Perjantai-meeting 16.3.2018 Jukka Lojander, keuhkosairauksien erikoislääkäri, HYKS

1. Uniapneapotilaan ajoterveys
Keuhkosairauksien erikoislääkäri Jukka Lojander
HYKS/ Jorvin sairaala

2. Uniapneadiagnostiikan haasteet
Diagnostiset rekisteröinnit
Suppeat polygrafiat (Nox, ApneaLink, RemoteAnalysis, ..)
Polysomnografia
Vireystilan arviointi
Kyselyt (Berlin, BNSQ, ESS)
Objektiiviset mittaukset (MWT, OSLER)

3. Uneliaisuus Happikyllästeisyys AHI
Lievä Uneliaisuus ilmenee vain paikallaan ollessa, ei välttämättä
päivittäin ja aiheuttaa vain vähäistä haittaa sosiaalisessa ja
työelämässä.
SaO2 keskimäärin ≥90 % ja
minimi ≥85 %
5–15
Kohtalainen Uneliaisuutta päivittäin, kun aktiivisuus vähäistä ja tilanne
vaatii kohtalaista keskittymistä (esim. autolla-ajo,
kokoukseen osallistuminen, elokuvien katselu).
SaO2 keskimäärin <90 % ja
minimi ≥70 %
16–30
Vaikea Uneliaisuutta päivittäin tehtävissä, jotka vaativat
aktiivisuutta tai selvää keskittymistä, esim. autolla-ajo,
keskustelu, syöminen, kävely. Uneliaisuus aiheuttaa
huomattavaa haittaa sosiaalisessa elämässä ja työssä.
SaO2 keskimäärin <90 % ja
minimi <70 %
>30
Uniapnean kliinisen vaikeusasteen arvioiminen
Uniapnean käypähoito 2010

4. Suppea yöpolygrafia mittaa
• Nukkuma-asentoa
• Rintakehän ja pallean hengitysliikkeitä
• Unenaikaista hengitysilmavirtausta
• Kuorsausta
• Valtimoveren happisaturaatiota
• Syketaajuutta
• Jalkojen liikettä
• EI MITTAA unen laatua

5. MSLT –Multiple Sleep Latency Test
• 5 osatestiä 2 tunnin välein. Kesto vähintään 20 min. ”Laittakaa nyt silmät kiinni ja
yrittäkää nukahtaa”
Mittaa nukahtamisherkkyyttä nukkumiseen otollisessa tilanteessa
MWT –Maintenance of Wakefulness Test
• Osatestien kesto 40 min, ellei tutkittava nukahda. Silmät auki puoli-istuvassa
asennossa, hämärässä. Tarkoitus on pysyä hereillä 40 min.
Mittaa valveilla pysymiskykyä monotonisessa tilanteessa
Päiväaikaiset vireystutkimukset laboratoriossa (1)

6. OSLERin testi (Oxford Sleep Resistance Test)
• Reaktioaikatesti, jota voidaan käyttää MWT:n vaihtoehtona.
• OSLERin testissä ei mitata aivosähkökäyrää, vaan nukahtaminen arvioidaan toiminnan
perusteella. 4 enintään 40 min kestoista osatestiä.
• Tutkittavan pitää reagoida valonvälähdykseen painamalla pientä nappia. Valo välkkyy
3 sekunnin välein, ja kun tutkittavalta jääväliin yhteensä 7 painallusta (21 sekuntia),
katsotaan hänen nukahtaneen.
• Alle 20 minuutin keskimääräinen nukahtamisviive on poikkeava. Motivaatio voi
vaikuttaa tuloksiin merkittävästi.
Mittaa valveilla pysymiskykyä monotonisessa tilanteessa
Päiväaikaiset vireystutkimukset laboratoriossa (2)

7. Milloin uniapneaa on tarpeen hoitaa?
• Hoito on oireiden hoitoa, subjektiivisesti oireettomia
ei ole tarpeen hoitaa
- seulonta, jos ammatti vaatii hyvää vireystilaa
• Kardiovaskulaaririskin vuoksi ei perusteita (CPAP-)
hoitoon
• AHI ≠ oireet / liikenneriski / hoidon tarve

