Pt studenti - an V MG

1. EVALUAREA SI
MANAGEMENTUL TUSEI
Medic rezident Lavinia Anti
Medic rezident Dragos Papara
Medic rezident Bianca Hincianu

2. TUSEA
Tusea este un act
reflex, declansat de o
iritatie a cailor
respiratorii, al carui efect
este expulzarea
continutului arborelui
bronsic :
-aer;
-secretii;
-corpi straini ;
 Tusea poate avea rol:
-de aparare;
-nociv, prin agravarea conditiilor locale:
-fracturi costale;
-hemoptizie;

3. TUSEA
La desfasurarea tusei
participa:
 Receptori (situati in
mucoasa traheei si a
bronhiilor, indeosebi in
anumite zone numite
tusigene)
 Cai centripete (nervul vag)
 Centrul tusei (nucleul
senzitiv al vagului)
 Cai cetrifuge (nervi motori,
care vin la muschii
expiratori si glota)
La nivelul receptorilor
actioneaza stimuli
variati :
 inflamatori (edemul si
hiperemia mucoasei
respiratorii)
 mecanici (praf, pulberi,
fum)
 Chimici (inhalarea unor
gaze iritante)
 Termici (inhalarea de aer
foarte rece sau foarte cald)

4. STIMULI AFECTIUNI
INFLAMATORIE (hiperemie si
edem)
otite
laringite
traheobronsite
pneumonie
pleurite
pleurezii
MECANICI praf
pulberi
fum (ex: tusea fumatorilor)
formatiuni intrapulmonare
tumori mediastinale
Transsudate/exudate in caile aeriene si
alveole
CHIMICI vapori de acid nitric, nitros, sulfuric
toxice prezente in fumul de tigara
TERMICI variatii in temperatura aerului respirat
PSIHICI tusea simulantilor
tusea istericilor

5. TUSEA
Actul tusei se desfasoara in trei timpi:
-inspirator: o inspiratie profunda;
-compresiv: glota se inchide, muschii expiratori pun in tensiune
aerul din plamani si caile respiratorii;
-expulziv (efector): deschiderea brusca a glotei, cu zgomotul
caracteristic, aerul este expulzat pe gura, impreuna cu
continutul cailor aeriene;
Tusea se produce, obisnuit, independent de vointa, automat, dar
constient; poate si produsa insa si intentionat.

8. CARACTERELE TUSEI
1) CIRCUMSTANTE DE APARITIE
 spontana;
 provocata -efort;
-emotii;
-schimbare de pozitie;
2)ORARUL:
 tusea matinala ( ‘’toaleta bronhiilor’’bronsiectazii);
 tusea vesperala (seara, in tuberculoza pulmonara);
 tusea nocturna (afectiuni cardiace);
 tusea continua (infectii respiratorii);
3)TONALITATEA
 metalica (de alarma)-pneumotorax si caverna tbc;
 bitonala , in paralizia nervului recurent (anevrism al crosei
aortei, tumori mediastinale, adenopatii);
 aspra (ragusita) in laringita;

9. CARACTERELE TUSEI
4)RIMTUL
 tusea obisnuita (adesea sub forma unor secuse simple)
 chinta -mai multe reprize expiratorii, de amplitudine din ce in ce mai
mare, ajungandu-se la o faza de apnee, urmata de o repriza inspiratorie;
apoi ciclul se repeta de mai multe ori)
 tusea moniliforma –mai multe secuse de tuse, de durata si amplitudine
egala, survenind la sfarsitul fiecarei expiratii;
5)INTENSITATEA
 tuse stinsa, voalata, datorata distrugerii coardelor vocale (tuberculoza,
neoplasm) sau prezentei unor false membrane (crup difteric), dar si in
caz de aterare marcata a starii generale in caz de denutritie;
 tusea afona, apare in paralizia corzilor vocale sau cand acestea sunt
complet distruse (neoplasm laringian)
 tusea zgomotoasa, latratoare, caracteristica compresiunilor traheo-bronsice
(adenopatii traheo-bronsice, afectiuni mediastinale)

