Pasien mengalami asidosis metabolik akibat resusitasi dengan saline yang menyebabkan hiperkloremia relatif dan penurunan albumin, diperburuk oleh asidosis laktat. Penggunaan cairan rendah klorida dan meningkatkan perbedaan Na-Cl dapat mengurangi asidosis."

1. Teori Stewart
AFIF – BRIGITTA – DAYU – DINA – RICKA – RIVALDI - YESI

2. Penilaian Gangguan Asam Basa
1916
•Konsep persamaan Henderson-Hesselbach
1960
•Konsep Base Excess – Astrup, dkk
1981
•Pendekatan fisika-kimia, Peter Stewart

3. Regulator Asam-Basa
Paru
Komponen
respirasi
Ginjal
Komponen
metabolik

4. Formula Henderson-Hasselbach
• Dapat menjelaskan perbedaan jenis gangguan asam basa
• Tidak menjelaskan gangguan asam basa akibat asam lemah atau
ion lain

5. Konsep Asam Basa Henderson-
Hasselbach
• Pernapasan mengatur CO2 –
dipengaruhi kemoreseptor di
medulla oblongata, badan
karotis, aorta
• Ginjal mengatur asam
nonvolatile dan sistem buffer
bikarbonat

6. Anion Gap
 Perubahan PaCO2 menyebabkan perubahan HCO3
-
 Tidak hanya HCO3
- yang menjadi indikator metabolik
 Solusi: Buffer base, standar bikarbonat, base excess
 Anion gap: Na + K – Cl – HCO3, konsentrasi dalam mmol, umumnya nilainya
positif karena tidak menghitung anion lain seperti protein, fosfat, sulfat,
akhirnya diragukan kegunaan klinisnya
 Masih belum bisa menjelaskan asidosis metabolik  Anion gap  saat ini
diragukan kegunaan klinisnya

7. Konsep Stewart
Metode kuantitatif/matematika
Menjelaskan patofisiologi di cairan biologis
Konsentrasi H+ hanya ditentukan 3 var independen

8. 3 Variabel Independen
Perbedaan konsentrasi ion kuat (SID)
Total asam lemah terdisosiasi (A,tot)
pCO2
HCO3- dianggap var dependen ketiga var di atas

9. Strong Ions Difference
• Kuat berdisosiasi, selalu berdisosiasi sempurna
• NaCl +H2O  Na + Cl + H + OH, tidak pernah NaOH + HCl
• Contoh lain: ion inorganic (Na, K), organic (Laktat, ion lemah tapi
disosiasi sempurna)

10. SID
• Jumlah total kation kuat – anion kuat dalam larutan
• Saat electron netral dan seimbang, SID = 0
• Rumus yang digunakan:
SID = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] – {[Cl-] + [laktat]}

11. ASIDOSIS

12. SID
• Menggunakan nilai referensi, normal Na-Cl 140-105 = 35 meq/L

13. pCO2 - Respirasi
• CO2 dihasilkan sebagai sisa metabolisme sel
• CO2 menmbus membrane sel  interstisial  membrane kapiler  darah
• Ekskresi oleh paru
• Mekanisme umpan balik oleh kemoreseptor sentral dan perifer
• Respon: perubahan laju ventilasi
• Ditentukan oleh faktor eksternal (ventilasi/sirkulasi)  variable independen

14. Atot - Hati
• Jumlah konsentrasi asam lemah non volatile di sistem
• Jumlah total Atot dalam sistem selalu konstan, tidak dapat diproduksi atau
dikonsumsi oleh reaksi apapun  hukum kekebalan massa
• Asam lemah non volatile utama di plasma:
 Protein  Pr tot = Pr- + HPr  dianggap albumin sebagai representasi
 Fosfat  Pi tot = PO4-3 + HPO4-2 + H2PO4- + H3PO4  selalu konstan
Peningkatan asam lemah  asidosis

15. Atot - Hati
• Perubahan base excess ditentukan oleh perubahan SID dan jumlah asam
lemah
• nilai normal albumin - 42 g/L
 konsentrasi ionic albumin : 0.25x konsentrasi albumin (g/L)
 Efek asam basa perubahan albumin dihitung dari perbedaan antara nilai
referensi dan konsentrasi ionic yang berhubungan dengan level albumin
pasien

16. laktat
• laktat adalah anion kuat yang penting untuk perubahan asam basa
• karena kation secara utama berhubungan dengan laktat, efek laktat dalam
base excess diestimasi sbb:

17. Other ion (OI)
• kation dan anion yang terukur atau tidak terukur
• kation terukur  K, Ca, Mg
• Kation yang tidak terukur  Li, protein atau aluminum
• Anion yang kemungkinan ada tapi tidak diukur untuk kimia klinis rutin adalah
sulfat, asetat.