8. Milloin tarve tarkempiin uniapneatutkimuksiin?
• Tiedossa oleva liikenneonnettomuus / ”läheltä piti” - tilanne
väsymykseen liittyen
• Epäily uniapneasta oireiden perusteella (Berlin tai BNSQ kysely, ESS)
• Uniapnea.fi sivusto
• BMI >33kg/m²

9. Uniapnean hoito

10. Konservatiivinen hoito
• laihdutus ylipainoisilla
• selällään nukkumisen välttäminen
• alkoholin ja nukahtamislääkkeiden käytön
välttäminen
• tukkoisen nenän hoito
10

11. CPAP hoito

12. Uniapneakiskot

13. Uniapnea ja liikenneonnettomuudet

14. Uniapnea ja liikenneonnettomuusriski
Obstructive Sleep Apnea and Risk of Motor Vehicle Crash: Systematic Review
and Meta-Analysis. Tregear et al. J Clin Sleep Med. 2009 Dec 15; 5(6): 573–581

15. CPAP hoidon vaikutus liikenneonnettomuuksiin
Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among
drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis. Tregear
et al. Sleep. 2010 Oct;33(10):1373-80

16. Sleep Apnea Related Risk of Motor Vehicle Accidents is Reduced by Continuous Positive Airway Pressure: Swedish
Traffic Accident Registry Data --Karimi et al. Sleep 2015 Mar 1 ;38;(3); 341-9

17. Yhteenveto:
n.2.5 x riski liikenneonnettomuuteen
Onnettomuusriskiä vaikea arvioida objektiivisesti
yksilötasolla
CPAP vähentää liikenneonnettomuusriskiä
vaikeassa uniapneassa

18. Kuljettajien terveysvaatimukset
• R1 (A,B, BE,M ja T-luokat) moottoripyörä, henkilöauto,
pakettiauto, traktori, mopo, henkilöautovetoinen
ajoneuvoyhdistelmä (”pikku E”)
• R2 (C, CE,DE-luokat sekä alaluokat C1,C1E,D1, D1E) kuorma-auto,
linja-auto ja näiden ajoneuvoyhdistelmät, ammattiajolupa (esim.
taksit)

19. Voimassaolevat ajokortit luokittain 1.7.2017 Espoo
(TRAFIn tilasto)
1.7.2017
..Espoo
Miehet/ Naiset n 100 000/ n 100 000
Kaikki ajokortit yhteensä 90 500 / 80 600
R2 Sisältää kuorma-auton ajo-
oikeuden (C1 tai C)
22 500/ 2 700

20. SKLY:n kokous, Kuopio, 2.4.2005
Uniapneaan liittyvä alentunut ajoterveys
Ryhmä 1: Potilaalla on uniapneasta johtuva hoitoon
reagoimaton pysyväisluontoinen vaikea päiväaikainen
nukahtamistaipumus
Ryhmä 2: Potilaalla uniapneasta johtuva hoitoon reagoimaton
pysyväisluontoinen vireystilan häiriö ja tila on varmistettu
ajokokeella tai muuten
Ajokykyisyyttä selvitettäessä tai hoidon vaikutusta odotellessa
käytetään suullista kieltoa tai esim. suositusta välttää pitkiä
ajoja; tämä kirjataan sairaskertomukseen

21. Euroopan Unionin direktiivi 2014/85/EU
TRAFIn ajoterveysohjeet 16.5.2017
• Ajoterveysarvio, jos epäily keskivaikeasta tai vaikeasta
uniapneasta
• Keskivaikea- ja vaikeaa uniapneaa (AHI>15) sairastavat hoitoon ja
objektiivinen arvio normaalista vireystilasta ennen ajolupaa (R2)
• Säännöllinen seuranta kaikille AHI>15

22. Trafin ohjeet: Ryhmä 1
• kuljettajalla ei ole ajo-oikeutta, jos hänellä on uniapneasta johtuva
vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus. Viitteitä päiväaikaisesta
nukahtamistaipumuksesta voidaan arvioida esim. näillä
kysymyksillä:
• Kuinka usein kuljettaja
• on kokenut itsensä väsyneeksi ajaessaan autoa?
• on joutunut läheltä piti–tilanteisiin ajaessaan autoa?
• on joutunut liikenneonnettomuuteen ajaessaan autoa?
• on joutunut liikenneonnettomuuteen väsymyksen tai rattiin nukahtamisen
takia?

