1. Ferdinan Benito Siahaan 130100165
Kamilah Agita Sari 130100051
Muhammad Iqbal Nusa 130100319
Zulfadli nasution 130100050
2. Latar Belakang
Pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)
rumah sakit tentunya butuh pertolongan yang cepat dan
tepat, untuk itu perlu adanya standar dalam memberikan
pelayanan gawat darurat sesuai dengan kompetensi dan
kemampuannya sehingga dapat menjamin suatu penanganan
gawat darurat dengan respons time yang cepat dan tepat.
Salah satu kasus kegawatdaruratan yang memerlukan
tindakan segera adalah syok. Syok merupakan gangguan
sirkulasi yang diartikan sebagai tidak adekuatnya transpor
oksigen ke jaringan yang disebabkan oleh gangguan
hemodinamik. Syok dapat dikelompokkan menjadi empat
macam yaitu syok hipovolemik, syok distributif, syok
obstruktif, dan syok kardiogenik.
3. Latar Belakang
Syok hipovolemik yang disebabkan oleh terjadinya
kehilangan darah secara akut yang disebut juga syok hemoragik
sampai saat ini merupakan salah satu penyebab kematian
tertinggi di negara-negara dengan mobilitas penduduk yang
tinggi. Salah satu penyebab terjadinya syok hemoragik tersebut
diantaranya adalah cedera akibat kecelakaan. Menurut World
Health Organization (WHO) cedera akibat kecelakaan setiap
tahunnya menyebabkan terjadinya 5 juta kematian diseluruh
dunia.
Pemberian cairan merupakan salah satu hal yang paling
umum yang dikelola setiap hari di unit perawatan rumah sakit
dan Intensive Care Unit (ICU), dan itu adalah prinsip inti
untuk mengelola pasien dengan syok hemoragik.
4. KOMPOSISI CAIRAN TUBUH
Cairan merupakan
komponen pembentuk
tubuh manusia kurang
lebih
80 % - pada bayi
yang baru lahir
50-60 % - pada
manusia dewasa
6. Defenisi Shock
Syok adalah suatu keadaan kegagalan
sirkulasi akut yang mengarah pada penurunan
perfusi organ dengan distribusi oksigen yang
tidak adekuat dan menyebabkan disfungsi
organ.
7. Jenis-Jenis Shock
Shock Hipovolemik
Syok hipovolemik terjadi akibat volume
intravaskular yang rendah sehingga menyebabkan
penurunan preload, penurunan stroke volume, dan
penurunanc ardiac output.
Shock Distributif
Syok ini ditandai dengan vasodilatasi sistemik dan
umumnya dikaitkan dengan penurunan volume
intravaskular relatif.
8. Syok Kardiogenik
Terjadi akibat kegagalan ventrikel kiri untuk
menghasilkan aliran arterial yang cukup untuk
membawa oksigen ke jaringan perifer.
Syok obstruktif
Terjadi baik akibat penurunan preload yang
drastis atau obstruksi outflow ventrikelkiri.
9. Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan darah
( ml)
Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000
Kehilangan darah
( %EBV)
Sampai 15% 15-30% 30-40% >40%
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tek. Darah
(mmHg)
Normal Normal Menurun Menurun
Tek. Nadi
(mmHg)
Normal atau
meningkat
Menurun Menurun Menurun
Frek. Napas 14-20 20-30 30-35 >35
Produksi urin
(ml/jam)
>30 20-30 5-15 Tidak ada
SSP / status
mental
Gelisah ringan Gelisah sedang Gelisah dan
bingung
Bingung dan
letargi
Cairan pengganti
(rumus 3 :1)
Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan
darah
Kristaloid dan
Klasifikasi Syok Haemorrhagic dan Manifestasi Klinis
10. Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium
Meliputi pemeriksaan darah rutin, fungsi ginjal,
fungsi hati, elektrolit darah, analisa gas
darah(AGDA)
Pencitraan(Imaging)
FAST (Focussed Assessment with Sonography
inTrauma), ultrasonography, dan CTscan
11. Tatalaksana
Intervensi pra rumah sakit dapat berupa
Identifikasi perdarahan dan kontrol
Resusitasi terbatas
Pencegahan hipotermia
Transporpatasi pasien sesegera mungkin ke
fasilitas kesehatan
12. Penatalaksanaan di RS
Diawali dengan Primary survey
1. Airway/C-spine : amankan jalan nafas jika tidak stabil;
bantuan jalan nafas seperti pipa orofaringeal atau
nasofaringeal jika diperlukan; jika terjadi trauma pada
leher, lakukan imobilisasi leher.
