TIÊU HÓA

1. UNG THƯ ĐẠI
TRÀNG

2. MỞ ĐẦU
 Tại Mỹ UTĐT phổ biến thứ ba trong các loại UT
tử vong (phái nam sau ung thƣ tuyến tiền liệt,
phổi), (phái nữ sau ung thƣ vú, phổi)
 2007, có 112,340 ung thƣ đại tràng mới (55.290
nam và 57.050 nữ)
 Trên thứ giới, UTĐT thứ ba sau ung thƣ phổi
và dạ dày.

3. YẾU TỐ NGUY CƠ
1. Chế độ ăn
- Dùng nhiều chất béo và đạm
- Dùng ít chất xơ
Vai trò của chất xơ làm loảng chất sinh
ung thƣ (carcinogen),tác dụng nhuận trƣờng
nên đại trực tràng có ít thời gian tiếp xúc
với

4. YẾU TỐ NGUY CƠ
2. Hội chứng ung thƣ gia đình
- Khoảng 15% ung thƣ đại trực tràng có liên
quan đến yếu tố gia đình
- Hai hội chứng: HC đa polyp gia đình (FAP)
HC ung thƣ đại trực tràng không có bệnh polyp
di truyền (HNPCC)
- Bệnh nhân FAP có hằng trăm polyp đại trực
tràng,

5. YẾU TỐ NGUY CƠ
3. Viêm đại trực tràng
- Tỉ lệ ác tính tùy thuộc đoạn ĐT bệnh nhiều hay ít,
tuổi khởi phát, độ trầm trọng, thời gian mắc bệnh
- Thời gian mắc bệnh là một tiêu chuẩn tiên đoán
. Trên 10 năm 3% xuất hiện ung thƣ
. Tỉ lệ tăng lên 20% mỗi 20 năm tiếp theo
- Bệnh Crohn

6. YẾU TỐ NGUY CƠ
4. Các loại u tuyến đại tràng
- Đa polyp có khả năng ung thƣ gấp 2 lần
một polyp
- Kích thƣớc polyp có liên quan trực tiếp
đến khả năng gây ung thƣ, khoảng 3%
polyp ≥ 10mm có nguy cơ ung thƣ

7. YẾU TỐ NGUY CƠ
5. Các yếu tố khác
- Tuổi > 40, đa số 60-70 tuổi, 5% < 40 tuổi
- Ung thƣ đại tràng phải nữ > nam,
các vị trí còn lại tƣơng đƣơng ở 2 phái
- Xạ trị ung thƣ phụ khoa gấp 2-3 lần
- Tiền căn cắt đại trực tràng gấp 3 lần

8. GIẢI PHẪU

9. GIẢI PHẪU

10. GIẢI PHẪU BỆNH
VỊ TRÍ THƢƠNG TỔN

11. GIẢI PHẪU BỆNH (ĐẠI THỂ)
1. Thể chồi sùi (đại tràng phải):
U to, sùi lổn nhổn nhƣ bông cải, bề mặt có
chỗ loét, hoại tử, dễ chảy máu.
2. Thể loét: thƣờng kết hợp 2 thể sùi và loét
3. Thể thâm nhiễm cứng (đại tràng trái): U nhỏ
phát triển theo chu vi đại tràng dạng vòng
nhẫn, dễ hẹp lòng và gây tắc ruột

12. GIẢI PHẪU BỆNH (ĐẠI THỂ)

13. GIẢI PHẪU BỆNH (VI THỂ)
1. Ung thƣ tế bào tuyến chiếm đa số 90-95%,
với các độ biệt hóa cao, vừa và kém
2. Ung thƣ thể keo ít gặp 5%,
các loại khác hiếm gặp nhƣ sarcoma,
lymphoma và carcinoid.