23. Trafin ohjeet: Ryhmä 2
• Ryhmän 2 kuljettajalla uniapneasta aiheutuva lievempikin
vireystilan häiriö (varmistettu vireystilan ylläpitämistä mittaavilla
tutkimuksilla tai vähintään 90 minuutin kestoisella ajokokeella tai
terveysperusteisella ajokyvyn testauksella) estää ajoluvan.
• Uniapneaa sairastava ryhmän 2 kuljettaja saa jatkaa ammatissaan
jos hänen vireystilansa objektiivisesti tutkittuna on hoidon ansiosta
korjaantunut.

24. Uniapneapotilaiden seuranta
• Ryhmän 2 kuljettajien CPAP-hoidon tai muun hoidon tehoa ja
hoitomyöntyvyyttä tulee seurata säännöllisesti vähintään vuoden
välein tehtävillä kontrollikäynneillä.
• Ryhmän 1 kuljettajilla seuranta vähintään kolmen vuoden välein
tehtävillä kontrollikäynneillä

25. Käytännön ongelmia
• Ei yksinkertaisia mittareita arvioida liikenneonnettomuusriskiä
• Volyymi: uniapnea yleinen, R2 runsas määrä,
terveystarkastusten määrän kasvu
• Resurssit toimia TRAFIn/ EU direktiivin mukaisesti
• objektiiviset vireystilamittaukset
• seurannan järjestäminen kustannustehokkaasti
• Yhtenäisten ohjeiden puuttuminen lääkäreille
ajoterveystutkimuksista

26. Objektiivinen vireystilamittaus kaikille R2
uniapneapotilaille?
• Maintenance of Wakefulness Test (MWT)
• Oxford Sleep Resistance Test (OSLER)
• Terveysperusteinen ajokoe
• Milloin? Kenelle?
• Diagnoosivaiheessa
• Hoitovasteen arvioimisessa
• Seuranta, ajokorttien uusiminen, ikätarkastukset
• Kuka järjestää? Ja maksaa…

27. HYKSin malli
• Kaikilta potilailta kysytään ajokortti ja mahdollinen ammattiajolupa, tieto
potilaskertomukseen
• Tilapäinen ajokielto (kirjataan potilaskertomukseen) jos potilas selvästi on väsynyt.
• Sairasloman kirjoittaminen ensisijaisesti työterveyshuollosta
• Jos R 2 -kuljettajalla ei ole ammattiajolupaa, kysytään haluaako pitää R2- kortin vai ei.
• Jos ei halua -potilaskertomukseen merkintä että potilas luopuu R2 –kortista.
• Jos katsotaan ettei potilas enää täytä R2 -ajokortin terveysedellytyksiä ja tilanne
on pysyvä, täytetään erillinen ilmoitus (” Lääkärin ilmoitus ajoterveyden
muutoksesta”, www.trafi.fi,) poliisille.

28. R2 -kuljettajat ja CPAP hoito
• Ammattiautoilijat:
• Hoidon (CPAP) aloittaminen pikaisesti (1 jono, 1-3 viikon kuluessa)
• Objektiivinen vireystilamittaus, jos CPAP hoito ei onnistu/ muu hoito
• CPAP hoidossa olevat vuosittain kontrolli ESH
• Jos ei CPAP hoitoa, seuranta TTH vuosittain (TRAFIN kysely)– tarvittaessa uusi
ESH arvio
• Jos tarve vain vireystilamittaukseen –lähete Iho- ja Allergiasairaalan unipkl
• Muut R2
• Normaalijonossa hoitoarvio.
• Vireystilamittaus tai terveysperusteinen ajokoe, jos potilas ei jää CPAP
hoitoon.
• CPAP hoidossa olevat kontrollit ESH
• Jos ei CPAP hoitoa, seuranta avoterveydenhuolto vuosittain (TRAFIn kysely)—
tarvittaessa uusi ESH arvio