10. CARACTERELE TUSEI
6)PRODUCTIVITATEA
 tusea seaca sau uscata, neproductiva, fara expectoratie, cu
timbru aspru (pleurita, pleurezie);
 tusea umeda, cu expectoratie (in leziuni acute si cronice
bronhopulmonare) survine in special dimineata, la schimbarea
pozitiei (bronsite cronice, bronsiectazii) cand bolnavul isi face
‘’toaleta bronhiilor’’;
7)FACTORI PRECIPITANTI SAU AGRAVANTI
 fumatul, ceata, praful si poluarea atmosferica agraveaza
tusea unui pacient cu bronsita cronica;
 efortul agraveaza tusea cardiaca, cea din astmul bronsic si
emfizemul pulmonar;
 Schimbarea pozitiei stimuleaza tusea in supuratii pulmonare
(pozitie de drenaj in caverna tuberculoasa, abces pulmonar,
bronsiectazii)

11. CARACTERELE TUSEI
8)CARACTERUL SEZONIER
 Tusea este stimulata de schimbari in temperatura atmosferica
si umiditate
9)CARACTERUL PAROXISTIC SAU PERMANENT
 Vechimea; o tuse cronica asociata cu wheezing poate fi
secundara astmului bronsic, o tuse recenta asociata cu febra
si durere toracica ar putea fi datorata unei pneumonii;
 Prezenta sau absenta unei evolutii in puseuri.
Orice schimbare in caracterele unei tuse cronice poate indica
dezvoltarea unei alte boli, de exemplu, cancer pulmonar.

12. VALOAREA SEMIOLOGICA
1) Tusea cu semne de acopaniament pleuro-pulmonar:
 afectiuni acute pleuro-pulmonare: tuse seaca, repetata;
 afectiuni cronice pulmonare: tuse aproape permanenta, cu
expectoratie;
Tusea cardiacilor: tuse de efort, insotita de expectoratie
hemoptoica.
2) Tusea izolata:
 paroxistica, cu debut brutal, in mai multe secuse, urmata de
o perioada de apnee, se intalneste in tusea convulsiva, astm
bronsic, corp strain intrabronsic;
 permanenta: bronsita cronica, tbc pulmonara;

13. IN PRACTICA CLINICA
1)TUSEA DE ORIGINE FARINGIANA SAU LARINGIANA
-uscata, tonalitate aspra,deseori dureroasa (in general in
inflamatii acute de tipul laringitei); cand devine productiva,
expectoratia isi are originea deasupra laringelui (sinuzita
cronica, rinita alergica), bolnavul incercand sa isi curete gatul.
2)TUSEA TRAHEALA
-secundara traheitei sau traheobronsitei, este uscata, aspra,
insotita de senzatia de arsura retrosternala, mai tarziu devine
productiva cu o cantitate variabila de expectoratie;
3)TUSEA BRONSICA
-isi originea sub laringe, prin stimularea terminatiilor nervoase
din mucoasa bronsica; poate fi acuta sau cronica, productiva
sau neproductiva

14. TUSEA
TUSEA ACUTA TUSEA CRONICA
 dureaza mai putin de 3
saptamani ;
 in absenta comorbiditatilor,
o tuse acuta este in general
benigna;
 insoteste de obicei o infectie
virala a cailor aeriene
superioare;
 este cel mai frecvent
simptom asociat
exacerbarilor si internarilor
la pacienti cu Astm si
BPOC;
 dureaza mai mult de 8
saptamani;
 se intalneste la 10-20% din
adulti, mai frecvent la femei si
la obezi;
 este simptom cheie al mai
multor afectiuni cronice
pulmonare;
 poate fi singura caracteristica
a mai multor afectiuni
extrapulmonare, in particular
al cailor aeriene superioare si
a refluxului gastro-esofagian;

15. TUSEA
TUSEA ACUTA-RECOMANDARI
TUSEA CRONICA-RECOMANDARI
 Sunt necesare investigatii
suplimentare in cazul in
care pacientul asociaza:
-hemoptizie;
-afectari sistemice;
-suspiciunea de inhalare de
corp strain;
-suspiciune de cancer
pulmonar;
 Este indicata o anamneza detaliata
cu accent pe istoricul ocupational,
examen fizic, evaluarea starii de
sanatate si a severitatii tusei.
 Sunt obligatorii efectuarea de
spirometrii (cu test de provocare,
mai ales la cei cu expunere la
alergeni , tuse cronica si spirometrii
normale)si radiografii pulmonare.
 Fibrobronhoscopia trebuie
efectuata la toti pacientii la care se
suspecteaza inhalarea de corpi
straini
 HRCT este indicat la pacientii cu
tuse cronica la care celelalte teste
sunt aparent normale.

