Downloaded 11 times
Uploaded byTyöterveyslaitos
Uniapnea ja ajoterveys
Perjantai-meeting 16.3.2018 Jukka Lojander, keuhkosairauksien erikoislääkäri, HYKS
Uniapnea ja ajoterveys
- 1. Uniapneapotilaan ajoterveys Keuhkosairauksien erikoislääkäriJukka Lojander HYKS/ Jorvin sairaala
- 2. Uniapneadiagnostiikan haasteet Diagnostiset rekisteröinnit Suppeatpolygrafiat (Nox, ApneaLink, RemoteAnalysis, ..) Polysomnografia Vireystilan arviointi Kyselyt (Berlin, BNSQ, ESS) Objektiiviset mittaukset (MWT, OSLER)
- 3. Uneliaisuus Happikyllästeisyys AHI LieväUneliaisuus ilmenee vain paikallaan ollessa, ei välttämättä päivittäin ja aiheuttaa vain vähäistä haittaa sosiaalisessa ja työelämässä. SaO2 keskimäärin ≥90 % ja minimi ≥85 % 5–15 Kohtalainen Uneliaisuutta päivittäin, kun aktiivisuus vähäistä ja tilanne vaatii kohtalaista keskittymistä (esim. autolla-ajo, kokoukseen osallistuminen, elokuvien katselu). SaO2 keskimäärin <90 % ja minimi ≥70 % 16–30 Vaikea Uneliaisuutta päivittäin tehtävissä, jotka vaativat aktiivisuutta tai selvää keskittymistä, esim. autolla-ajo, keskustelu, syöminen, kävely. Uneliaisuus aiheuttaa huomattavaa haittaa sosiaalisessa elämässä ja työssä. SaO2 keskimäärin <90 % ja minimi <70 % >30 Uniapnean kliinisen vaikeusasteen arvioiminen Uniapnean käypähoito 2010
- 4. Suppea yöpolygrafia mittaa •Nukkuma-asentoa • Rintakehän ja pallean hengitysliikkeitä • Unenaikaista hengitysilmavirtausta • Kuorsausta • Valtimoveren happisaturaatiota • Syketaajuutta • Jalkojen liikettä • EI MITTAA unen laatua
- 5. MSLT –Multiple SleepLatency Test • 5 osatestiä 2 tunnin välein. Kesto vähintään 20 min. ”Laittakaa nyt silmät kiinni ja yrittäkää nukahtaa” Mittaa nukahtamisherkkyyttä nukkumiseen otollisessa tilanteessa MWT –Maintenance of Wakefulness Test • Osatestien kesto 40 min, ellei tutkittava nukahda. Silmät auki puoli-istuvassa asennossa, hämärässä. Tarkoitus on pysyä hereillä 40 min. Mittaa valveilla pysymiskykyä monotonisessa tilanteessa Päiväaikaiset vireystutkimukset laboratoriossa (1)
- 6. OSLERin testi (OxfordSleep Resistance Test) • Reaktioaikatesti, jota voidaan käyttää MWT:n vaihtoehtona. • OSLERin testissä ei mitata aivosähkökäyrää, vaan nukahtaminen arvioidaan toiminnan perusteella. 4 enintään 40 min kestoista osatestiä. • Tutkittavan pitää reagoida valonvälähdykseen painamalla pientä nappia. Valo välkkyy 3 sekunnin välein, ja kun tutkittavalta jääväliin yhteensä 7 painallusta (21 sekuntia), katsotaan hänen nukahtaneen. • Alle 20 minuutin keskimääräinen nukahtamisviive on poikkeava. Motivaatio voi vaikuttaa tuloksiin merkittävästi. Mittaa valveilla pysymiskykyä monotonisessa tilanteessa Päiväaikaiset vireystutkimukset laboratoriossa (2)
- 7. Milloin uniapneaa ontarpeen hoitaa? • Hoito on oireiden hoitoa, subjektiivisesti oireettomia ei ole tarpeen hoitaa - seulonta, jos ammatti vaatii hyvää vireystilaa • Kardiovaskulaaririskin vuoksi ei perusteita (CPAP-) hoitoon • AHI ≠ oireet / liikenneriski / hoidon tarve
- 8. Milloin tarve tarkempiinuniapneatutkimuksiin? • Tiedossa oleva liikenneonnettomuus / ”läheltä piti” - tilanne väsymykseen liittyen • Epäily uniapneasta oireiden perusteella (Berlin tai BNSQ kysely, ESS) • Uniapnea.fi sivusto • BMI >33kg/m²
- 9.
