Kirjaaminen psykologityön näkökulmasta, Vera Gergov, Psykologiliitto, ammattiasioista vastaava psykologi, psykoterapeutti, 21.5.2019

1. Suomen
Psykologiliitto ry
The Finnish
Psychological
Association
Bulevardi 30 B 3
00120 Helsinki
Tel. +358 9 6122 9122
Fax +358 9 6122 9161
www.psyli.fi
Kirjaaminen psykologityön näkökulmasta
Vera Gergov
Ammattiasioista vastaava psykologi
PsL, psykoterapian erikoispsykologi
psykoterapeutti
21.5.2019

2. Psykologeja koskeva kirjaamisohjeistus: taustaa
▶ Psykologi on lähtökohtaisesti terveydenhuollon ammattihenkilö
riippumatta kontekstista tai organisaatiosta, jossa hän toimii
• Psykologin tulee olla selvillä, mitkä lait, asetukset ja säädökset hänen
toimintaansa esimerkiksi kirjaamisen osalta säätelevät
- Useilla toimialoilla on omat lakinsa, lisäksi joillakin työnantajilla saattaa olla erityisasemansa
perusteella omat erityislakinsa
• Terveydenhuoltoon rinnasteisessa asiakastyössä noudatetaan terveydenhuollon
ammattihenkilöitä koskevaa lainsäädäntöä myös terveydenhuollon
organisaatioiden ulkopuolella
- Esimerkiksi koulupsykologi, ammatinvalintapsykologi
• Noudatetaan psykologien ammattieettisiä periaatteita
▶ Lisäksi kaikkia koskevaa ns. yleislainsäädäntöä esimerkiksi
tietosuojaan liittyen
Gergov 21.5.2019
2

3. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden kirjaamista
koskevasta lainsäädännöstä tiiviisti
▶ Potilasasiakirjoja ovat virallisten lausuntojen ja yhteenvetojen sekä käyntimerkintöjen
lisäksi kaikki potilasrekisterinpitäjän hallussa olevat potilaan hoitoon liittyvät tallenteet,
kortistot, paperitulosteet, käsintehdyt asiakirjat yms., jotka sisältävät potilaan
terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja riippumatta siitä, ovatko ne
syntyneet rekisterinpitäjän toiminnan seurauksena tai saapuneet muualta
▶ Potilasasiakirjojen ensisijaisena tehtävänä on palvella potilaan hoidon
suunnittelua ja toteutusta sekä edistää hoidon jatkuvuutta
▶ Hyvän hoidon ja potilaan turvallisuuden takaamiseksi potilasasiakirjatietojen tulee olla
oikeita, virheettömiä ja laajuudeltaan riittäviä
• Asianmukaisten merkintöjen perusteella on mahdollista seurata potilaan hoidon edistymistä
▶ Potilassuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja edellyttävät
huolellisuutta potilasasiakirjojen laatimisessa ja säilyttämisessä
• Potilasasiakirjat muodostavat henkilörekisterin, ja tietojen käsittelyssä on siten noudatettava
myös henkilörekisteriä koskevia säännöksiä
▶ Potilasasiakirjat ovat tärkeitä sekä potilaan että häntä hoitaneiden ammattihenkilöiden
oikeusturvan kannalta
• Tietoja käytetään mm. potilaan muistutuksia, kanteluja ja vakuutus- yms. etuuksia koskevissa
asioissa
3
Gergov 21.5.2019

4. Mihin ollaan menossa?
▶ Tietojen näkyvyyden lisääntyminen
• Manuaalinen arkistointi päättyy
• Kanta käytössä koko terveydenhuollossa
• Kanta käytössä myös sosiaalihuollossa
• Kanta käytössä myös muualla toimiville sote-ammattilaisille?
• Tietojen näkyvyys myös sote-kentän ulkopuolelle?
▶ Kirjausten laatiminen yhteistyössä potilaan kanssa
• Omakanta
• Omatietovaranto
▶ Valinnanvapaus
• Potilaiden liikkuvuus lisääntyy
• Tietojen kulkeminen potilaan mukana
• Tiedonsiirron merkityksen korostuminen
▶ Potilaan itsemääräämisoikeuden lisääntyminen
• Potilaan vastuun korostuminen
• Alaikäisen vastuu?
▶ Tietoturvan merkityksen kasvu
4
Gergov 21.5.2019

