pt studenti/rezidenti pneumo

1. Refluxul gastro-esofagian
in astmul bronsic

2. • Astmul bronsic a fost definit de ghidul GINA (Bateman E,
et al 2011) ca ”o afectiune inflamatorie cronica a cailor
respiratorii asociata cu hiperreactivitate bronsica ce duce
la episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie
toracica si tuse, mai ales in timpul noptii si/sau dimineata
devreme. Aceste episoade sunt, de obicei, asociate cu
obstructia cailor aeriene, adesea reversibile spontan sau
sub tratament.”
• RGE este produs prin iritarea esofagului sau inflamarea
lui datorita ascensionarii continutului acid al stomacului.
• Legatura fiziologica intre RGE si AB a fost extensiv
studiata.

3. • Tusea cronica este unul din simptomele pulmonare
frecvent asociate cu RGE si unul din principalele simptome
cu care pacientii se prezinta la medic.
• Simptomele digestive (pirozisul, disfagia, regurgitatiile)
sunt intalnite in 24-89% din cazurile de AB in diferite
studii.

4. Prevalenta simptomelor de RGE
(pirozis sau dureri retrosternale)
Printre afectiunile esofagiene asociate cu simptome respiratorii,
RGE este, fara indoiala, intalnit cu cea mai mare frecventa.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Weekly Monthly
19.8%
59%
Locke et al. Gastroenterology 1997; 112:1148

5. Prevalenta
• Conform datelor din literatura, RGE poate fi intalnit la
32% pana la 82% din pacientii astmatici.
• Un studiu epidemiologic populational, larg desfasurat in
ultimii ani, a aratat ca adultii tineri cu simptome de reflux
nocturn au mai mare prevalenta a astmului comparativ
cu pacientii fara simptomatologie de reflux.
• Un alt studiu realizat de Sontag si col. in 2004 a aratat
ca astmaticii au simptome de reflux mai frecvente si mai
severe, cu treziri nocturne asociate refluxului mai
frecvente comparativ cu pacientii non-astmatici.

6. • In alt studiu, RGE a reprezentat etiologia tusei la 10% din
pacienti cand diagnosticul a fost facut prin anamneza
sau/si endoscopie si a crescut la 40% prin adaugarea in
algoritmul de diagnostic a pH-metriei pe 24 h.
• Legatura dintre reflux si tuse este obiectivata prin studii ce
au utilizat ca metoda de diagnostic pH-impedanta -
Harding si col. a evidentiat faptul ca la pacientii fara
simptome de reflux, dar cu valori anormale ale pH-metriei,
72% din episoadele de tuse au fost asociate cu cresterea
aciditatii.

7. Fiziopatologie
Au fost sugerate diferite mecanisme de producere :
1.reflexul mediat vagal
2.reactivitatea bronsica crescuta
3.microaspiratia continutului gastric
4.modificari ale sistemului imun

8. 1. Reflexul mediat vagal - esofagul si arborele bronsic au
origini embrionare si inervatie prin intermediul nervului
vag. Prin urmare, acidul ajuns in esofag ar putea
stimula receptorii de la acest nivel, initiind un reflex
mediat vagal.
Studii ca cel al lui Mansfield si Stein au confirmat acest
lucru, dar exista 18 studii ce au concluzionat ca
efectele acidului din esofag asupra functiei pulmonare
sunt minime si afecteaza un numar foarte mic dintre
subiecti.

9. 2. Reactivitatea bronsica crescuta - unele date sugereaza
ca expunerea la acidul din esofag poate creste activitatea
bronsica la stimuli.
Un studiu clasic, Herve si col., a raportat efectele acidului
din esofag asupra fluxului expirator cu testul provocarii la
metacolina, concluzionand ca stimularea receptorilor vagali
esofagieni intensfica bronhoconstrictia.

10. 3. Microaspiratia continutului gastric - microaspiratia
continutului gastric in caile aeriene superioare si laringe ar
putea provoca stimularea cailor respiratorii superioare si
creste rezistenta acestora.
Jack si col. au aratat ca microaspiratia de lichid gastric in
caile respiratorii superioare poate declansa
simptomatologia astmului bronsic la un pacient diagnosticat
cu astm.
Studii retrospective radiografice (Friedland si col.; Mays si
col.) au raportat prevalenta herniei hiatale la pacienti cu
boala pulmonara, dar au concluzionat ca este prematur sa
se sugereze cauza si efectul.