14. GIẢI PHẪU BỆNH
Hƣớng lan
1. Tại chỗ: theo chu vi, chiều sâu, chiều cao
(thƣờng không > 4 cm từ bờ thƣơng tổn)
2. Xâm lấn đến các cơ quan lân cận
3. Di căn hạch
4. Di căn xa: phúc mạc, gan, xƣơng, phổi, não,
buồng trứng

15. GIẢI PHẪU BỆNH (PL
DUKES)
A U trong lớp niêm mạc
B1 U xâm lấn đến lớp cơ, hạch (-)
B2 U xâm lấn đến lớp thanh mạc, hạch (-)
B3 U xâm lấn đến cơ quan lân cận, hạch (-)
C1 U xâm lấn đến lớp cơ, hạch (+)
C2 U xâm lấn đến lớp thanh mạc, hạch (+)
C3 U xâm lấn đến cơ quan lân cận, hạch (+)
D Di căn xa

16. GIẢI PHẪU BỆNH (PL
DUKES)

17. TRIỆU CHỨNG
Dấu hiệu và triệu chứng tùy thuộc vào
- Vị trí của u
- Mức độ gây hẹp lòng đại tràng

18. TRIỆU CHỨNG
1. Ung thƣ đại tràng (P)
- Tiêu phân đen
- Thiếu máu, chảy máu âm thầm BN chỉ có
triệu chứng thiếu máu không rõ nguyên
- Một phần ba trƣờng hợp không có biểu hiện
thiếu máu và XN tìm máu ẩn trong phân (-)
- Mệt mỏi, sụt cân, chán ăn

19. TRIỆU CHỨNG
1. Ung thƣ đại tràng (P)
- Đau bụng từng cơn, vị trí đau thƣờng quanh
rốn hoặc vùng hố chậu phải, sau cơn đau
thƣờng có tiêu chảy, tái diễn nhiều đợt
- Khi tiến triển, sờ đƣợc U lúc khám bụng
- Các triệu chứng bán tắc ruột ít gặp hơn ung
thƣ đại tràng (T), gặp trong giai đoạn muộn

20. TRIỆU CHỨNG
2. Ung thƣ đại tràng (T)
- Thay đổi thói quen đi cầu
- Đau bụng từng cơn, vị trí đau thƣờng ở vùng
hạ vị, chƣớng bụng và cảm giác muốn đi cầu
Bản chất của UTĐT (T) là chít hẹp lòng ruột,
thƣờng có triệu chứng bán tắc ruột (đau quặn
bụng từng cơn dọc khung đại tràng, trung tiện
đƣợc thì bớt đau)

21. TRIỆU CHỨNG
2. Ung thƣ đại tràng (T)
- Ung thƣ ĐT chậu hông có thể có triệu chứng
giống viêm túi thừa ĐT đau bụng, sốt, tắc ruột
- Đi cầu phân có máu tƣơi và chất nhày
Do ung thƣ đại tràng trái có dạng nhiễm cứng,
ít khi sờ đƣợc u, đôi khi sờ đƣợc u phân do
phân ứ đọng bên trên chỗ bán tắc

22. BIẾN CHỨNG
1. Tắc ruột
- BC phổ biến nhất (15%),
- Lý do nhập viện cấp cứu thƣờng gặp nhất
- Bệnh nhân có hội chứng tắc ruột cơ học
(đau quặn bụng từng cơn, nôn ói, chƣớng bụng,
bí trung đại tiện, X quang có hình ảnh mực
nƣớc hơi)

23. BIẾN CHỨNG
1. Tắc ruột

24. BIẾN CHỨNG
2. Viêm phúc mạc do thủng đại tràng (2-7%)
- Vị trí thủng có thể tại khối u hoặc manh tràng
do thủng dội
- Bệnh nhân có hội chứng viêm phúc mạc
. Đau khắp bụng liên tục tăng khi cử động
. Sốt cao
. Co cứng thành bụng hoặc phản ứng phúc mạc

25. BIẾN CHỨNG
3. Khối u nhiễm trùng
- Bệnh nhân có triệu chứng sốt, ấn đau vị trí u,
đôi khi da vùng u sƣng nề, đỏ nhƣ áp xe
thành bụng
- U manh tràng nhiễm trùng tạo áp xe có thể
chẩn đoán lầm với áp xe ruột thừa