2. Breathing : kontrol jalan nafas, oksigen, masker oksigen.
3. Circulation : pasang 2 jalur IV ukuran besar; lakukan
pemeriksaan hematologi (darah rutin, cross match, fungsi
ginjal, AGDA), kontrol perdarahan eksternal.
4. Disability : periksa status mental (AVPU)
5. Exposure / environment : lepaskan pakaian pasien;
pertahankan temperatur tubuh.
6. Adjuncts : pemeriksaan rontgen.
13. Jika tidak ditemukan tanda-tanda syok, maka
lakukanlah Secondary survey.
Secondary survey merupakan pemeriksaan dari
kepala hingga kaki yang cepat namun mendetail
(teliti) untuk mengidentifikasi potensial cedera.
Sebaiknya dilakukan setelah primary survey dan
stabilisasi awal telah selesai dilakukan.
Tujuan secondary survey adalah untuk
mendapatkan data riwayat tentang pasien dan
cederanya, juga untuk mengevaluasi dan
memberi terapi cedera / luka yang tidak
ditemukan saat primary survey.
14. JENIS CAIRAN
Cairan koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau
biasa disebut “plasma expander”.
Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat
molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan
ini cenderung bertahan agak lama dalam ruang intravaskuler.
Koloid dapat mengembalikan volume plasma secara lebih efektif
dan efisien daripada kristaloid, karena larutan koloid
mengekspansikan volume vaskuler dengan lebih sedikit cairan dari
pada larutan kristaloid.
KOLOID
15. JENIS CAIRAN
Cairan kristaloid berpindah dari intravaskuler interstisial,
kemudian didistribusikan ke komparteman ekstravaskular
Hanya 25 % cairan dari pemberian awal yang tetap berada di
intravaskuler, sehingga membutuhkan volume 3-4 x dari volume
plasma yang hilang.
Lebih banyak menyebar ke ruang interstitial
KRISTALOID
16. Cairan Hipotonis : Infus dengan tekanan osmotik lebih rendah dari cairan
tubuh (osmolaritas dibawah 250 mOsm/L)
Contoh : Aquadest, larutan 2,5% dextrose in water.
Cairan Isotonik : Infus dengan tekanan yang sama seperti cairan tubuh.
Cairan ini menetap dalam Cairan ekstraselluler (osmolaritas 290-310
mOsm/L).
Contoh: Normal Saline (NaCL 0,9 %), Ringer Laktat (RL), Ringer Asetat,
Ringerfundin, Glucose 5%.
Cairan Hipertonik : Infus dengan tekanan osmotik lebih tinggi dari plasma
darah dimana air keluar dari intraselluler dan masuk ke dalam plasma
(osmolaritas diatas 375 mOsm/L).
Contoh : NaCl 3 %, Glucose 10%, Dextrose 50 %.
KLASIFIKASI CAIRAN KRISTALOID
17. Tonisitas
Nama
Cairan
Komposisi Osm Indikasi Keterangan
Isotonis
Normal Saline
(NaCl 0,9%)
Na+ : 154
Cl- : 154
308
Resusitasi cairan, diare, luka
bakar, gagal ginjal akut,
asidosis diabetikum
Risiko terjadinya
oedem paru
(dalam jumlah
besar)
Ringer Laktat
Na+ : 130-140
K+ : 4-5
Ca2+ : 2-3
Cl- : 109-110
BE : 28-30
Laktat : 28
273
Dehidrasi, syok hipovolemik,
syok perdarahan, asidosis
metabolik
Dapat
menyebabkan
hiperkloremia &
asidosis metabolik
akibat akumulasi
laktat
Glucose 5%
Glukosa :
50gr/L
278
Hidrasi selama dan sesudah
operasi, rumatan perioperatif,
restriksi natrium
Kontra- indikasi :
hiperglikemia
Ringer-fundin
Na+ : 145
K+ : 10
Ca2+ : 5
Cl- : 109
Acetat : 24
Maleat : 5
309
Dehidrasi isotonis, DHF,
kasus braintrauma, syok
hemoragik
-
18. Hipotonis Ringer Asetat
Na+ =130 , K+= 4,
Ca++=2,7-3,
Cl- =108,7-127,
Acetat = 28
273
Dehidrasi (syok
hipovolemik
dan asidosis) pada kondisi:
diare, DHF, luka bakar,
syok
hemoragik, trauma
NaCl 0,45% Na+ =77, Cl- =77
Pasien dengan restriksi