16. TUSEA ACUTA
Epidemiologie:
 cea mai comuna cauza de prezentare la medicul de
familie
 dureaza mai putin de 3 saptamani ;
 in absenta comorbiditatilor, o tuse acuta este in general
benigna;
 insoteste de obicei o infectie virala a cailor aeriene
superioare;
 este cel mai frecvent simptom asociat exacerbarilor si
internarilor la pacienti cu Astm si BPOC;
 O tuse postvirala poate sa persiste o perioada
considerabila de timp, peste 3 saptamani.

17. Incidenta - infectiilor de tract respirator
superior:
-adultii au 2-5 infectii pe an;
-copii 7-10 episoade pe an;
-tusei acute: dintre cei cu infectii de tract
respirator superior, doar 40-50% vor prezenta
tuse.
-autoadministrarii de medicamente 1/2
-cea mai frecventa cauza de consultatie la
medicul de familie

19. TUSEA ACUTA
 Intre 16 si 64 de ani,numarul femeilor sunt cele care se
adreseaza medicului de familie legat de o infectie de tract
respirator superior, este dubla fara de cea a barbatilor.
 Incidenta infectiilor de tract respirator superior este mai mare
la copii fata de adulti;
AFECTIUNI CARE SE INSOTESC CU TUSE IZOLATA
 Neoplasme;
 Infectii, ex: tuberculoza
 Inhalarea de corpi straini
 Alergii
 Boala pulmonara interstitiala

20. TUSEA ACUTA
 SIMPTOME ASOCIATE CU
TUSE ACUTA CARE FAC
NECESARA RADIOGRAFIA
PULMONARA:
 Hemoptizia;
 Dispneea;
 Febra;
 Durerea toracica;
 Scaderea in greutate;
 CAUZE DE TUSE ACUTA
CARE SE ASOCIAZA CU
RADIOGRAFIE TORACICA
NORMALA:
 Infectii acute (bronsita
acuta);
 Inhalarea de corpi straini;
 Inhalarea de fum toxic;
 Infectii virale ale tractului
respirator:
-rinovirus;
-adenovirus;
-corona virus;

22. TUSEA CRONICA
CAUZE FRECVENTE
Administrare de IECA (Captopril, Enalapril, Perindopril, Lisinopril)
Administrare de ß-blocante
Afectiuni ale cailor respiratorii superioare-sindromul tusigen al cailor
respiratorii superioare
Refluxul gastroesofagian
Tusea postinfectioasa
Bronsita cronica
Cancer pulmonar
Pneumonie

23. TUSEA CRONICA
CAUZE MAI PUTIN FRECVENTE
Bronsita nonastmatifosma eozinofilica
Bronsiectazii
Iritanti inhalatori ocupationali si de mediu: fumul de tigara, poluarea,
metalele grele, aerosoli biologici
Compresiuni traheo-bronsice
Anevrisme ale aortei
TBC
Fibroza chistica
BPOC
Insuficienta ventriculara stanga
Paralizia recurentului stang determinata de adenopatii
Diskinezia traheo-bronsica hipotona
Neoplasm laringian
Sarcoidoza