26. BIẾN CHỨNG
4. Rò
- Rò từ u ra thành bụng
- Rò sang các tạng lân cận: tùy vị trí có thể
rò đại tràng với dạ dày, tá tràng, ruột non,
bàng quang, âm đạo
5. Xuất huyết tiêu hóa: thƣờng chảy máu rỉ rả,
ít khi chảy máu ồ ạt

27. CẬN LÂM SÀNG
1. Nội soi đại tràng
- Phát hiện các bệnh lý khác: polyp, viêm loét
đại tràng và ung thƣ vị trí khác của đại tràng
(3% có ung thƣ nhiều vị trí trên đại tràng)
- Tuy nhiên, nội soi đại tràng là một kỹ thuật
xâm lấn, nguy cơ thủng đại tràng 1/1500

28. CẬN LÂM SÀNG

29. CẬN LÂM SÀNG
2. X quang đại tràng cản quang
Đại tràng đƣợc bơm thuốc cản quang baryt
- Hình hẹp
- Hình khuyết
- Hình cắt cụt
X quang đại tràng cản quang cho thấy sang
thƣơng và giải phẫu khung đại tràng
Chọn lựa phƣơng pháp điều trị thích hợp

30. CẬN LÂM SÀNG
3. X quang đại tràng đối quang kép
- Hình ảnh rõ hơn X quang ĐT thông thƣờng
- Hạn chế: sang thƣơng nhỏ, bất thƣờng niêm mạc
Nội soi ĐT là phƣơng tiện chẩn đoán đầu tiên
X quang ĐT chỉ định khi nội soi không đánh giá
đƣợc đầy đủ giải phẫu khung đại tràng và các
sang thƣơng khác có thể kèm theo

31. CẬN LÂM SÀNG

32. CẬN LÂM SÀNG
4. Chụp CT scan ổ bụng
- Đánh giá mức độ xâm lấn và di căn của u
5. Siêu âm
- Có thể thấy hình ảnh hình bia của u ĐT trong
trƣờng hợp muộn
- Tình trạng di căn gan, ổ bụng

33. CẬN LÂM SÀNG
6. Tìm máu ẩn trong phân
- Phát hiện 40-80% UTĐT không triệu chứng
đặc biệt là ung thƣ đại tràng phải
- Chú ý chế độ ăn để tránh dƣơng tính giả
- XN (+) cần chẩn đoán hình ảnh
7. CEA ít giá trị chẩn đoán, có giá trị theo dõi
điều trị và tái phát

34. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. U manh tràng và đại tràng phải
- Viêm ruột thừa, đám quánh ruột thừa,
áp xe ruột thừa
- Lao hồi manh tràng
- U amíp
- Bệnh Crohn
- Thận to

35. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
2. U đại tràng ngang
- U dạ dày, u gan trái, u mạc treo ruột
- Viêm đại tràng, polyp đại tràng
3. U đại tràng trái
- U thận, thận trái to
- U buồng trứng trái
- Viêm đại tràng, polyp đại tràng

36. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)
1. Nguyên tắc
- Cắt bỏ khối u, mỏm cắt không còn mô u
(<3% trƣờng hợp u xâm lấn > 2cm)
- Lấy toàn bộ mô xung quanh, hạch và mạch máu
liên quan (đoạn 10-15cm)
- Tái lập lại sự lƣu thông của đƣờng tiêu hóa

37. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)
2. Chuẩn bị trƣớc mổ
- Chuẩn bị đại tràng:
. Dùng thuốc Fleet soda hoặc Fortrans
. Đối với bán tắc ruột: thụt tháo và chế độ ăn
- Kháng sinh dự phòng
1 liều trƣớc mổ 30- 60 phút và kéo dài 24h sau mổ

38. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)
3. Các phƣơng pháp mổ điều trị ung thƣ đại tràng
chƣa biến chứng
- Cắt đại tràng phải
-Cắt đại tràng trái
-Cắt đại tràng ngang
-Cắt đại tràng chậu hông

39. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)

40. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)

41. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)
3. Các phƣơng pháp mổ điều trị ung thƣ đại tràng
chƣa biến chứng
- Cắt đại tràng phải
-Cắt đại tràng trái
-Cắt đại tràng ngang
-Cắt đại tràng chậu hông

42. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)
4. Điều trị ung thƣ đại tràng có biến chứng tắc ruột
-Tắc ruột do UTĐT phải và ĐT ngang: cắt và nối
hỗng tràng – đại tràng ngay lần đầu
-Tắc ruột do UTĐT trái: cắt ĐT trái đƣa 2 đầu
làm HMNT
-Tắc ruột do UTĐT chậu hông cắt sang thƣơng,
đóng đầu dƣới đƣa đầu trên làm HMNT
(phẫu thuật Hartmann)

43. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)
4. Điều trị ung thƣ đại tràng có biến chứng tắc ruột
- Rửa ruột trong khi mổ
- Đƣa đoạn trên u làm HMNT không cắt
Thực hiện cắt đại tràng sau 2 tuần khi tổng trạng
bệnh nhân tốt hơn
- Nối tắt trên và dƣới khối u
- Đặt ống thông qua chỗ tắc (stent) bằng nội soi

44. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)
4. Điều trị ung thƣ đại tràng có biến chứng thủng ĐT
- Ung thƣ đại tràng thủng ít gặp hơn tắc ruột, tiên
lƣợng xấu hơn, tỉ lệ tái phát cao
- Không nên nối đại tràng ngay thì đầu
- Cần rửa bụng và dẫn lƣu xoang phúc mạc

45. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)

46. ĐIỀU TRỊ (XẠ TRỊ-HÓA TRỊ)
B. Xạ trị
- Xạ trị làm giảm tái phát ung thƣ tại chỗ
- Điều trị bổ túc PT, không thể thay thế PT
- Xạ trị có thể dùng trƣớc mổ, sau mổ hoặc kết hợp -
- Xạ trị trƣớc mổ giúp tăng khả năng cắt bỏ U
C. Hóa trị
Thƣờng dùng 5FU (5 Fluoro-Uracil) kết hợp với
Levamisol, acid folinique bổ túc sau mổ

47. UNG THƯ TRỰC TRÀNG

48. MỞ ĐẦU
- Ung thƣ trực tràng gặp ở nam nhiều hơn nữ 2
lần
- Tỉ lệ khoảng 25% của ung thƣ đại trực tràng
- Năm 2007, tại Mỹ có 41,420 trƣờng hợp ung thƣ
trực tràng mới (23,840 nam và 17,580 nữ)

49. GIẢI PHẪU

50. GIẢI PHẪU BỆNH
A.Đại thể: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm
B.Vi thể
1. Bóng trực tràng
- Ung thƣ tế bào tuyến chiếm đa số 90-95%
- Ung thƣ thể keo ít gặp 5%, các loại khác hiếm
gặp nhƣ sarcoma, lymphoma và carcinoid
2. Ống hậu môn: ung thƣ tế bào biểu mô Malpighi

51. GIẢI PHẪU BỆNH
C. Hƣớng lan
1. Tại chỗ: tƣơng tự ung thƣ đại tràng
2. Xâm lấn các tạng lân cận: bàng quang,
âm đạo, xƣơng cùng.

52. GIẢI PHẪU BỆNH
3. Di căn hạch
- U 1/3 trên: chỗi hạch dọc TM mạc treo tràng
dƣới
- U 1/3 giữa: chuỗi hạch dọc TM mạc treo trực
tràng giữa vào hạch hạ vị
- U 1/3 dƣới và hậu môn: vừa theo hƣớng lên trên
vừa theo đƣờng dƣới vào các hạch bẹn
4. Di căn xa: phúc mạc, gan, xƣơng, phổi, não,
buồng trứng.