5. Kanta: hyödyt
▶ Ajantasainen tieto → potilasturvallisuus
▶ Aiempien tutkimustulosten hyödyntäminen
▶ Tiedonkulun parantaminen
▶ Tietojen suojaus
▶ Tietojen läpinäkyvyys
▶ Potilaan mahdollisuus seurata hoitoa
5
Gergov 21.5.2019

6. Kanta: keitä psykologeja ei ajankohtaisesti koske?
▶ Potilastiedon arkiston liittymisvelvoite ei toistaiseksi koske niitä yksityisiä
terveydenhuollon palvelujentuottajia, jotka toteuttavat potilasasiakirjojen
pitkäaikaissäilytyksen paperiarkistossa tai muussa arkistolaitoksen hyväksymässä ei-
sähköisessä muodossa
• Liittymisvelvollisuus sote-uudistusta koskevien lainsäädäntöuudistusten myötä?
▶ Sosiaalihuollon palveluita (esim. lastensuojelu, kehitysvamma-ala)
• Sosiaalihuollon puolella Kantaan siirtymistä on kuitenkin ryhdytty käynnistämään jo vuonna
2018
▶ Sivistystoimen palveluita (esim. koulupsykologit ja kuraattorit)
▶ Niitä terveydenhuollon ammattilaisia, jotka eivät työskentele terveydenhuollon
palveluksessa eivätkä tälläkään hetkellä tee potilaskirjauksia sähköisiin
tietojärjestelmiin (esim. TE-toimiston psykologit, työ- ja organisaatiopsykologit)
▶ Haasteellisia ovat työyksiköt, joissa voidaan käyttää päällekkäin sosiaalitoimen
tietojärjestelmää ja terveydenhuollon järjestelmää (esim. perheneuvolat, oppilashuolto)
• Kirjaukset tehdään sen mukaan, minkä organisaation alaisuuteen työntekijä kuuluu
6

7. Kanta-palvelut
Ymmärrettävyy-
den lisääminen,
kommunikaation
helpottaminen
Helppo ja
tietosuoja-
vamistettu
potilastietojen
selaus
Potilastietojärjestelmät
Nimikkeistöt/
luokitukset
THL OPER Valvira + AVI
Rakenteinen
kirjaaminen,
tiedon
hyödyntäminen
Psykologi-
liitto
NIKO,
YTSY
Asiakas/
kansa-
lainen
Psyko-
logiOmakanta
Parempi
potilastietojen
saatavuus,
hallinta ja
koordinointi
Kela
STM ja eduskunta
Sos.&
terv.huollon-
hankkeet:
esim. Tikesos,
SADe
Ylläpito ja
päivittäminen,
henkilöllisyyksien
varmentaminen
Kuvio: Petri Näätänen, Marjatta Musikka-Siirtola, Teemu Ollikainen, Mervi Ranta; päivitys Mikko Härkönen / Vera Gergov
Kanta-palveluiden rakentuminen ja psykologityö
Gergov 21.5.2019

8. Rakenteinen kirjaaminen psykologien näkökulmasta
▶ Vaikka tässä hetkessä edellytys vain sähköisissä asiakas- ja
potilastietojärjestelmissä, periaatteet ovat hyvin sovellettavissa myös
muuhun psykologityön kirjaamiseen
▶ Rakenteista kirjaamista toteutetaan moniammatillisesti
• Tiedot ovat keskeisiltä osiltaan yhteneviä perusterveydenhuollon ja
erikoissairaanhoidon potilastietojärjestelmissä
• Keskeiset tietorakenteet ovat yhtenevät sekä julkisella että yksityisellä
palveluntuottajalla
= Ylätasolla kaikki ammattiryhmät kirjaavat samojen periaatteiden
pohjalta, ja käyttävät esimerkiksi samoja kansallisia otsikoita
• Tarkentavat lisäotsikot voivat tuoda ammattiryhmäkohtaista lisätietoa
8
Gergov 21.5.2019