29. Uniapnea
AHI>15
Ei R2 -
ajokorttia
R2-
ajokortti
luopuu R2-kortista
lähettää ilmoituksen ajo-
oikeuden alentamisesta
Ajovarmalle
haluaa säilyttää R2-
kortin
CPAP hoito
Kontrolli 3v välein PTH
kliininen
ajokyvyn
tarkastus
Kontrolli vuosittain
PTH/tth
lääkärin vastaanotto
*Uniapneaa sairastava
potilas, joka ei täytä
ajokortin
terveysedellytyksiä ja tila
pysyvä
- lääkärin ilmoitus ajoterveyden
muutoksesta poliisille
muu hoito
(kiskot,laihdutus)
Hyvä CPAP hoitotulos
ei hoitoa
OSLER /MWT
poikkeava*
OSLER/MWT
normaali
• Kontrolli
vuosittain
ESH
Kontrolli unirekisteröinti/
OSLER/MWT
OSLER/MWT
normaali
OSLER/MWT
poikkeava *
*Kannanotto
työkykyyn/
ajokorttiin
CPAP ei onnistu --
OSLER/MWT

30. Osmo H, 60v. Paikallisliikenteen linja-autonkuljettaja
• MCC, ohitusleikattu 2012, COPD. Masennustausta, alkoholiongelmia
• Työhöntulotarkastus: BMI 31; väsymystä, kuorsausta; ESS 14/24, AHI
60/h -- ajokielto --sairaslomalle
• Lähetteen perusteella OSLER suoraan:
• Alentunut vireystila, virheitä poikkeavasti
• Ajokielto jatkuu
• CPAP aloitus tulossa—uusi OSLER hoidon aikana ennen työhön
paluuta

31. Pertti K, taksiautoilija 52 v.
• Taksilupa, oma yritys
• RR tauti, DM2 johon lääkitykset
• Terveyskeskuslähete; kuorsaus, hengityskatkot, huonolaatuinen yöuni,
päiväväsymystä iltapäivisin, ei liikenneonnettomuuksia. BMI 29.5
• ESS 11/24, AHI 29, ei ajokieltoa tai sairaslomaa
• Lähetteen perusteella aika ”normaali” ajanvarauksella aika pkl:lle– ei tietoa
ammattiajosta.
• Halukas CPAP kokeiluun, sujuu hyvin alkuvaiheessa.
• 1 v. kontrollissa käy ilmi, että laite käytössä vain n. 30% öistä, hoito
onnistuu hyvin. Haluaa jatkaa CPAP, subjektiivisesti potilas on hoidosta
hyötynyt
• OSLER testi ilman CPAP normaali. Kehotetaan lisäämään laitekäyttöä

32. Yhteenveto
• Uniapneaan liittyy lisääntynyt liikenneonnettomuusriski,
mutta objektiivinen vireystilan arviointi vaikeaa
• Selvästi väsyneet ajokieltoon, ei pelkän unitutkimuksen
tuloksen perusteella
• Tarvittavat sairaslomat TTH kautta
• CPAP hoidon osalta seuranta ESH, muut TTH/ muu
perusterveydenhuolto
• TRAFIN ohjeiden soveltamisen osalta ei vielä yhtenäisiä
käytäntöjä

33. Seuranta, ajokorttien uusiminen, ikätarkastukset
• R1 – 3 vuoden välein
• Oirekysely
• R2 – vuosittain
• CPAP hoidossa olevat—hoitava yksikkö
• Komplianssin toteaminen
• Oirekysely, ESS - tarvittaessa uusinta arvio uniapnean hoidon osalta
• Ei CPAP hoitoa, mutta todettu aiemmin riittävä vireystila
• Oirekysely, ESS - tarvittaessa uusinta arvio uniapnean hoidon osalta
• Ei CPAP hoitoa, ei aiemmin vireystilamittausta
• Oirekysely, ESS - tarvittaessa uusinta arvio uniapnean hoidon osalta
• Ammattiautoilijoille vireystilamittaus ??(OSLER, MWT)
• Muut vireystilamittaus harkinnan mukaan (kysely+ tai ESS >10)

34. Trafi vs Ajovarma vs poliisi
• TRAFI- Liikenne ja viestintäministeriön alainen virasto, joka vastaa
liikenteen sääntely- ja valvontatehtävistä, kehittää liikenteen
turvallisuutta sekä vähentää sen ympäristöhaittoja.
• Ajovarma Oy on kuljettajantutkintojen vastaanottamiseen ja
liikenteen lupapalveluihin erikoistunut yritys, joka kuuluu A-
Katsastus-konserniin. Ajovarma toimii Liikenteen
turvallisuusvirasto Trafin sopimuskumppanina
• Poliisi edelleen vastaa kuljettajien ajoterveyden valvonnasta,
ajokieltoon määräämisestä sekä lupien peruuttamisesta.