53. LÂM SÀNG
Ung thƣ trực tràng thƣờng đƣợc phát hiện sớm
- Biểu hiện triệu chứng sớm
- Sờ thấy qua thăm khám hậu môn trực tràng
Phát hiện trễ do bệnh nhân thầy thuốc lầm với các
bệnh khác nhƣ trĩ, kiết lỵ và nứt hậu môn

54. LÂM SÀNG
 Đi cầu ra máu: đi cầu ra máu tƣơi tách biệt với
phân hoặc đi cầu ra phân lẫn máu
 Thay đổi thói quen đi cầu thƣờng là đi cầu
nhiều lần, tiêu phân lỏng có chất nhày
 Mót rặn, cảm giác muốn đi cầu và đi cầu không
hết, bệnh nhân có cảm giác vẫn còn muốn đi
cầu sau khi vừa đại tiện

55. LÂM SÀNG
 Đau vùng hậu môn và xung quanh hậu môn
 U xâm lấn vào cơ vòng hậu môn BN bị chảy
dịch hậu môn, đi cầu không tự chủ
 Đau vùng xƣơng cùng do u xâm lấn
 Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu
 Giai đoạn muộn có di căn gan, báng bụng, rò
phân ra âm đạo, tiểu ra phân

56. LÂM SÀNG
Thăm khám trực tràng
 Phát hiện u
 Vị trí, khoảng cách từ bờ dƣới u đến rìa hậu môn
 Đánh giá kích thƣớc u theo chu vi, chiều cao
 Tình trạng cơ vòng hậu môn
 Mức độ hẹp lòng trực tràng
 Mức độ di động so với các cơ quan lân cận
 Đôi khi sờ đƣợc hạch lớn xung quanh trực tràng

57. CẬN LÂM SÀNG
1. Nội soi trực tràng: nhìn thấy u trực tiếp, xác định
chính xác vị trí kích thƣớc u, sinh thiết u
2. Chụp đại tràng cản quang
3. Chụp cắt lớp điện toán vùng chậu
4. Siêu âm bụng đánh giá tình trạng di căn ổ bụng,
gan, hạch

58. CẬN LÂM SÀNG
3. Siêu âm qua lòng
trực tràng
- Đánh giá mức độ
xâm lấn của u qua
thành trực tràng và
các cơ quan lân cận
- Phát hiện hạch lớn
di căn trong mạc
treo đại tràng

59. CẬN LÂM SÀNG
6. Chụp cộng hƣờng từ: Đánh giá chính xác
hơn siêu âm qua lòng trực tràng.
7. CEA.

60. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Trĩ
2. Kiết lỵ
3. Viêm trực tràng
4. Polyp trực tràng

61. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)
1. Nguyên tắc
- Tƣơng tự trong ung thƣ đại tràng, tuy nhiên,
đôi khi không thể tái lập lại lƣu thông đại tràng
- Kích thƣớc từ vị trí u đến mô lành thƣờng đƣợc
chọn là 5cm
2. Chuẩn bị trƣớc mổ

62. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)
3. Các phƣơng pháp mổ.
- Phẫu thuật Miles (1908) cắt trực tràng hậu môn
- Cắt trƣớc thấp (hình 3A)
. Ung thƣ trực tràng 1/3 trên và 1/3 giữa
. Nối ĐT chậu hông với đầu dƣới trực tràng
bằng tay hoặc bằng dụng cụ stapler

63. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)

64. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)
Cắt u qua ngã hậu môn, qua đƣờng xƣơng thiêng
nguyên tắc cắt u cùng với mô bình thƣờng dƣới u
tối thiểu 1-2cm
. Kích thƣớc u < 3-4 cm
. U di động, không loét
. Ung thƣ loại biệt hóa vừa và cao
. Sang thƣơng thuộc loại T1 hoặc T2
. U cách rìa hậu môn < 8 cm

65. ĐIỀU TRỊ (PHẪU THUẬT)

66. ĐIỀU TRỊ (XẠ TRỊ-HÓA TRỊ)
B. Xạ trị
- Xạ trị làm giảm tái phát ung thƣ tại chỗ
- Điều trị bổ túc PT, không thể thay thế PT
- Xạ trị có thể dùng trƣớc mổ, sau mổ hoặc kết hợp -
- Xạ trị trƣớc mổ giúp tăng khả năng cắt bỏ U
C. Hóa trị
Thƣờng dùng 5FU (5 Fluoro-Uracil) kết hợp với
Levamisol, acid folinique bổ túc sau mổ