lactose
6. Điều trị
– thêm H20 + NaCl (2-3 g/L)
– Chất xơ
– Ultralevure: Saccharomyces
– Chất làm chậm nhu động ruột
40. Không dung nạp NDĐR
Thái độ xử trí
• Đo lượng cặn tồn dư dạ dày / 4 giờ
• Loại trừ một biến chứng tiêu hóa
• Nằm nửa ngồi 30°
• Bơm liên tục – giảm tốc độ – giảm độ thẩm thấu
• Chất tăng nhu động ruột (érythromycine 250 mg x 4/ngày)
• Ngoại lệ mới có không dung nạp với lactose
cặn dạ dày,
trào ngược,
nôn, buồn nôn
41. Tư thế bệnh nhân
• 86 bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy
• Nghiên cứu ngẫu nhiên nằm ngửa 45° (n = 47) hoặc đầu cao (n = 39)
• Tỷ lệ viêm phổi được chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định vi khuẩn học
0
10
20
30
40
viêm phổi lâm sàng viêm phổi được xác định
vi khuẩn
%
* = p < 0,03
*
*
Drakulovic MB. Lancet 1999
Các yếu tố nguy cơ độc lập của
viêm phổi mắc phải trong bệnh viện
• Nằm ngửa: OR 6,8 [1,7-26,7]
• NDĐR: OR 5,7 [ 1,5-22,8 ]
42. Theo dõi nuôi dưỡng đường ruột
• Lâm sàng
– Trọng lượng
– Lượng nước tiểu
• Cận lâm sàng
– Xquang phổi: không di lệch ống thông
– Đường máu đo nhiều lần trong ngày
– Công thức máu - điện giải máu & niệu
– Urê niệu 24 giờ / tuần
– Bilan gan / tuần
– RBP (retinol binding protein) & préalbumine nếu suy
dinh dưỡng
43. Nuôi dưỡng nhân tạo chu phẫu
• Chỉ định trước mổ
– suy dinh dướng nặng (chỉ số nguy cơ dinh dưỡng NRI < 83,5)
+ mổ lớn theo chương trình
• Chỉ định sau mổ
– suy dinh dưỡng nặng
– không có khả năng ăn uống lại > 60% nhu cầu trong thời gian
1 tuần sau mỏ
– suy dinh dưỡng / biến chứng sau mổ: tăng chuyển hóa, nhịn
ăn uống kéo dài
44. Nuôi dưỡng nhân tạo chu phẫu
Thực hành
• Bắt đầu sớm 24 giờ sau mổ
• Thời gian nuôi dưỡng trước và sau mổ phải > 7 ngày mới
có hiệu quả
• Dùng đường ruột mỗi khi có thể được
• Năng lượng: 25 kcal/kg/ngày - 70% glucides / 30% lipides
• Glucides: tối thiểu 150 g
• Nitơ: 0,2 - 0,3g N2 /kg/ ngày
• Tỷ lệ calo-nitơ 150 kcal / g N2
45. Nuôi dưỡng trong hồi sức
và trường hợp đặc biệt
• Chấn thương sọ não: Theo dõi nghiêm ngặt đường máu
• Đa chấn thương
Chứng minh có lợi khi bắt đầu NDĐR trong những giờ đầu tiên
• Tình trạng sốc:
Nguy cơ suy ruột cấp tính NDĐR được bắt đầu thận trọng sau khi
ổn định huyết động
• Viêm tụy cấp nặng:
Lợi ích của NDĐR sớm, sử dụng đường hỗng tràng
• ARDS: Nằm sấp không chống chỉ định NDĐR
• Suy hô hấp cấp: Đề phòng giảm phosphore máu