9. Rakenteinen potilaskertomus käytännössä
Gergov 21.5.2019
9

10. Psykologityössä käytettävät näkymät
▶ Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan linjauksen mukaan psykologit kirjaavat
merkinnät lähtökohtaisesti omalle ammatilliselle näkymälleen (PSL)
• Ellei organisaatiossa ole toisin ohjeistettu esimerkiksi erityissuojattavuuden vuoksi
▶ Psykiatrian ja genetiikan näkymät erityissuojattuja
• PSL-näkymä ei ole erityissuojattu
- Psykologiliiton kannanotto erityissuojattavuudesta 1/2018
• Kuitenkin: tietojen avaamiseen tulee aina olla hoidollinen syy
• Erityissuojaus ei estä tietojen katsomista, mutta kun erityissuojattuja tietoja käytetään muilla kuin
kyseisellä erikoisalalla, vaaditaan tietojen käyttäjältä erillinen vahvistus ennen tietojen käyttöä
▶ Merkinnöissä on huomioitava, että ammatillinen näkymä on seurattavissa potilaan hoitoon
osallistuville henkilöille myös oman yksikön ulkopuolelle
• PSY? HOKE?
▶ ERAS (erillisasiakirja) kuuluu potilaan palvelutapahtumaan
• ERAS-lisänäkymään kirjataan toisen henkilön itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomat
yksityiskohtaiset, arkaluonteiset tiedot, jotka liittyvät keskeisesti potilaan hoitoon
• Tietoihin on tarkastusoikeus vain henkilöllä, joka on tiedot kertonut
• Erillistä asiakirjaa ei anneta potilaalle, eikä tietoja näytetä Omakannassa
• Tiedot näytetään ammattilaisille potilastietojärjestelmän kautta sen palvelutapahtuman yhteydessä,
jossa tiedot on kirjattu
Gergov 21.5.2019

11. Kansalliset otsikot
11
Gergov 21.5.2019

12. Psykologien lisäotsikot
▶ Psykologityön nimikkeistö luo pohjan psykologien
valtakunnallisesti käytettäville yhdenmukaisille
lisäotsikoille
• Koodistopalvelin → potilastietojärjestelmät → psykologi
• Kirjattavissa vapaana tekstinä
▶ Kts. Psykologityön nimikkeistö- ja palveluluokitusopas
12
Gergov 21.5.2019

13. Käyntikirjausten sisältö
▶ Teksti edelleen vapaamuotoista
▶ Laadukkaassa kirjaamisessa käytetään
• Potilasta kunnioittavaa kirjaamistyyliä
• Ymmärrettävää ilmaisua sekä potilaan että ammattihenkilön näkökulmasta
• Yleisesti tunnettuja käsitteitä ja lyhenteitä, joita tulee avata tarvittaessa
▶ Kirjaamisen tulee sisältää tarpeelliset ja riittävät tiedot ’taloudellisesti’
ilmaistuna ja ammatillisesti pohdittuna, ja sen tulee perustua
asiantuntijan työotteeseen
• Ammattilainen valitsee hankalillekin asioille sopivan ilmaisutason
• Kirjaus on ammattilaisen käyntikortti
- Haaste: näkyvyys muille terveydenhuollon ammattilaisille, näkyvyys potilaalle JA oman työn
tueksi
Gergov 21.5.2019
13

14. Käyntikirjausten sisältö käytännössä
▶ ”Potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot.”
▶ ”Taudinmäärityksen, valitun hoidon ja tehtyjen hoitoratkaisujen perusteet. Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja
hoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä merkinnät, joista ilmenee, millaisin perustein valittuun menetelmään on päädytty.”
▶ ”Miten hoito on toteutettu, onko hoidon aikana ilmennyt jotakin erityistä ja millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja sen kuluessa on tehty.”
▶ ”Työntekijälle työstä aiheutuvia terveysvaaroja koskevat tiedot tulee merkitä tai liittää häntä koskeviin työterveyshuollon potilasasiakirjoihin.”
▶ ”Potilaskertomukseen tulee merkitä tiedot todetuista tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden haitallisista vaikutuksista ja hoidon tehottomuudesta.”
=
• Hoidon syy
- Oireet, ongelmat
- Toimintakyky
• Tavoitteet
- Onko saavutettu? Asetetaanko uusia?
• Valittu hoitomuoto
- Perustelut
• Hoidon toteutus
- Muutokset hoitosuunnitelmassa
- Muut tukitoimet
• Haittavaikutukset, hoidon tehottomuus
- Eteneekö hoito? Negatiiviset vaikutukset?
• Erityiset ilmenevät seikat
- Poikkeavat tapahtumat
- Tietojen luovutus
- Lastensuojelu, poliisi
- Työntekijälle aiheutuneet vaarat
• Hoidon päättyminen
- Päättymisen syy
- Jatkohoito, seuranta
Seuraa muutoksia
14 Gergov 21.5.2019