- 10. Konservatiivinen hoito • laihdutusylipainoisilla • selällään nukkumisen välttäminen • alkoholin ja nukahtamislääkkeiden käytön välttäminen • tukkoisen nenän hoito 10
- 11.
- 12.
- 13.
- 14. Uniapnea ja liikenneonnettomuusriski ObstructiveSleep Apnea and Risk of Motor Vehicle Crash: Systematic Review and Meta-Analysis. Tregear et al. J Clin Sleep Med. 2009 Dec 15; 5(6): 573–581
- 15. CPAP hoidon vaikutusliikenneonnettomuuksiin Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis. Tregear et al. Sleep. 2010 Oct;33(10):1373-80
- 16. Sleep Apnea RelatedRisk of Motor Vehicle Accidents is Reduced by Continuous Positive Airway Pressure: Swedish Traffic Accident Registry Data --Karimi et al. Sleep 2015 Mar 1 ;38;(3); 341-9
- 17. Yhteenveto: n.2.5 x riskiliikenneonnettomuuteen Onnettomuusriskiä vaikea arvioida objektiivisesti yksilötasolla CPAP vähentää liikenneonnettomuusriskiä vaikeassa uniapneassa
- 18. Kuljettajien terveysvaatimukset • R1(A,B, BE,M ja T-luokat) moottoripyörä, henkilöauto, pakettiauto, traktori, mopo, henkilöautovetoinen ajoneuvoyhdistelmä (”pikku E”) • R2 (C, CE,DE-luokat sekä alaluokat C1,C1E,D1, D1E) kuorma-auto, linja-auto ja näiden ajoneuvoyhdistelmät, ammattiajolupa (esim. taksit)
- 19. Voimassaolevat ajokortit luokittain1.7.2017 Espoo (TRAFIn tilasto) 1.7.2017 ..Espoo Miehet/ Naiset n 100 000/ n 100 000 Kaikki ajokortit yhteensä 90 500 / 80 600 R2 Sisältää kuorma-auton ajo- oikeuden (C1 tai C) 22 500/ 2 700
- 20. SKLY:n kokous, Kuopio,2.4.2005 Uniapneaan liittyvä alentunut ajoterveys Ryhmä 1: Potilaalla on uniapneasta johtuva hoitoon reagoimaton pysyväisluontoinen vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus Ryhmä 2: Potilaalla uniapneasta johtuva hoitoon reagoimaton pysyväisluontoinen vireystilan häiriö ja tila on varmistettu ajokokeella tai muuten Ajokykyisyyttä selvitettäessä tai hoidon vaikutusta odotellessa käytetään suullista kieltoa tai esim. suositusta välttää pitkiä ajoja; tämä kirjataan sairaskertomukseen
- 21. Euroopan Unionin direktiivi2014/85/EU TRAFIn ajoterveysohjeet 16.5.2017 • Ajoterveysarvio, jos epäily keskivaikeasta tai vaikeasta uniapneasta • Keskivaikea- ja vaikeaa uniapneaa (AHI>15) sairastavat hoitoon ja objektiivinen arvio normaalista vireystilasta ennen ajolupaa (R2) • Säännöllinen seuranta kaikille AHI>15
- 22. Trafin ohjeet: Ryhmä1 • kuljettajalla ei ole ajo-oikeutta, jos hänellä on uniapneasta johtuva vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus. Viitteitä päiväaikaisesta nukahtamistaipumuksesta voidaan arvioida esim. näillä kysymyksillä: • Kuinka usein kuljettaja • on kokenut itsensä väsyneeksi ajaessaan autoa? • on joutunut läheltä piti–tilanteisiin ajaessaan autoa? • on joutunut liikenneonnettomuuteen ajaessaan autoa? • on joutunut liikenneonnettomuuteen väsymyksen tai rattiin nukahtamisen takia?