24. ETIOLOGIE
 Refluxul gastro-esofagian, produce senzatie de arsura la nivelul
stomacului, greata si tuse prin iritare chimica si mecanica a cailor
respiratorii superioare, prin microaspirarea secretiilor in caile
respiratorii inferioare si prin stimularea reflexului de tuse esofago-bronsic.
Se recomanda dieta fara alimente care declanseaza
arsurile: condimente, alcool, alimente acre, iuti si prajite, mese mai
mici si mai frecvente, evitarea pozitiei culcat aproximativ trei ore
dupa masa. Ca si tratament se indica inhibitori ai pompei de protoni
(Omeprazol, Lanzoprazol, etc) care reduc aciditatea gastrica si reduc
inflamatia.
 Tuberculoza pulmonara este de asemenea o afectiune demna de
luat in calcul la noi in tara, la pacientii care prezinta tuse cronica.
Investigatiile constau in testul cutanat la tuberculina, radiografie
pulmonara, examen de sputa si cultura pentru bacilul Koch.

25. ETIOLOGIE
 Bronsiectaziile sunt dilatari anormale, permanente ale
bronhiilor, care ingreuneaza eliminarea secretiilor bronsice
permitand astfel dezvoltarea infectiei. Se caracterizeaza prin
tuse cronica productiva mucopurulenta, oboseala si respiratie
grea (dispnee). De asemenea la marii fumatori si nu numai,
bronsita cronica si cancerul pulmonar se pot manifesta cu
tuse cronica.
 Rinita si rinosinuzita de diferite etiologii, caracterizate prin
nas infundat, rinoree si secretii postnazale care pot sa provina
atat din nas cat si din sinusurile paranazale se asociaza
frecvent cu tuse.

26. ETIOLOGIE
 Astmul bronsic este a doua cea mai frecventa cauza de tuse cronica.
De obicei tusea se asociaza cu dispnee si wheezing , dar o parte din
pacienti prezinta doar tuse. Diagnosticul de astm bronsic se pune pe
baza simptomatologiei si spirometriei, care masoara parametrii
respiratori. Daca spirometria este in limite normale se face un test de
provocare cu Metacolina, o substanta care la persoanele cu astm
bronsic ingusteaza caile respiratorii si reduce parametrii respiratori;
 De retinut este faptul ca orice tuse care persista, atat la adult cat si la
copii, este o tuse cronica si poate ascunde una dintre afectiunile
descrise mai sus

27. EXAMEN OBIECTIV
 Examinarea fizica a pacientului cu tuse cronica poate releva
semne clinice de obstructie pulmonara, cancer ,bronsiectazii,
fibroza pulmonara sau insuficienta cardiaca, totusi adesea
examinarea releva mai putine semne specifice;
 Examinarea urechii nasului si a faringelui poate releva o
obstructie nazala datorata inflamatiei mucoasei sau a
prezentei polipilor. Aparitia secretiilor ce se scurg pe peretele
posterior al nasofaringelui poate fi doar aparenta;
 Prezenta iritatiei laringelui si fornixului aparute la o
laringoscopie indirecta poate sugera un RGE proximal;

28. Rx torace
Examen fizic
Anamneza
TUSE
CRONICA
Fumat
IECA
ß-blocante
STOP
!
Cauza de
tuse
Investigatii
Tratament
Raspuns inadecvat!
BRGE- dieta, inhibitori de pompa de protoni
Bronsita eozinofilica- corticosteroizi inhalatori
Astm- corticosteroizi inhalatori, inhibitori de leucotriene,
inhibitori ai degranularii mastocitare
Sindrom de tuse a cailor aeriene superioare-decongestionante
Ph-metrie, EDS, Rx sinusuri, CT, bronhoscopie,
ecocardiografie
Cauze rare de tuse
Raspuns
inadecvat!

29. INVESTIGATII
 Radiografia toracica ar trebui efectuata la toti pacientii cu tuse
cronica si la cei cu tuse acuta ce prezinta simptomatologie atipica;
 Fibrobronhoscopia trebuie efectuata la toti pacientii la care se
suspecteaza inhalarea unor corpi straini si poate fi utila la pacientii
la care s-au epuizat celelate investigatii;
 Alta alternativa in cazul epuizarii tuturor investigatiilor ar fi HRCT
mai ales in cazul tusei persistente atipice;