15. Valvira: psykoterapian kirjaaminen
▶ Potilasmerkinnät tehdään kuten hyvässä hoidossa yleensä
▶ Hoidon alussa merkintöjen pitää olla perusteellisempia, potilaan hoitosuunnitelma pitää kirjata selkeästi
▶ Pidempään jatkuvassa, tihein käynnein tapahtuvassa psykoterapiassa yksittäisiä käyntejä koskevat riittävät
merkinnät voivat olla lyhyitä, jos potilaan vointi ja toimintakyky ovat kohtuullisen hyviä, eikä voinnissa tai
hoitosuunnitelmassa ole tapahtunut muutoksia, eikä mitään potilasturvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä tai
muuta erikoista tule esiin
• Potilaan voinnin, oirekuvan tai toimintakyvyn muutokset on kirjattava. Potilasturvallisuuteen liittyvät seikat on kirjattava
erityisellä huolella.
• Potilaan oireenmukainen diagnoosi on hyvä kirjata
▶ Perusteellinen kirjaus on tehtävä ainakin kahden kuukauden välein, ja pitkässä hoidossa vähintään kuuden
kuukauden välein.
• Hoitosuunnitelman toteutumista ja mahdollisia muutostarpeita on arvioitava, vaikka potilaan voinnissa ja hoidossa ei
olisi tapahtunut oleellisia muutoksia.
▶ Psykoterapeutin tulee ottaa huomioon ja selkeästi kirjata potilasasiakirjoihin, mitä muuta hoitoa potilas
samanaikaisesti saa mielenterveyden häiriöönsä
▶ Potilasasiakirjoihin on tehtävä merkinnät potilaan hoidon kannalta merkittävistä puhelinneuvotteluista ja
muista vastaavista konsultaatioista sekä hoitoneuvotteluista
▶ Kaikki potilaalle annetut todistukset ja myös muu kirjallinen materiaali on kirjattava
▶ Hoidon päättyessä tai hoitovastuun siirtyessä muualle on laadittava hoitoyhteenveto, johon on kirjattava
mahdollinen jatkohoitosuunnitelma.
▶ Psykoterapeutti voi tehdä psykoterapiakäynnin aikana muistiinpanoja
• Muistiinpanojen keskeisistä kohdista tulee viivytyksettä laatia varsinaiset potilasasiakirjamerkinnät. Kun
potilasasiakirjamerkinnät on laadittu, muistiinpanot on hävitettävä.
• Mikäli potilastapauksia on tarpeen käsitellä työnohjauksessa, niistä voi laatia muistiinpanot, joista potilasta ei voida
mitenkään tunnistaa. Nämä muistiinpanot eivät ole potilasasiakirjoja.
15
Gergov 21.5.2019

16. Psykologin lausunto
▶ Keskeinen osa psykologin työtä
• Lausunnon pyytäjä: viranomainen, oppilaitos/työnantaja, asiakas…
▶ Ohjeistusta lausunnon laatimiseen: www.psyli.fi > jäsenalue >
ammattiasiat > ammattikysymykset > ammattietiikka ja lausunnot >
psykologin lausunto
▶ Keskeistä huomioida
• Perusteltua tekstiä
- Vastaa kysymyksenasetteluun
• Tiedonkeruu- ja päättelyprosessi auki kirjoitettu
• Ymmärrettävässä muodossa
- Toimeksiantajalle ja asiakkaalle
▶ Kts. myös erityisohjeet aihealueittain ja sovellusalakohtaisesti
• Tuomioistuin, työkyky, kuntoutuspalaute, koulupsykologi jne.
16
Gergov 21.5.2019

17. Psykologiliiton suositus: psykologin tutkimusten
lausuntojen kirjaaminen
▶ Tietojärjestelmien ja psykologien palveluluokituksen kehitystyön
yhteydessä noussut tarve yhtenäistää lausuntorakenne
• Tausta: ei yhtenäistä opetusta psykologien perustutkinto-opetuksessa,
organisaatiokohtainen ohjeistus, vaihtelevat käytännöt
▶ Lähtökohtana ns. perusmuotoiset psykologin tutkimukset
• Myöhemmin mahdollisesti muita lausuntopohjia
▶ Laadittu 5/2018
• Päivitys 12/2018
• Yhteistyössä mukana Psykologiliitto, THL, HUS, Apotti, yliopistot, eri sovellusalojen
edustajat
▶ Rakenteessa huomioitava kansalliset otsikot
• Lausuntopohjassa THL:n hyväksymä rakenne → rakenteisen kirjaamisen oppaaseen
▶ Tietoa jäsennetään tietosisällön eikä menetelmän mukaan
• Keskeisin muutos: haastattelulle ei erillistä osiota
Gergov 21.5.2019
17