- 23. Trafin ohjeet: Ryhmä2 • Ryhmän 2 kuljettajalla uniapneasta aiheutuva lievempikin vireystilan häiriö (varmistettu vireystilan ylläpitämistä mittaavilla tutkimuksilla tai vähintään 90 minuutin kestoisella ajokokeella tai terveysperusteisella ajokyvyn testauksella) estää ajoluvan. • Uniapneaa sairastava ryhmän 2 kuljettaja saa jatkaa ammatissaan jos hänen vireystilansa objektiivisesti tutkittuna on hoidon ansiosta korjaantunut.
- 24. Uniapneapotilaiden seuranta • Ryhmän2 kuljettajien CPAP-hoidon tai muun hoidon tehoa ja hoitomyöntyvyyttä tulee seurata säännöllisesti vähintään vuoden välein tehtävillä kontrollikäynneillä. • Ryhmän 1 kuljettajilla seuranta vähintään kolmen vuoden välein tehtävillä kontrollikäynneillä
- 25. Käytännön ongelmia • Eiyksinkertaisia mittareita arvioida liikenneonnettomuusriskiä • Volyymi: uniapnea yleinen, R2 runsas määrä, terveystarkastusten määrän kasvu • Resurssit toimia TRAFIn/ EU direktiivin mukaisesti • objektiiviset vireystilamittaukset • seurannan järjestäminen kustannustehokkaasti • Yhtenäisten ohjeiden puuttuminen lääkäreille ajoterveystutkimuksista
- 26. Objektiivinen vireystilamittaus kaikilleR2 uniapneapotilaille? • Maintenance of Wakefulness Test (MWT) • Oxford Sleep Resistance Test (OSLER) • Terveysperusteinen ajokoe • Milloin? Kenelle? • Diagnoosivaiheessa • Hoitovasteen arvioimisessa • Seuranta, ajokorttien uusiminen, ikätarkastukset • Kuka järjestää? Ja maksaa…
- 27. HYKSin malli • Kaikiltapotilailta kysytään ajokortti ja mahdollinen ammattiajolupa, tieto potilaskertomukseen • Tilapäinen ajokielto (kirjataan potilaskertomukseen) jos potilas selvästi on väsynyt. • Sairasloman kirjoittaminen ensisijaisesti työterveyshuollosta • Jos R 2 -kuljettajalla ei ole ammattiajolupaa, kysytään haluaako pitää R2- kortin vai ei. • Jos ei halua -potilaskertomukseen merkintä että potilas luopuu R2 –kortista. • Jos katsotaan ettei potilas enää täytä R2 -ajokortin terveysedellytyksiä ja tilanne on pysyvä, täytetään erillinen ilmoitus (” Lääkärin ilmoitus ajoterveyden muutoksesta”, www.trafi.fi,) poliisille.
- 28. R2 -kuljettajat jaCPAP hoito • Ammattiautoilijat: • Hoidon (CPAP) aloittaminen pikaisesti (1 jono, 1-3 viikon kuluessa) • Objektiivinen vireystilamittaus, jos CPAP hoito ei onnistu/ muu hoito • CPAP hoidossa olevat vuosittain kontrolli ESH • Jos ei CPAP hoitoa, seuranta TTH vuosittain (TRAFIN kysely)– tarvittaessa uusi ESH arvio • Jos tarve vain vireystilamittaukseen –lähete Iho- ja Allergiasairaalan unipkl • Muut R2 • Normaalijonossa hoitoarvio. • Vireystilamittaus tai terveysperusteinen ajokoe, jos potilas ei jää CPAP hoitoon. • CPAP hoidossa olevat kontrollit ESH • Jos ei CPAP hoitoa, seuranta avoterveydenhuolto vuosittain (TRAFIn kysely)— tarvittaessa uusi ESH arvio
