Studi kasus ini membahas asuhan keperawatan pada pasien bernama NY.K yang dirawat di rumah sakit dengan keluhan utama mual dan nyeri ulu hati. Berdasarkan pengkajian, pasien didiagnosis dengan nyeri akut, mual, dan perfusi jaringan perifer tidak efektif. Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi manajemen nyeri, mual, dan sensasi perifer. Evaluasi menunjukkan masalah belum sepenuhnya teratasi.

1. STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KASUS
DYSPEPIA.ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K DI TLF.
MARWAH RSML PADA TANGGAL 16 NOVEMBER 2022 SAMPAI 18
NOVEMBER 2022
Oleh : Veni Anita
NIK : 03160152
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2022

2. 1. IDENTITAS
NAMA : NY. K
UMUR : 70 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Kalanganyar rt4 rw 1 kalanganyar karanggeneng lamongan
2. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ( PENGKAJIAN UMUM )
2.1 Pengkajian Umum
a. Keluhan utama : mual
b. RPS : Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah. Pasien mengatakan
muntah sejak kemarin, 2-3x sehari. Muntah berisi makanan yang dimakan.
Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati. Dada terasa panas. Pasien juga
mengeluhkan ndrodog dan lemas. Batuk, sesak, demam disangkal. Nyeri dada
disangkal. Nafsu makan berkurang.
c. TB :160 cm
d. BB : 60 kg
e. TD : 159/99 mmHg
f. N : 95 x/menit
g. T : 36 celcius
h. RR : 20 x/menit
i. GCS : 456
j. KES : Komposmetis
2.2 Pengkajian penunjang november 2022
a. Periksa : Thorax A P
- Kesimpulan : Aortasclerosis dan pelebaran aortic knob, cor dan pulmo
normal
b. Laboratorium :
Darah lengkap
Tanggal : 11/12/2022
Gula Darah Acak --> Hasil : 118 [ ]
Lekosit --> Hasil : 10.77 [ 4.0 - 11.0 ]
Neutropil --> Hasil : 79.7 [ 49.0 - 67.0 ]
.Limposit --> Hasil : 12.6 [ 25.0 - 33.0 ]
Monosit --> Hasil : 5.3 [ 3.0 - 7.0 ]
Eosinopil --> Hasil : 1.80 [ 1.0 - 2.0 ]
Basofil --> Hasil : 0.60 [ 0.0 - 1.0 ]
.Eritrosit --> Hasil : 5.00 [ 3.80 - 5.30 ]
NLR --> Hasil : 6.3 [ 0.0 - 3.13 ]
ALC --> Hasil : 1.36 [ . ]
.Hemoglobin --> Hasil : 9.2 [ P13,0 - 18,0
L14,0 -18,0 ]
Hematokrit --> Hasil : 31.9 [ L 40 -54
P 35 - 47 ]
MCV --> Hasil : 63.80 [ 87.00 - 100 ]
MCH --> Hasil : 18.40 [ 28.00 - 36.00 ]
MCHC --> Hasil : 28.80 [ 31.00 - 37.00 ]
RDW --> Hasil : 17.8 [ 10 - 16.5 ]

3. Trombosit --> Hasil : 806 [ 150 - 450 ]
MPV --> Hasil : 9.8 [ 5 - 10 ]
.Laju Endap Darah --> Hasil : 44 [ 0 - 1 ]
No Doc :1124747,Tanggal/Jam :16/11/2022:0:55
Lekosit --> Hasil : 5.86 [ 4.0 - 11.0 ]
Neutropil --> Hasil : 38.2 [ 49.0 - 67.0 ]
.Limposit --> Hasil : 33.6 [ 25.0 - 33.0 ]
Monosit --> Hasil : 6.0 [ 3.0 - 7.0 ]
Eosinopil --> Hasil : 21.20 [ 1.0 - 2.0 ]
Basofil --> Hasil : 1.00 [ 0.0 - 1.0 ]
.Eritrosit --> Hasil : 3.39 [ 3.80 - 5.30 ]
NLR --> Hasil : 1.1 [ 0.0 - 3.13 ]
ALC --> Hasil : 1.97 [ . ]
.Hemoglobin --> Hasil : 6.1 [ P13,0 - 18,0
L14,0 -18,0 ]
Hematokrit --> Hasil : 22.0 [ L 40 -54
P 35 - 47 ]
MCV --> Hasil : 64.90 [ 87.00 - 100 ]
MCH --> Hasil : 18.00 [ 28.00 - 36.00 ]
MCHC --> Hasil : 27.70 [ 31.00 - 37.00 ]
RDW --> Hasil : 17.5 [ 10 - 16.5 ]
Trombosit --> Hasil : 433 [ 150 - 450 ]
MPV --> Hasil : 10.3 [ 5 - 10 ]
.Laju Endap Darah --> Hasil : 22 [ 0 - 1 ]
Tanggal : 11/16/2022
.Eritrosit 3.39 [3.80 - 5.30]
.Hemoglobin 6,1 [P13,0 - 18,0 L14,0 -18,0]
.Limposit 33.6[25.0 - 33.0]
ALC 1.97 [.]
Basofil 1.0[0.0 - 1.0]
DL Caltex
Eosinopil 21.2 [1.0 - 2.0]
Hematokrit 22.0 [L 40 -54 P 35 - 47]
Lekosit 5,86 [4.0 - 11.0]
MCH 18 [28.00 - 36.00]
MCHC 27.7 [31.00 - 37.00]
MCV 64,9 [87.00 - 100]
Monosit 6,0[3.0 - 7.0]
MPV 10.3 [5 - 10]
Neutropil 38 [49.0 - 67.0]
NLR 1.1 [0.0 - 3.13]
RDW 17.5 [10 - 16.5]
Trombosit 433 [150 - 450]
Tanggal 11/17/2022
Golongan darah : A
Golongan reshus : positif