18. Lausuntorakenne
18
* Kansallisissa otsikoissa valitaan LAUSUNTO, jonka alle kirjoitetaan tarkenne LAUSUNTO PSYKOLOGIN TUTKIMUKSESTA
** Kansallisissa otsikoissa valitaan SUUNNITELMA, jonka alle kirjoitetaan tarkenne YHTEENVETO PSYKOLOGIN TUTKIMUKSESTA
• TESTAUS- JA ARVIOINTITULOKSET
• Tutkimustilannehavainnot
• Toiminnanohjaus ja tarkkaavuuden säätely
• Ajattelu- ja päättelytoiminnot
• Muistitoiminnot ja oppiminen
• Kielelliset toiminnot
• Visuaalinen hahmottaminen
• Toimintakyky
• Kehitykselliset tekijät
• Emotionaaliset tekijät
• Sosiaaliset tekijät
• Voimavarat ja vahvuudet
• Oman tilan ja toimintojen arviointi
• YHTEENVETO**
• Päätulokset
• Johtopäätökset
• Suositukset
• Suunnitelma
• JAKELU
• TUTKIJAN TIEDOT
• LAUSUNTO PSYKOLOGIN TUTKIMUKSESTA*
• Tutkimuksen ajankohta ja kesto
• Tutkimuspaikka
• Käytetyt arviointimenetelmät
• ESITIEDOT
• Henkilötiedot
• Tutkimuksen tausta ja tarkoitus
• Taustatiedot
• Aiemmat tutkimukset
• Nykytilanne
Isoin kirjaimin määritellyt otsikot toimivat eri osa-alueita kuvaavina pääotsikkoina. Kirjattaessa lausuntoa valtakunnallisiin
terveydenhuollon tietojärjestelmiin valitaan kyseiset otsikot, joiden alle lausunto jäsennetään. Lisäksi pääotsikoiden alla kuvatut
alaotsikot on perusteltua sisällyttää kaikkiin lausuntoihin. Kirjattaessa valtakunnallisiin terveydenhuollon tietojärjestelmiin kirjataan
nämä lisäotsikot vapaamuotoisena tekstinä. Testaus- ja arviointitulosten alla kursiivilla kuvatut otsikot ovat kuitenkin valinnaisia, eli niistä
käytetään ainoastaan kyseiseen tutkimuskysymykseen soveltuvia otsikoita.

19. Kirjausten tulevaisuuden näkymiä
▶ Valmiit pohjat lausunnoille ja yhteenvedoille
• Psykologin tutkimuslausunto
• Kela: Palaute kuntoutuspsykoterapia (KU 138)
▶ Fraasipankki
• Valmiita lauseita
• Itse tallennettuja lauseita
▶ Tietojen poiminta
• Esimerkkinä psykoterapian laaturekisteri
→ MUTTA: Psykologin asiantuntijuuden näkyminen työn sisällön lisäksi
tärkeä säilyttää myös kirjauksissa!
Gergov 21.5.2019
19

20. Keskeisiä linkkejä:
▶ Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely Opas terveydenhuollolle (STM 2012):
http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3337-8
▶ Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1 (THL 2018):
https://thl.fi/documents/920442/2902744/Kirjaamisopas+osa+1++final+2018__.pdf/5395585e
-324f-4ac5-86d6-106e27979e77
▶ Psykologityön nimikkeistö- ja luokitusopas (THL 2019): http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-
342-7
▶ Psykologiliiton ohjeistus psykologin kirjaamisen yleisperiaatteista:
https://www.psyli.fi/jasenalue/ammattiasiat/kansallinen_terveysarkisto/rakenteinen_kirjaamin
en_ja_psykologityon_otsikot
▶ Psykologiliiton ohjeistus psykologin lausunnon laadinnasta:
https://www.psyli.fi/jasenalue/ammattiasiat/ammattikysymykset/ammattietiikka_ja_lausunnot/
psykologin_lausunto
▶ Psykologiliiton suositus psykologin lausuntojen kirjaamisesta:
https://www.psyli.fi/jasenalue/ammattiasiat/ammattikysymykset/ammattietiikka_ja_lausunnot/
psykologin_lausunto/psykologin_tutkimusten_lausuntojen_kirjaaminen
20
Gergov 21.5.2019