natrium
Hipertonis
Glukosa 10% Glukosa= 100 gr/l 556
Suplai air dan karbohidrat
secara parenteral pada
penderita diabetik, kanker,
sepsis dan defisiensi protein
NaCl 3%
Na+ = 513,
Cl- = 513
1026 Koreksi natrium
Mannitol 20% Glukosa= 200 gr/L 1228
Diuretik sistemik pd kasus
serebral edema
(menurunkan TIK), sindrom
TURP, menurunkan TIO pada
Glaukoma
19. KRISTALOID KOLOID
Keunggulan 1. Lebih mudah tersedia dan murah
2. Komposisi serupa dengan plasma
(Ringer asetat/ringer laktat)
3. Bisa disimpan di suhu kamar
4. Bebas dari reaksi anafilaktik
5. Komplikasi minimal
1. Ekspansi volume plasma tanpa
ekspansi interstitial
2. Ekspansi volume lebih besar
3. Durasi lebih lama
4. Oksigenasi jaringan lebih baik
5. Insiden edema paru dan/atau
edema sistemik lebih rendah
Kekurangan 1. Edema bisa mengurangi
ekspansibilitas dinding dada
2. Oksigenasi jaringan terganggu karena
bertambahnya jarak kapiler dan sel
3. Memerlukan volume 4 kali lebih
banyak
1. Anafilaksis
2. Koagulopati
3. Albumin bisa memperberat
depresi miokard pada pasien
syok
20. PRINSIP PEMILIHAN
CAIRAN
Prinsip utama terapi cairan adalah menjaga
keseimbangan masukan dan keluaran cairan, serta
mengantisipasi kemungkinan kehilangan cairan yang
terus berlangsung.
Menjaga agar hemodinamik agar tetap dalam keadaan
stabil
21. Indikasi Tranfusi Darah
Perdarahan akut sampai Hb <8 gr/dL atau Ht
<30% pada orang tua,
kelainan paru, kelainan jantung, Hb <10 gr/dL.
Bedah mayor kehilangan darah >11% volume
darah.
22. Evaluasi
Umum
Tanda dan gejala perfusi yang tidak memadai, yang
digunakan untuk diagnosis syok, dapat juga digunakan
untuk menentukan respon penderita.
Pulihnya tekanan darah ke normal, tekanan nadi, dan
denyut nadi merupakan tanda Positif yang
menandakan perfusi sedang kembali ke normal.
Khusus
- Capillary refill time <2 detik
- MAP 65-70 mmHg
- Saturasi O2 >95%
- Urine output ?0,5 ml/kg/jam (dewasa); >1 ml/kg/jam
(anak)
- Syok indeks = HR/SBP (normal 0,5-0,7)
23. Komplikasi
Komplikasi terutama dari syok hemorrhagik adalah
kematian.
Keseluruhan spektrum kegagalan organ mungkin
merupakan sekuele dari syok hemorrhagik yang
diresusitasi.
Kaskade systemic inflamatory response syndrome (SIRS)
berprogresi menjadi sindrom kegagalan organ multipel
merupakan komplikasi Pada 30-70% pasien dengan syok
hemorrhagik dan selamat dengan resusitasi awal.
24. Prognosis
Prognosis berhubungan dengan kemampuan selamat
darinsyok dengannresusitasi, demikian juga dengan
penyakit penyerta atau luka, bukan darimanifestasi
syok hemorrhagik. Dengan penanganan pra rumah
sakit dan di rumah sakit yang baik, cepat, dan tanggap,
maka peluang pasien untuk selamat dari syok
hemorrhagik semakin meningkat.16
25. Identitas Pasien
Nama : Lius
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Besadi
Tanggal Masuk : 03 September 2018
Bb : 60 kg
Tb : 165 cm
26. KU :Penurunan kesadaran
Hal ini dialami os ±2 jam sebelum masuk rumah sakit
dengan riwayat kecelakaan lalu lintas. Os menabrak
sepeda motor lain dari arah depan dengan mekanisme
trauma tidak jelas. Os tidak memakai helm. Os langsung
dibawa ke IGD RSUP Haji Adam Malik. Riwayat Pingsan
dijumpai, Riwayat muntah tidak dijumpai. Riwayat
kejang tidak dijumpai.
27. Time Sequences
Tanggal03-09-2018
21.30 WIB.
PasienmasukIGD Adam
Malik.Pasiendibawadalam
keadaantidaksadar.
Tanggal03-09-2018
22.30WIB
Pasiendikonsulkedepar
temenanestesiuntukhea
d CT-Scan.