18. Digabung..
•efek Na-Cl +
efek laktat +
efek Albumin +
Efek OI
BE
•Na-Cl-35 +
1-laktat +
0.25x(42-alb) +
OI
BE
•BE-(Na-Cl-35)-(1-
laktat)-(0.25x (42-
albumin))
OI

19. kegunaan oi
 Jika efek Na-Cl, laktat dan albumin tidak bisa menerangkan perubahan pada
BE

20. Aplikasi Teori Stewart
• Lebih komprehensif karena
memperhitungkan banyak
faktor
• CO2
• Ion kuat
• Asam lemah

21. Klasifikasi
Gangguan
Asam Basa -
Stewart

22. Gangguan Respiratorik
Asidosis Alkalosis
• CO2 ↑  H+ dan HCO3
- ↑
• Terjadi asidosis jaringan
• Kompensasi ginjal: regulasi SID,
ekskresi Cl-
• Sering ditemukan
• Prognosis buruk pada pasien kritis
• Hipokapnia  Reabsorbsi Cl- 
SID ↓

23. Gangguan Metabolik – Asidosis –
SID (-)
• Anion gap tinggi: ketosis, laktat, keracunan, gagal ginjal, sepsis
• Anion gap normal (SID urine: Na + K – Cl)
Asidosis tubuler ginjal:
SID urin > 0
Nonrenal:
SID urin < 0
Tipe I (distal): pH urin > 5,5 Gastrointestinal :
diare
drainase usus halus/ pankreas
Tipe II (proximal): pH urin < 5,5/ serum
K+ rendah
Tipe IV: defisiensi aldosteron:
pH urin < 5,5 / serum K+ tinggi
Iatrogenik:
nutrisi parenteral, garam, anion
exchange resins

24. Na+ = 140 mEq/L
Cl- = 102 mEq/L
SID = 38 mEq/L 140/1/2 = 280 mEq/L
102/1/2 = 204 mEq/L
SID = 76 mEq/L
1 liter ½ liter
KEKURANGAN AIR - WATER DEFICIT
Diuretic
Diabetes Insipidus
Evaporasi
SID : 38  76 = alkalosis
ALKALOSIS KONTRAKSI
Plasma Plasma

25. Na+ = 140 mEq/L
Cl- = 102 mEq/L
SID = 38 mEq/L
140/2 = 70 mEq/L
102/2 = 51 mEq/L
SID = 19 mEq/L
1 liter 2 liter
KELEBIHAN AIR - WATER EXCESS
1 Liter
H2O
SID : 38  19 = Acidosis
ASIDOSIS DILUSI
Plasma

26. Na+ = 140 mEq/L
Cl- = 95 mEq/L
SID = 45 mEq/L
2 liter
ALKALOSIS HIPOKLOREMIK
SID  ALKALOSIS
GANGGUAN PD SID:
Pengurangan Cl-
Plasma

27. Na+ = 140 mEq/L
Cl- = 120 mEq/L
SID = 20 mEq/L 2 liter
ASIDOSIS HIPERKLOREMIK
SID  ASIDOSIS
GANGGUAN PD SID:
Penambahan/akumulasi Cl-
Plasma

28. Na
Na Na
K K K
Cl
Cl Cl
SID
Normal Acidosis Alkalosis
GANGGUAN PD ASAM LEMAH:
Hipo/Hiperalbumin- atau P-
Alb/P 
Alb-/P-

Alb-/P-
SID
SID
Alkalosis
hipoalbuminemia /
hipoposfatemi
Asidosis
hiperproteinemia
/ hiperposfatemi

29. Contoh kasus
• Seorang pasien on ventilator dengan diketahui sirosis, pro laparatomi. pasien
diresusitasi dengan cairan saline
Bicarbonat-based :
 Acidemia (N 7.35-7.45)
 penurunan level bicarbonate (N 22-26 mmol/L) asidosis metabolic
 PCO2 (expected 30.5 1.5 x bicarbonate +8)  tidak terkompensasi
 Mixed disorder, dengan peningkatan laktat

30. contoh kasus
 Apa hal ini dikarenakan setelah diresusitasi dengan saline?
 Bagaimana akibatnya jika diresusitasi dengan albumin 5%?
 Apakah laktat menjadi penyebab utama dari asidosis metabolic pasien?

31. stewart approach

32. stewart Approach
• Secara kuantitatif, perubahan base excess adalah akibat dari asidosis
metabolic hiperkloremik relative yang muncul untuk mengimbangi penurunan
albumin dan diperburuk dengan asidosis laktat.
• Temuan ini konsisten dengan resusitasi saline (Na 154 mmol/L, Cl 154
mmol/L) pada pasien sirosis, dan operasi abdominal.
 disarankan cairan rendah klorida Plasmalyte (Na 140 mmol/L, Cl 98
mmol/L) untuk memperlebar perbedaan antara Na-Cl  menurunkan
asidosis
 menaikkan Na 1 meq/L dan menurunkan Cl 3 meq/L BE ditingkatkan 4 meq/L
 tidak perlu penambahan Albumin weak acid mempberat asidosis
metabolic