30. INVESTIGATII
EVALUAREA INFLAMATIEI CAILOR RESPIRATORII
 Sputa indusa- metoda recent introdusa pentru diagnosticul
si monitorizarea astmului
 Bronsita eozinofilica (eozinofile in sputa >3%)reprezinta
pana la 15% din cazurile de tuse ce necesita evaluarea
de specialitate
 Metoda trebuie solicitata numai dupa excluderea
celorlalte cauze comune

31. MASURAREA OXIDULUI NITRIC (NO) IN
AERUL RESPIRAT
 Metoda neinvaziva de diagnostic si monitorizare a inflamatiei pulmonare
in astm.
 Productia de oxid nitric creste semnificativ daca plamanul este inflamat si
de obicei nivele crescute de oxid nitric in aerul expirat sunt un semn de
astm.
 Nivele normale de oxid nitric in aerul expirat nu exclud diagnosticul de
astm si sunt necesare teste suplimentare
 Nu are un rol diagnostic clar

33. DIRECTII TERAPEUTICE IN
MANAGEMENTUL TUSEI
 Medicamente utilizate pentru inhibarea procesului inflamator:
 Corticosteroizi- astm bronsic, BPOC
 Inhibitori de pompa de protoni –BRGE

34. ANTITUSIVE
OPIACEE
Codeina
Dextrometorfan
Propoxifen
Dextropropoxifen
Levopropoxifen
NEOPIACEE
Oxeladina
Clobutinol
Butamirat
Pentoxiverina
Prenoxdiazina
Levodropropizina
Clofedanol

35. ANTITUSIVE OPIACEE
 Antitusivele opiacee (codeina, codetilina, folcodina)-
actioneaza prin inhibarea centrilor nervosi cerebrali si trateaza
tusea uscata.
 Sunt prezentate sub forma de siropuri si de comprimate.
 Au efect sedativ si pot provoca somnolenta.

36. PRODUSE FARMACEUTICE
 Stoptussin®(Butamirati dihydrogenocitras, guaifenesinum)
 Tussin Forte®(dextromethorphanum)
 Rofedex®(dextromethorphanum)
 Bioflu®(dextromethorphanum)
 Humex®(dextromethorphanum)
 RobitussinAntitussicum®(dextromethorphanum)
 Eurespal®(fenspiridum)
 TusEnd®(menthol)
 Trachisept®(menthol)
 Travisil®(menthol)
 Codeina fosfat®(codeinum)
 Dhc continus®(dihydrocodeinum)
 Farmacod®(codeinum)
 Paradoren ®(paracetamolum+codeinum)
 Ultracod®(paracetamolum+codeinum)

37. EXPECTORANTE
FLUIDIFIANTE
Extracte de Liquiritia,
radacina de Primula, patlagina
Guaiafenezina
Saruri de amoniu (Clorura de
amoniu, Licoare amoniacala
anisata), Benzoat de sodiu
Vomitive care stimuleaza
secretia bronsica prin
mecanism reflex (Ipeca)
MUCOLITICE Acetilcisteina (N-Acetilcisteina)
Carbocisteina
Dornaza alfa
(Desoxiribonucleaza)
Erdosteina
CU MECANISM MIXT(FLUIDIFIANT
SI MUCOLITIC)
Bromhexim
Ambroxol

38. PRODUSE FARMACEUTICE
 Fluimucil®(acetylcisteinum)
 ACC®(acetylcisteinum)
 Humex expectorant®(carbocisteinum)
 Rhinathiol® (carbocisteinum)
 Fluidol®(carbocisteinum)
 Mucotreis® (carbocisteinum)
 Bromhexin RPH®(bromhexinum)
 Ambroxol EGIS®(ambroxolum)
 Mucosolvan®(ambroxolum)
 Erdomed®(erdosteinum)