Tanggal04-09-2018
00.00WIB
Pasien tidak
transportable untuk
head ct scan
Tanggal04-09-2018
05.45WIB
Pasiendikonfirmasi
sudah transportable
untuk head CT scan
Tanggal04-09-2018
10.25
Pasien dikonsul ke anestesi
untuk tindakan anestesi
dengan rencana
Debridement dan ORIF di
KBE
Tanggal04-09-2018
17.00
Operasi di KBE
Tanggal04-09-2018
23.50
Pasien keluar dari
KBE dan menuju
HCU
28. Primary Survey (21.35)
A : Airway clear, G/S/C : -/-/-
B : RR: 30 x/i , SaO2: 99%, ketinggalan nafas tidak
dijumpai, gerakan dada simetris.
C : TD : 90/60, HR 124 x/i, akral dingin, pucat, basah,
CRT >2”, t/v: kurang.
D : sens: Apatis, GCS: 13 (E3M5V5), pupil isokor, RC +/+
E : fraktur ekstremitas bawah kanan, Luka robek (+)
Perdarahan (+) tampak tanda tanda syok
34. Lab (3/9/2018 – 12.43) Hasil Rujukan
FAAL Haemostasis
PT
APTT
17,2
27,6
14
27-39
TT 12,5 21
INR 1,45
Analisa Gas Darah
PH 7,188 7.35-7.45
pCO2 40,9 38- 42
pO2 116,7 85-100
HCO3 15,2 22-26
Total CO2 16,2 19-25
BE -12,5 -2 - +2
Saturasi O2 99 95-100
35. Foto Toraks - 03/09/2018
Tidak ada kelainan pada cor
dan pulmo
36. Foto Cruris kanan - 04/09/2018
Fraktur kominutif pada 1/3 proksimal
os tibia kanan dengan displacement
fragment distal
Fraktur komplit disertai ad
contarctionum di 1/3 proksimal os
fibula dengan displacement fragmen
distal ke postero medial
38. Foto Servikal Lateral
(4/9/2018)
Tak tampak kelainan pada
vertebra servikal
39. Head CT Scan (4/9/2018)
Normal brain , fraktur maksila
kanan dan kiri + fraktur post
nasal + hematom sinus
maksilaris kanan dan kiri+
hematom sinus etmoidalis +
hematom regio facial kanan
40. Diagnosis
Closed (R) Middle Third Clavicle Fracture Allman
Group 1 + Open (R) Tibia Plateau Fracture Scahtzher
VI type IIIB + Open (R) Metatarsal I Fracture +
Metatarsal III Fracture + Shock Hemoragic
Tindakan : Observasi keadaan umum pasien
PS ASA : II
Teknik Anastesi : -
41. Rencana
Observasi keadaan umum pasien
Debridement (R) Cruris dan Pedis
Orif (R) Clavicula
Primary suture
1. Teknik Anestesi : GA ETT
Posisi pasien dalam posisi supine Pramedikasi dengan Fentanyl
dan Midazolam Induksi dengan Ketamin dan Rocuronium
Dilakukan intubasi dengan ETT 7,5 cuff (+) setelah pasien
tertidur dan disambungkan ke ventilator
Durante operasi pemberian obat-obatan: di awal midazolam
2mg, fentanyl 50mcg, Ketamin 80mg, rocuronium 50mg
42. Durante Operasi
Hemodinamik :
HR : 106 x/menit
RR : 19 x/mnt
Sat O2 : 97%
TD : Sistol : 130 mmHg Diastol : 80 mmHg
Lama operasi :
5 jam 30 menit
(17.00-19.00 ORIF)
(19.00 – 20.30 Debridement )
(21.00 – 22.30 Debridement + Primary Suture )
46. Analisa Gas Darah 5/9/2018
PH 7,09 7.35-7.45
pCO2 22 38- 42
pO2 172 85-100
HCO3 15,2 22-26
Total CO2 6.7 19-25
BE -21,5 -2 - +2
Saturasi O2 99 95-100
47. FOLLOW UP
(5 September 2018)
S -
O Airway clear , S/G/C: -/-/-, RR: 20x/i, SP/ST:
vesikuler/ronki(-/-), wheezing(-/-), SpO2:99%
TD: 120/70 mmHg, HR: 98x/i reguler t/v: kuat/cukup,
akral H/M/K, CRT < 2”
Sens: apatis (GCS 13) E3M5V5
Kateter terpasang ,UOP (+) warna kuning keruh
Abdomen soepel, peristaltik (+)N
Ekstremitas : oedem +/+, fraktur (+) pada kaki kanan
48. A Skin traction o/t ® Cruris
Closed (R) Clavicle Middle Fracture Allman Group I Post Orif (H1)+
Open (R) Tibia Fracture Schatzher tipe VI Post Debridement (H1) +
Open (R) Metatarsal I , III Fracture Post Debridement
P Bed rest
Diet SV 1500Kkal via NGT
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
Inj.Gentamicin 80 mg/8jam
Inj.Ketorolac 3gr/8jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Hasil
Lab
Tanggal 5/9/2018
Darah Lengkap:
Hb/Eri/Leu/Ht/PLT: 7.4/2,68/13.670/23/109.000
49. Diskusi Kasus
Teori Kasus
Syok adalah suatu sindrom klinis yang
terjadi akibat gangguan hemodinamik dan
metabolik ditandai dengan kegagalan
sistem sirkulasi untuk mempertahankan
perfusi yang adekuat ke organ-organ vital
tubuh.
