1. SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
_____________________________________
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________________________________
HƯỚNG DẪN
Tầm soát ung thư vú
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVHV ngày 23/5/2014
của giám đốc bệnh viện Hùng Vương)
____________________________
1. GIỚI THIỆU
Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
nữ. Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Thế giới (IARC) vào năm 2012 thì ung thư vú
đứng đầu, chiếm 25,2% trong tổng số các loại ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới và
gây tử vong 521817 ca/năm (chiếm 14,7% tử vong do ung thư). Ung thư vú đang trở
nên phổ biến tại các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, năm 2012, ở nữ giới, ung thư
vú là loại ung thư có tần suất cao nhất với xuất độ chuẩn hóa theo tuổi (Age -
Standardized Rate) là 23/100000 dân. Đây thực sự là một gánh nặng sức khỏe cho các
phụ nữ ở nước ta. Phát hiện sớm ung thư vú làm giảm tử vong.
Phương tiện tầm soát ung thư vú:
- Tự khám vú
- Khám lâm sàng
- Siêu âm vú
- Nhũ ảnh
- MRI vú
2. ĐỘ MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA PHƯƠNG TIỆN TẦM SOÁT UNG
THƯ VÚ
2.1 Tự khám vú
- Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) về vai trò của tự
khám vú: Nghiên cứu Russian Federation/Who và Nghiên cứu Shanghai
- Theo WHO 2012 tự khám vú không làm giảm tần suất và tử suất của ung thư
vú, nhưng nên khuyến khích phụ nữ tự khám vú tại nhà nhằm mục đích giúp
họ quan tâm đến sức khỏe của chính bản thân và thúc đẩy người phụ nữ nhận
thức về các bệnh lý của vú.
2.2 Khám lâm sàng
- Không có RCT đủ chất lượng đánh giá tính hiệu quả của khám lâm sàng so
với không khám.
- Khám lâm sàng giúp đánh giá nguy cơ ung thư vú nhằm đưa ra chiến lược tầm
soát ung thư vú.
1
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
2. 2.3 Nhũ ảnh tầm soát
- Là phương tiện duy nhất trong tầm soát được chứng minh qua RCT làm giảm
tỉ lệ tử vong của ung thư vú.
- Độ nhạy 98% trên mô vú mỡ, 30-48% trên mô vú dày.
- Theo Cơ Quan Đặc Nhiệm Về Phòng Bệnh Của Hoa Kỳ (US Preventive
Services Task Force_ USPSTF) 2009, còn một số vấn đề gây tranh cãi:
+ USPSTF khuyến cáo không tầm soát nhũ ảnh ở phụ nữ từ 40-49 tuổi. Quyết
định bắt đầu tầm soát định kì mỗi 2 năm bằng nhũ ảnh ở phụ nữ trên 50 cần
cá thể hóa, xem xét giữa lợi và hại (Khuyến cáo mức độ C)
+ Điều hại của tầm soát nhũ ảnh: dương tính giả, tăng lo âu và căng thẳng,
chẩn đoán quá tay, tiếp xúc xạ
+ Khía cạnh khác: trên 70% ung thư vú gặp ở phụ nữ từ 40 tuổi, không yếu tố
nguy cơ. Mất trên trên 40% thời gian sống do ung thư vú ở các phụ nữ chẩn
đoán ở lứa tuổi 40. Nhiều phụ nữ đặt lợi ích hơn cái hại của nhũ ảnh tầm
soát
- Thực hành:
Cơ quan hay tổ chức Tuổi 40 – 49 Tuổi 50 – 59 Giới hạn trên
Hội Ung Thư Hoa Kì
(ACS)
Mỗi năm Mỗi năm Không
Đại học y Hoa Kì
(American College of
Physcicians)
Dựa trên quyết
định cá nhân
Mỗi 1-2 năm Không
Viện Ung Thư Quốc Gia
(NCI)
Mỗi 1-2 năm Mỗi 1-2 năm Tiếp tục trừ tình
trạng sức khỏe
Cơ Quan Đặc Nhiệm Về
Phòng Bệnh Của Hoa Kỳ
(The US Preventive
Services Task Force)
Không đủ bằng
chứng đồng ý hay
chống lại, khuyến
cáo có thể theo các
