by 島根大学 病院医学教育センター センター長/准教授 長尾大志 ---- 典型的な喘息 喘息を疑う病歴 喘息の特徴 気道可逆性試験 ICS/LABA 喘息 | コントローラーの順列 喘息治療・シンプル化 難治性喘息への対応 典型的なCOPD スクリーニング質問票（COPD-Q） COPDの診断（検査） 閉塞性換気障害を来す疾患 COPDの薬物療法 ACO（エーコー）とは 診断基準 COPDの特徴 ACO、または鑑別困難例には COPDにICS問題 ---- ＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. 喘息・COPDの
診断/慢性期管理について
島根大学 病院医学教育センター
センター長／准教授
長尾大志

2. 典型的な喘息
• 慢性の咳や繰り返す喘鳴が比較的若い頃から繰り返す
• 変動性がある
• 喘息の特徴をつかんでいれば診断に迷うことは少ない

3. 喘息を疑う病歴
• 長引く（2～3週間以上）咳、喘鳴
• 過去に繰り返す咳や喘鳴の既往
• 全く症状がない時期（時間帯）の存在
• 夜に多い咳、咳で目覚める、あるいは眠れない
• 発熱はない
• 花粉症や鼻炎などのアレルギー疾患に以前から罹患している
• 労作によって息切れし、咳き込むことがある
• 幼少期に「気管（支）が弱い」といわれていた

4. 喘息の特徴
• 変動性・発作性
• 40歳以前に喘息
• FeNO＞35ppb
3項目のうち2項目あれば喘息と考える、1項目しか満たさない場合、以下
のうち2項目以上を満たせば喘息と考える
 アレルギー性鼻炎
 気道可逆性
 末梢血好酸球高値
 IgE高値
日本呼吸器学会 喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き2018作成委員会編集．喘息とCOPDのオーバーラップ（ACO）診断と治療の手引き2018，メディカルレビュー社，2018．

5. 気道可逆性試験
β2刺激薬の吸入で改善するかどうか。
使う薬は…

6. ICS/LABA
• シムビコート®／ブデホル® 1回2吸入 1日2回
または
• フルティフォーム125 ® 1回2吸入 1日2回
または
• レルベア100／200 ® 1回1吸入 1日1回
または
• アテキュラ低用量® 1回1吸入 1日1回

7. 喘息｜コントローラーの順列
• 吸入ステロイドICS シムビコート/ブデホル
＋ フルティフォーム
長時間作用性β2刺激薬 レルベア
LABA アテキュラ
• 吸入ステロイド単剤
(フルタイド･パルミコート･オルベスコ･キュバール･アニュイティ)
• ロイコトリエン拮抗薬（オノン・キプレス・シングレア）
• 長時間作用性抗コリン薬LAMA
• テオフィリン
• 内服ステロイド
• 抗体製剤

8. 喘息治療・シンプル化
まずICS/LABA標準用量から開始
症状が残れば 症状がなければ
ステップアップ ステップダウン

9. 難治性喘息への対応
アトピー型喘息⇒抗IgE抗体製剤
オマリズマブ（ゾレア®）
好酸球性気道炎症⇒抗IL-5抗体製剤
メポリズマブ（ヌーカラ®）
抗IL-5受容体α鎖抗体製剤
ベンラリズマブ（ファセンラ®）
好中球性気道炎症⇒マクロライド系抗菌薬
いずれも効果が得られない場合
⇒気管支熱形成術を検討

10. 典型的なCOPD
• 高齢の重喫煙者
• やせ型
• 徐々に増悪する慢性の咳、痰、労作時呼吸困難
• 典型的であれば診断に迷うことはそれほど多くない

11. スクリーニング質問票（COPD-Q）
• 現在の年齢 40～49歳0点／50～59歳1点／60～69歳2点／70歳以上3点
• 風邪をひいていないのに痰が絡んで咳をすることはありますか
いつも1点／ほとんどいつも1点／時々1点／ほとんどない0点
• 走ったり重い荷物を運んだりしたとき、同年代の人と比べて息切れしやすいほうですか
はい1点／いいえ0点
• この1年間で走ったり重い荷物を運んだりした時ゼーゼーやヒューヒューを感じることがありましたか
いつも2点／ほとんどいつも1点／時々0点／まれに0点／ほとんどない0点
• これまでタバコをどれぐらい吸いましたかかっこに数字を記入し次の計算をしてください
1日の平均本数（ ）×喫煙年数（ ）=合計
合計はどれですか 吸わない 0点／1～399 1点／400～999 2点／1,000以上 3点
各質問の点数を足して合計点を計算してください。
総合点が4点以上でCOPDにかかっている可能性があります。
Int J Chro Obstruct Pulmon Dis 2017;12:1469.