11. 4. Modificari ale sistemului imun - un studiu recent realizat
la Universitatea Duke (North Carolina, USA) a aratat ca
RGE poate modifica raspunsul sistemului imun la alergeni,
consolidand mai departe legatura dintre RGE si AB. Acest
studiu arata ca microaspiratia poate conduce sistemul imun
spre generarea unui raspuns astmatic.

12. Manifestari clinice RGE in astm
• tuse frecventa/disfonie
• simptomatologia astmului este exacerbata dupa masa,
efort fizic sau pozitie dorsala
• nu exista raspuns la medicatia pentru astm
• dureri retrosternale (pirozis)
• eructatii
• disfagie
• respiratie urat mirositoare/gust acru
• senzatie de balonare
• regurgitarea de alimente/lichide

13. • Multi pacienti cu AB dificil de controlat prezinta ,,silent
reflux’’ (manifestari atipice)
• Au fost observate, de asemenea, disfunctii esofagiene
importante printre pacientii cu astm - relaxarea
sfincterului esofagian inferior, dismotilitatea esofagului

14. Diagnosticul RGE in astm
• Anamneza fiecarui pacient cu astm, privind RGE:
 exista tuse (mai ales nocturna)/disfonie prezente in mod
frecvent?
 simptomatologia caracteristica astmului apare dupa
mese copioase, consum de alcool sau pozitie culcata?
 in plus, ar trebui evaluate semnele si simptomele RGE in
cazul in care acestea apar la utilizarea inhalatorului

15. • Pacienti diagnosticati cu astm in viata adulta
• Cei cu raspuns incomplet la terapia bronhodilatatoare si
corticoterapie
• Pacienti la care atacul de astm este precedat de
senzatia de arsura retrosternala
• Pacientii cu manifestari atipice (“silent reflux”) pot fi dificil
de diagnosticat

16. Teste de diagnostic
• Tranzitul esofagian baritat
• pH-metria pe 24 h - monitorizarea pH-ului esofagian
este considerata standardul de aur pentru diagnosticul
RGE si este singurul test care coreleaza direct refluxul
acid cu episoadele de wheezing si alte simptome de
bronhospasm
• Endoscopia
• Scintigrafia gastroesofagiana - specificitate inalta, dar
sensibilitate scazuta, ceea ce o face lipsita de utilitate

17. Tratamentul RGE la pacientii cu
astm bronsic
• Ghidurile curente pentru astmul bronsic recomanda ca
managementul RGE sa fie instituit la pacientii cu astm
care au manifestari (pirozis) si episoade nocturne
frecvente de astm.
• Studiile au aratat ca persoanele cu astm si RGE au
prezentat o scadere a frecventei simptomatologiei
astmului (si utilizarea medicatiei pentru astm) dupa
tratarea bolii de reflux.

18. Tratament medicamentos
• Sunt disponibile pe scara larga 3 categorii de
medicamente pentru tratamentul bolii de reflux

19. Modificarea stilului de viata
• Pozitie de somn cu capul mai sus cu cativa centrimetri deasupra
restului corpului
• Evitarea servirii mesei cu mai putin de 2-3 ore inainte de ora de
culcare
• Scaderea in greutate pentru pacientii supraponderali
• Renuntarea la fumat
• Modificarea dietei :
• mese frecvente
• evitarea mancarii grase/prajite, ciocolata, alcool, bauturi
carbogazoase, cafea, ceai

20. Concluzii
• RGE reprezinta o patologie foarte frecvent intalnita de catre medic,
frecvent subdiagnosticata.
• Medicii trebuie sa fie constienti de faptul ca RGE este un trigger al
astmului , cu toate ca nu toti pacientii cu astm bronsic si RGE au
simptomatologie de reflux.
• Daca simptomele nu se amelioreaza dupa 3 luni de tratament,
atunci ori RGE nu este controlat adecvat, ori asocierea RGE – astm
bronsic nu este prezenta.
• Tratamentul corect efectuat poate rezolva problema digestiva intr-o
proportie de pana la 100% din cazuri si poate ameliora semnificativ
simptomatologia respiratorie determinata de RGE.