nhóm khác
Mỗi 1-2 năm Không đủ bằng
chứng đồng ý hay
chống lại, khuyến
cáo có thể theo
các nhóm khác
Canada Mỗi năm Mỗi 2-4 năm Đến 69 tuổi
Thụy Điển Mỗi 18 tháng
(50% đất nước)
Mỗi 2-4 năm
(cả nước)
Đến 74 tuổi
Vương quốc Anh Mỗi 3 năm Đến 64 tuổi
Bệnh viện Hùng Vương Mỗi 2 năm Mỗi 2 năm Tiếp tục trừ tình
trạng sức khỏe
2.4. Cộng hưởng từ vú (Magnetic Resonance Imaging_MRI)
- Độ nhạy cao hơn nhũ ảnh: MRI 77-100%; nhũ ảnh 16-40%
- Hạn chế:
2
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
3. + Dương tính giả nhiều
+ Không nhạy trong phát hiện ung thư ống tuyến vú tại chỗ grad thấp so với
nhũ ảnh
+ Chỉ nghiên cứu trên nữ nguy cơ: mang đột biến gen hay nữ có tiền căn gia
đình có ý nghĩa
- Thực hành: dựa trên Khuyến cáo ACS, MRI tầm soát ung thư vú hàng năm
+ Đột biến gen BCRA1, BCRA2
+ Gia đình hế hệ 1 có đột biến gen (phụ nữ chưa được kiểm tra)
+ Tiền sử xạ vào thành ngực lúc 10 – 30 tuổi
+ Nguy cơ ung thư vú trong suốt cuộc đời người phụ nữ >20% (BRCAPRO
hay mô hình khác dựa vào yếu tố gia đình)
2.5. Siêu âm vú
- Tăng phát hiện ung thư vú trên phụ nữ mô vú dày: nhũ ảnh đơn thuần
7,6/1000 ca; nhũ ảnh kết hợp siêu âm 11,8/1000 ca.
- Không đủ bằng chứng ủng hộ siêu âm là phương tiện tầm soát đầu tay.
- Phụ nữ Việt Nam nói riêng và phụ nữ Châu Á nói chung có nhu mô vú dày, độ
nhạy nhũ ảnh trên đối tượng này thấp, dưới 30%.
- Tại Việt Nam, chương trình tầm soát ung thư vú là không có tổ chức (non
organization), đối tượng đến tầm soát ung thư vú phải tự chi trả hay bảo hiểm
y tế chỉ chi trả cho việc chụp nhũ ảnh khi bệnh nhân có bệnh lý vú. Bên cạnh
đó, máy chụp nhũ ảnh không dễ tiếp cận, nhân lực khó đào tạo; trong khi máy
siêu âm dễ tiếp cận với giá thành rẻ hơn, dễ đào tạo nhân lực. Người bệnh cảm
thấy thoải mái hơn khi làm siêu âm so với nhũ ảnh, chi phí phải trả cho 1 lần
siêu âm thấp hơn nhũ ảnh.
- Theo nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương: khả năng chẩn đoán ung thư vú
của nhũ ảnh kết hợp siêu âm là 16,1/1000 ca, siêu âm đơn thuần là 13,4/1000
ca, nhũ ảnh đơn thuần là 7,6/1000 ca
- Thực hành: siêu âm là phương tiện tầm soát đầu tay, tối ưu hóa kết hợp siêu
âm và nhũ ảnh.
3. HƯỚNG DẪN TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ, THEO
NCCN (National Comprehensive Cancer Network: Mạng lưới thông hiểu
ung thư quốc gia)
3.1. Tầm soát ung thư vú: (lưu đồ 1)
- Không có giới hạn trên của tuổi
- Phụ nữ cần được tư vấn về lợi ích, nguy cơ và hạn chế của tầm soát ung thư vú
- Đánh giá nguy cơ ung thư vú, từ đó đề xuất kế hoạch theo dõi trên các đối
tượng này. (Lưu đồ 2)
3.2. Chẩn đoán bất thường ở vú:
- U vú, mảng cứng tại vú: (lưu đồ 3)
3
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
4. - Tiết dịch núm vú: (lưu đồ 4)
- Thay đổi màu sắc da vú: (lưu đồ 5)
4. KẾT LUẬN
- Tầm soát ung thư vú là chiến lược và cần cá thể hóa dựa trên nguy cơ bệnh
nhân
- Tam giác chẩn đoán: lâm sàng-hình ảnh-giải phẫu bệnh
5. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Trần Bảo Chi, Nguyễn Đỗ Nguyên (2011). “Siêu âm vú kết hợp nhũ
ảnh so với nhũ ảnh đơn thuần trong tầm soát ung thư vú ở phụ nữ có nhu mô
vú dày: một nghiên cứu theo dõi 6 tháng”. Y học thành phố Hồ Chí Minh 15
(3): tr 167 – 173.