12. COPDの診断（検査）
• 胸部X線写真
過膨張所見・他疾患の除外
• スパイロメトリー
（本当は気管支拡張薬吸入後の）
1秒率＜70％。

13. 閉塞性換気障害を来す疾患
• 喘息
• びまん性汎細気管支炎・副鼻腔気管支症候群・気管支拡張症
• 閉塞性細気管支炎
• リンパ脈管筋腫症
• 塵肺症
• 肺結核
• 他に呼吸困難を来す疾患として、うっ血性心不全・不整脈、肺
高血圧症、肺血栓塞栓症、間質性肺炎、全身性疾患（神経筋疾
患、貧血、甲状腺機能異常、代謝性アシドーシスなど）
• 咳・痰を来す疾患として肺癌、間質性肺炎、後鼻漏、薬剤など

14. COPDの薬物療法
• まずLAMAを使用する
• 前立腺肥大、緑内障がある場合、LAMAで効果が得られない場合
→LABA
• 増悪が多い・喘息合併→ICS
• 去痰薬（ムコダイン/マクロライド）
• 呼吸困難感→テオフィリン
• インフルエンザ、肺炎球菌ワクチン

15. ACO（エーコー）とは
• Asthma - COPD Overlap
• 要するに喘息とCOPDが合併している、ということ。
単独よりも予後が悪い、というのがポイント。
• 各々について独立して診断する。
• たいした概念ではありません。

16. 診断基準
40歳以上で、呼吸機能検査で気管支拡張薬吸入後の1病率が
70%未満であり、COPDの特徴と喘息の特徴を有する。
ACOを診断する際に喘息の特徴を確定出来ない場合、喘息の特
徴の有無について経過を追って観察することが重要である。

17. 喘息の特徴
• 変動性・発作性
• 40歳以前に喘息
• FeNO＞35ppb
3項目のうち2項目あれば喘息と考える、1項目しか満たさない場合、
以下のうち2項目以上を満たせば喘息と考える
 アレルギー性鼻炎
 気道可逆性
 末梢血好酸球高値
 IgE高値
日本呼吸器学会 喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き2018作成委員会編集．喘息とCOPDのオーバーラップ（ACO）診断と治療の手引き2018，メディカルレビュー社，2018．

18. COPDの特徴
• 喫煙歴(10pack-years以上)または大気汚染曝露
• 胸部CTで気腫性変化(低吸収域)を認める
• 拡散障害
3項目のうちいずれか1項目あればCOPDありと考える
COPDの特徴、かつ喘息の特徴を満たすものをACOとする。
日本呼吸器学会 喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き2018作成委員会編集．喘息とCOPDのオーバーラップ（ACO）診断と治療の手引き2018，メディカルレビュー社，2018．

19. ACO、または鑑別困難例には
• 症状の変動性が見られれば喘息の要素があると判断。
その場合まずICSを用いる。
• 大事なポイントは「喘息に対してLABAを単独で用いない」。
• LABAは喘息・COPDどちらにもOKなので、
厳密に診断出来なくても1stはICS/LABA。

20. ACO、または鑑別困難例には
• 喫煙者で40歳以上に発症した患者で、過膨張や徐々に悪化する
所見が見られればCOPDまたは慢性（難治性）喘息の要素があ
ると判断。LAMAを選択する。
• ACOにICS+LABAを使用し、プラスαの症状が残る場合には、
積極的にLAMAを使う。

21. COPDにICS問題
• 決着は付いていない。
• 少なくとも「変動性」がみられたらICS投与は妥当と考える。
• 「肺炎」を起こしたらICSは避ける方が無難かもしれない。