4. 2.3 Pengkajian SPSEB
a. Persepsi pasien terhadap sakitnya : cobaan tuhan
b. Ekspresi pasien terhadap sakitnya : tenang
c. Orang yang paling dekat dengan pasien : suami
d. Hubungan pasien dengan orang tersebut : baik
e. Status tempat tinggal : rumah sendiri
f. Penanggung : BPJS
g. Wajib : baligh
h. Halangan lain : sakit
i. Toharah : tayamum
j. Sholat : duduk
k. Tidak ada privasi khusus
2.4 Status Fungsional
a. Mandi : mandiri
b. Berpakaian : mandiri
c. Ke kamar mandi : mandiri
d. Berpindah : mandiri
e. Kontinen : mandiri
f. Makan : madiri
Kesimpulan : nilai A
2.5 Skrining Gizi
Tidak malnutrisi
2.6 Resiko Jatuh
a. Resiko jatuh : tidak
b. Dx medis lebih dari 2 : iya
c. Alat bantu : tidak ada
d. Terpasang infus : iya
e. Gaya berjalan : normal
f. Status mental : orientasi baik terhadap diri sendiri
Resiko Jatuh Sedang
2.7 Pemeriksaan Nyeri
a. Adakah nyeri : iya
b. Profokatif : lainnya
c. Quality : tajam
d. Regio : perut
e. Time : hilan timbul
f. Skala nyeri : 4 (nyeri mengganggu)
2.8 Norton Scale
a. Kondisi fisik : cukup baik
b. Kondisi mental : komposmetis
c. Akitifitas : dapat pindah
d. Mobilitas : baik
e. Inkontensia : tidak ngompol

5. Kesimpulan : nilai 19 (beresiko rendah)
2.9 Kebutuhan Edukasi
a. Orientasi ruangan
b. Nyeri
c. Cuci tangan
d. ADL
e. Keselamatan pasien
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3.1 Nyeri Akut (D.0077) b.d agen injuri fisiologis
3.2 Nausea (D.0076) b.d mual
3.3 Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif (D.0009 )
4. Intervensi
4.1 Nyeri Akut (D.0077)
a. Manajemen nyeri (I.08238)
- Observasi
1) lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Terapeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2) Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
- Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
4.2 Nausea (D.0076)

6. a. Manajement mual (I.03117)
- Observasi
1) Identifikasi pengalaman mual
2) Identifikasi isyarat nonverbal ketidak nyamanan (mis. Bayi, anak-anak,
dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
3) Identifikasi dampak mual terhadapkualitas hidup (mis. Nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
4) Identifikasi faktor penyebab mual (mis. Pengobatan dan prosedur)
5) Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan)
6) Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
7) Monitor asupan nutrisi dan kalori
- Terapeutik
1) Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak sedap,
suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
2) Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
3) Berikan makan dalam jumlah kecil dan menarik
4) Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
- Edukasi
1) Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2) Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
3) Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
4) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(mis.Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
- Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
4.3 Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif (D.0009 )
Manajemen sensasi perifer (i. 06195)
1. Observasi
 Identifikasi penyebab perubahan sensasi
 Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu, dan pakaian
 Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
 Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
 Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
 Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
 Monitor perubahan kulit
 Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
2. Terapeutik
 Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau
dingin)
3. Edukasi
 Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air
 Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
 Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah

7. 4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
5. Evaluasi
5.1 Nyeri Akut (D.0077) : masalah teratasi sebagian
5.2 Nausea (D.0076) : masalah teratasi sebagian
5.3 Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif (D.0009 ): masalah teratasi sebagian
6. Terapi
Tanggal 11/17/2022
- Infus RL 1500cc/24jam
- injeksi
Inj Santagesik 1g prn
Inj Pantoprazole 1x 40 mg
Inj Ceftriaxon 2x1g
Inj ondancetron 8mg
Transfuse prc 2 bag tanpa premed
7. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI TLF MARWAH
7.1 CPPT 16 november 2022
(SUBJECTIVE) :
Pasien mengeluh mual berkurang, nyeri ulu hati ,skala nyeri 4
(OBJECTIVE) :
( Keadaan Umum ) : lemah
( Kesadaran ) : Komposmentis
( GCS ): 456, ( SpO2 ) : 100, ( O2 ) : RA
( Suhu ) : 36.4 Celcius
( Nadi ) : 69
( Tekanan Darah ): 130/70mmHg
( Nafas ) : 20 /menit
( Makan ) : 0, ( Transfusi ) : 0, ( Drain ) : 0, ( Urine ) : 300
( Skor EWS ) : 3
( Skala Nyeri ) 4
(Resiko Jatuh) 35
(ASSESSMENT) :
- NYERI AKUT (D.0077) ( Masalah belum teratasi )
- NAUSEA (D.0076) ( Masalah belum teratasi )
- PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF (D.0009) ( Masalah belum teratasi)
(PLAN) :
- MANAJEMEN NYERI (I.08238)
- PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)
- MANAJEMEN MUNTAH (I. 03118)
- MANAJEMEN SENSASI PERIFER (I. 06195)

8. (PLAN LAIN) :
visit dr Bambang :
- Pro prc 2 bag tanpa premed
- Cek DL post transfusi
7.2 CPPT 17 november 2022
(SUBJECTIVE) :
Pasien mengatakan mual berkurang, nyeri perut bawah , skala nyeri 4
(OBJECTIVE) :
( Keadaan Umum ) : lemah
( Kesadaran ) : Komposmentis
( GCS ): 456, ( SpO2 ) : 100, ( O2 ) : RA
( Suhu ) : 36.1 Celcius
( Nadi ) : 68 x/mnt
( Tekanan Darah ): 160/86 mmHg
( Nafas ) : 20 /menit
( Makan ) : 1/2porsi, ( Transfusi ) : 0, ( Drain ) : 0, ( Urine ) : 500
( Skor EWS ) : 3
( Skala Nyeri ) 4
(Resiko Jatuh) 35
(ASSESSMENT) :
- NYERI AKUT (D.0077) ( Masalah belum teratasi )
- NAUSEA (D.0076) ( Masalah Teratasi Sebagian )
- PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF (D.0009) ( Masalah belum teratasi)
(PLAN) :
- MANAJEMEN NYERI (I.08238)
- PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)
- MANAJEMEN MUNTAH (I. 03118)
- MANAJEMEN SENSASI PERIFER (I. 06195)
(PLAN LAIN) :
Prc 1 sudah
Prc 2 berlangsung
Pro dl post transfuse
7.3 CCPT 18 november 2022
(SUBJECTIVE) :
Pasien mengatakan mual nyeri perut berkurang skala nyeri 2.
(OBJECTIVE) :
( Keadaan Umum ) : lemah
( Kesadaran ) : Komposmentis
( GCS ): 456, ( SpO2 ) : 100, ( O2 ) : RA
( Suhu ) : 36.2 Celcius
( Nadi ) : 59
( Tekanan Darah ): 150/80 mmHg

9. ( Nafas ) : 19 /menit
( Makan ) : 1/2porsi, ( Transfusi ) : 0, ( Drain ) : 0, ( Urine ) : 500
( Skor EWS ) : 3
( Skala Nyeri ) 2
(Resiko Jatuh) 35
(ASSESSMENT) :
- NYERI AKUT (D.0077) ( Masalah Belum teratasi )
- NAUSEA (D.0076) ( Masalah Teratasi Sebagian )
- PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF (D.0009) ( Masalah teratasi)
(PLAN) :
- MANAJEMEN NYERI (I.08238)
- PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)
- MANAJEMEN MUNTAH (I. 03118)
(PLAN LAIN) :
- Pro cek dl malam ini