Pada pasien ini terjadi gangguan
hemodinamik dan metabolik ditandai
dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk
mempertahankan perfusi yang adekuat ke
organ-organ vital tubuh seperti penurunan
kesadaran (Sens: Apatis GCS E3M5V5),
Hipotensi : 90/60 mmHg, Takikardi :
124x/i , RR 30x/i, Akral : Pucat, dingin
dan basah.
Syok hipovolemik merupakan keadaan
terganggunya sistem sirkulasi akibat
volume darah dalam pembuluh darah yang
berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat
perdarahan yang masif atau kehilangan
plasma darah
Pasien ini mengalami syok hipovolemik
yang disebabkan oleh perdarahan
dikarenakan trauma kecelakaan lalu lintas
50. Diskusi Kasus
Teori Kasus
Berdasarkan klasifikasi
Hemorrhage, pasien ini dapat
diklasifikasikan menjadi
hemorrhage kelas III yang
dibuktikan dengan TD
menurun (90/60 mmHg), HR
124x/i , RR 30x/i dan
Kesadaran Apatis .
51. Diskusi Kasus
Teori Kasus
Ketika syok hipovolemik diketahui maka
tindakan yang harus dilakukan adalah
menempatkan pasien dalam posisi kaki
lebih tinggi, menjaga jalur pernafasan dan
diberikan resusitasi cairan dengan cepat
lewat akses intravena atau cara lain yang
memungkinkan seperti pemasangan kateter
CVP (central venous pressure) atau jalur
intraarterial. Cairan yang diberikan adalah
gram seimbang seperti Ringer Laktat (RL)
dengan jarum infus yang terbesar.
Bila hemodinamik tetap tak stabil,
berarti perdarahan atau kehilangan cairan
belum teratasi. Kehilangan darah yang
berlanjut dengan kadar hemoglobin ≤10
g/dl perlu penggantian darah dengan
transfusi. Jenis darah transfusi tergantung
kebutuhan.
Berdasarkan manifestasi klinisnya, pasien
ini dapat dikategorikan sebagai syok
dengan stadium terkompensasi dengan
tatalaksana berupa :
O2 Sungkup 6L/ mnt
IVFD RL 3 fls Cor
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj Ranitidine 50mg/ 8 jam
Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam
R/ Cek Lab, Foto Thorax, Foto
Servical, Foto cruris, Head Ct scan
• Kebutuhan darah
• (10-8,5) x 60 x 5 = 450 cc
• Transfusi 2 bag WB
52. Kesimpulan
LS, laki-laki, 36 tahun, mengalami penurunan kesadaran. Hal ini dialami
os ±2 jam sebelum masuk rumah sakit dengan riwayat kecelakaan lalu
lintas. Os menabrak sepeda motor lain dari arah depan dengan
mekanisme trauma tidak jelas. Os tidak memakai helm. Os langsung
dibawa ke IGD RSUP Haji Adam Malik. Riwayat Pingsan dijumpai,
Riwayat muntah tidak dijumpai. Riwayat kejang tidak dijumpai.
Didiagnosis dengan Closed (R) Middle Third Clavicle Fracture Allman
Group 1 + Open (R) Tibia Plateau Fracture Scahtzher VI type IIIB + Open
(R) Metatarsal I Fracture + Metatarsal III Fracture + syok hemoragik, dan
diberikan tatalaksana awal dengan :
O2 Sungkup 6L/ mnt via face mask
IVFD RL 3 fls cor
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj Ranitidine 50mg/ 8 jam
Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam
R/ Cek Lab , Foto Servikal, Foto Thorax, Foto Articulatio Humerus,
Foto Cruris , Head Ct scan