2. W. A. Berg, J. D. Blume, et al. (2008). "Combined screening with ultrasound
and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of
breast cancer". Jama 299(18): pp.2151 - 63.
3. International Agency for Research on Cancer, Globocan 2012: Estimated
Cancer Incidence Mortality and Prevalence Worldwide in 2012,
http://www.globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx, 7 April 2014.
4. U.S. Preventive Services Task Force, Screening for Breast Cancer,
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrca.htm, December 2009
5. NCCN guidelines for detection, prevention & risk reduction, Breast cancer
Screening and Diagnosis,
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site,
version 2, 2013
4
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
6. Lưu đồ 2: Đánh giá yếu tố nguy cơ ung thư vú
Ghi chú: 1
www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx
2
Giảm nguy cơ bằng thuốc: Tamoxifen 20mg/ngày , Raloxifen 60mg/ ngày (Không rõ
việc sử dụng 2 thuốc trên trong giảm nguy cơ ung thư vú trên phụ nữ <35 tuổi),
Exemestane đang được thử nghiệm. Giảm nguy cơ bằng phẫu thuật: cắt buồng trứng 2
bên, đoạn nhũ 2 bên
6
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
7. Sờ khối u hay
mảng cứng
<40 tuổi
Siêu âm
≥40 tuổi
Siêu âm + Nhũ
ảnh
Theo dõi mỗi 6
tháng/ 2năm
Không bất
thường
BIRADS 1
Nang đơn giản
BIRADS 2
U đặc
Nang không
đơn giản
Lưu đố 1
BIRADS 3
BIRADS 4,5
Ổn định
Không
ổn định
Lưu đồ 1
Sinh thiếtNang hỗn hợp
Nang
phức tạp
Sinh thiết
Sinh thiết
Nhũ ảnh
BIRADS 1-3
Nhũ ảnh
BIRADS 4,5
B
Xử trí theo kết quả siêu
âm như lưu đồ nhánh B
Thấy được trên
siêu âm
Không thấy
trên siêu âm
Sinh thiết dưới hướng
dẫn SA
Sinh thiết bằng chỉ kim
loại dưới định vị X-quang
Lưu đồ 3: Đánh giá u vú, mảng cứng tại vú
7
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
8. < 40 tuổi
Siêu âm
≥ 40 tuổi
Nhũ ảnh + siêu
âm
Chụp ống
dẫn sữa cản
quang
Tiết dịch nhiều ống,
không tự ý
Tiết dịch 1 ống,
tự ý, nặn ra dịch
kéo dài, màu huyết
thanh, máu
Trở về Lưu đồ 1, xử trí từ
bước A
Hướng dẫn ngưng nặn dịch
BIRADS 1-3
BIRADS 4, 5
Tiền căn dùng
thuốc gây tiết
sữa
Prolactin/máu
Bình thường
<200 ng/ml
≥ 200 ng/ml
Điều trị bằng
Bromocriptine
MRI xác
định u tuyến
yên
không
có
Chuyển điều trị
nội thần kinh
Cắt phân thùy ống tuyến vú
dưới định vị
+
Trở về Lưu đồ 1, xử trí từ
bước A
Hướng dẫn ngưng nặn dịch
_
Sinh thiết
Tiết dịch
núm vú
Lưu đồ 4: Đánh giá tiết dịch núm vú
Lưu đồ 5: Đánh giá thay đổi màu sắc da vú
GIÁM ĐỐC
Nguyễn Văn Trương
8
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