- 29. Uniapnea AHI>15 Ei R2 - ajokorttia R2- ajokortti luopuuR2-kortista lähettää ilmoituksen ajo- oikeuden alentamisesta Ajovarmalle haluaa säilyttää R2- kortin CPAP hoito Kontrolli 3v välein PTH kliininen ajokyvyn tarkastus Kontrolli vuosittain PTH/tth lääkärin vastaanotto *Uniapneaa sairastava potilas, joka ei täytä ajokortin terveysedellytyksiä ja tila pysyvä - lääkärin ilmoitus ajoterveyden muutoksesta poliisille muu hoito (kiskot,laihdutus) Hyvä CPAP hoitotulos ei hoitoa OSLER /MWT poikkeava* OSLER/MWT normaali • Kontrolli vuosittain ESH Kontrolli unirekisteröinti/ OSLER/MWT OSLER/MWT normaali OSLER/MWT poikkeava * *Kannanotto työkykyyn/ ajokorttiin CPAP ei onnistu -- OSLER/MWT
- 30. Osmo H, 60v.Paikallisliikenteen linja-autonkuljettaja • MCC, ohitusleikattu 2012, COPD. Masennustausta, alkoholiongelmia • Työhöntulotarkastus: BMI 31; väsymystä, kuorsausta; ESS 14/24, AHI 60/h -- ajokielto --sairaslomalle • Lähetteen perusteella OSLER suoraan: • Alentunut vireystila, virheitä poikkeavasti • Ajokielto jatkuu • CPAP aloitus tulossa—uusi OSLER hoidon aikana ennen työhön paluuta
- 31. Pertti K, taksiautoilija52 v. • Taksilupa, oma yritys • RR tauti, DM2 johon lääkitykset • Terveyskeskuslähete; kuorsaus, hengityskatkot, huonolaatuinen yöuni, päiväväsymystä iltapäivisin, ei liikenneonnettomuuksia. BMI 29.5 • ESS 11/24, AHI 29, ei ajokieltoa tai sairaslomaa • Lähetteen perusteella aika ”normaali” ajanvarauksella aika pkl:lle– ei tietoa ammattiajosta. • Halukas CPAP kokeiluun, sujuu hyvin alkuvaiheessa. • 1 v. kontrollissa käy ilmi, että laite käytössä vain n. 30% öistä, hoito onnistuu hyvin. Haluaa jatkaa CPAP, subjektiivisesti potilas on hoidosta hyötynyt • OSLER testi ilman CPAP normaali. Kehotetaan lisäämään laitekäyttöä
- 32. Yhteenveto • Uniapneaan liittyylisääntynyt liikenneonnettomuusriski, mutta objektiivinen vireystilan arviointi vaikeaa • Selvästi väsyneet ajokieltoon, ei pelkän unitutkimuksen tuloksen perusteella • Tarvittavat sairaslomat TTH kautta • CPAP hoidon osalta seuranta ESH, muut TTH/ muu perusterveydenhuolto • TRAFIN ohjeiden soveltamisen osalta ei vielä yhtenäisiä käytäntöjä
- 33. Seuranta, ajokorttien uusiminen,ikätarkastukset • R1 – 3 vuoden välein • Oirekysely • R2 – vuosittain • CPAP hoidossa olevat—hoitava yksikkö • Komplianssin toteaminen • Oirekysely, ESS - tarvittaessa uusinta arvio uniapnean hoidon osalta • Ei CPAP hoitoa, mutta todettu aiemmin riittävä vireystila • Oirekysely, ESS - tarvittaessa uusinta arvio uniapnean hoidon osalta • Ei CPAP hoitoa, ei aiemmin vireystilamittausta • Oirekysely, ESS - tarvittaessa uusinta arvio uniapnean hoidon osalta • Ammattiautoilijoille vireystilamittaus ??(OSLER, MWT) • Muut vireystilamittaus harkinnan mukaan (kysely+ tai ESS >10)
- 34. Trafi vs Ajovarmavs poliisi • TRAFI- Liikenne ja viestintäministeriön alainen virasto, joka vastaa liikenteen sääntely- ja valvontatehtävistä, kehittää liikenteen turvallisuutta sekä vähentää sen ympäristöhaittoja. • Ajovarma Oy on kuljettajantutkintojen vastaanottamiseen ja liikenteen lupapalveluihin erikoistunut yritys, joka kuuluu A- Katsastus-konserniin. Ajovarma toimii Liikenteen turvallisuusvirasto Trafin sopimuskumppanina • Poliisi edelleen vastaa kuljettajien ajoterveyden valvonnasta, ajokieltoon määräämisestä sekä lupien peruuttamisesta.