39. STUDII
 Antagonstii de receptori ai neurokininei NK2 au inhibat tusea indusa
de acidul citric la porcii de Guineea, iar efectul antitusiv al antagonistilor
receptorilor NK1 este inca in studiu.
 Agonistii receptorilor acidului gamma-aminobutiric(GABAB) se
gasesc atat in sistemul nervos central si cat si in sistemul nervos
vegetativ periferic. Receptorul GABAB a fost descoperit datorita
ligandului sau specific - baclofen. Studiile au demonstrat ca inhiba tusea
indusa de capsaicina la porcii de Guineea.
 Agonistii receptorilor canabinoizi CB2 inhiba activarea nervilor
senzoriali in vitro la porcii de Guineea si oameni, inhiba reflexul de tuse
la porcii de Guineea. In prezent nu exista date clinice despre studii pe
oameni
 Anestezicele locale de tipul lidocainei- sunt eliberate local la nivelul
cailor aeriene si atenueaza tusea indusa de capsaicina la om. Efectul
este tranzitoriu si este insotit de anestezie orofaringiana crescand riscul
de inhalare a secretiilor si a alimentelor in caile respiratorii.

40. NOI DIRECTII IN CERCETARE
 Determinarea celei mai bune metodologii pentru investigarea
terapiei antitusive
 Test simplu de diagnostic, in particular pt BRGE
 Cauze de tuse in familie(baza genetica?)
 Corelatiile dintre tuse/reflux/astm

41. EVALUAREA CALITATII VIETII LA PACIENTII CU
TUSE CRONICA
 tusea are efecte importante asupra starii de sanatate=>evaluata prin
diferite metode;
 Folosite in studii clinice pentru evaluarea severitatii tusei :
- scari pentru evaluarea tusei;
- jurnale;
- chestionare ale simptomelor;
- scara analog vizuala sunt ;
 Cele mai frecvente intrebari sunt legate de frecventa tusei, dar cel mai
probabil evaluiaza o combinatie de aspecte ale severitatii tusei care
depaseste frecventa, intensitatea si care influienteaza starea generala si
calitatea vietiei.
 Scara analog vizuala este o scara liniara de 100 mm pe care pacientii
indica severitatea tusei, 0 mm reprezentand absenta tusei si 100 mm
cea mai puternica tuse intalnita.
 Pacientii trebuie informati in legatura cu perioada de timp pentru care
vor evalua tusea
 scorul va fi recaulculat la 2 saptamani la pacienti cu BPOC
 Scara analog vizuala da informatii strans legate de calitatea vietii dar nu
si despre sensibilitatea reflexului de tuse.

43. CHESTIONARE DE EVALUARE A
CALITATII VIETII
 le lipseste
specificitatea;
 accentul nu este pus
pe probleme legate de
afectiunile pacientilor ;
 nu pot oferi informatii
exacte asa cum este
cazul celor specifice
 chestionarul specific
tusei pentru evaluarea
calitatii vietii ;
 chestionarul Leicester ;
 chestionarul impactului
tusei cronice
GENERICE
SPECIFICE PENTRU
ANUMITE BOLI

48. CONCLUZII
 Tratamentul cauzei tusei –o strategie terapeutica eficienta
 In prezent nu exista tratamente care controleaza raspunsul
tusei per se cu un indice terapeutic acceptabil
 Nu au existat trialuri clinice cu rezultate semnificative pentru
medicamentele antitusive
 Majoritatea studiilor efectuate au investigat eficacitatea
medicamentelor in cazul capsaicinei la voluntarii normali

49. BIBLIOGRAFIE
1. Maurice AH, McGarvey L, Pavord I. Recomandations for the
management of cough in adults. BTS Guideline, 2006 I:1-24
2. Christopher E. Brightling. Chronic Cough Due to
Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis. Chest
2006;129;116S-121S
3. Melvin R. Pratter, Christopher E. Brightling, Louis Philippe
Boulet and Richard S. Irwin. An Empiric Integrative Approach
to the Management of Cough Chest 2006;129;222S-231S
4. Melvin R. Pratter. Chronic Upper Airway Cough Syndrome
Secondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to
as Postnasal Drip Syndrome ) Chest 2006;129;63S-71S
5. Mihălțan F. Algoritm de diagnostic în pneumologie, ed
Curtea Veche 2007
6. Peter V. Dicpinigaitis. Chronic Cough Due to Asthma. Chest
2006;129;75S-79S
7. Richard S. Irwin. Chronic Cough Due to Gastroesophageal
Reflux Disease. Chest 2006;129;80S-94S