3. APA ITU SYOK?
Secara patofisiologi syok merupakan gangguan sirkulasi yang
diartikan sebagai kondisi tidak adekuatnya transport oksigen
ke jaringan atau perfusi yang diakibatkan oleh gangguan
hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa
penurunan tahanan vaskuler sitemik terutama di arteri,
berkurangnya darah balik, penurunan pengisian ventrikel dan
sangat kecilnya curah jantung. Dengan demikian syok dapat
terjadi oleh berbagai macam sebab dan dengan melalui
berbagai proses. Secara umum dapat dikelompokkan kepada
empat komponen yaitu masalah penurunan volume plasma
intravaskuler, masalah pompa jantung, masalah pada
pembuluh baik arteri, vena, arteriol, venule atupun kapiler,
serta sumbatan potensi aliran baik pada jantung, sirkulasi
pulmonal dan sitemik
4. SYOK HIPOVOLEMIK
Syok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akaibat berkurangnya volume
plasma di intravaskuler. Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan hebat
(hemoragik), trauma yang menyebabkan perpindahan cairan (ekstravasasi) ke
ruang tubuh non fungsional, dan dehidrasi berat oleh berbagai sebab seperti
luka bakar dan diare berat.
Kasus-kasus syok hipovolemik yang paing sering ditemukan disebabkan oleh
perdarahan sehingga syok hipovolemik dikenal juga dengan syok hemoragik.
Perdarahan hebat dapat disebabkan oleh berbagai trauma hebat pada organ-
organ tubuh atau fraktur yang yang disertai dengan luka ataupun luka
langsung pada pembuluh arteri utama
5. Patofisiologi dan Gambaran Klinis
Gejala-gejala klinis pada suatu perdarahan bisa belum terlihat jika kekurangan
darah kurang dari 10% dari total volume darah karena pada saat ini masih dapat
dikompensasi oleh tubuh dengan meningkatkan tahanan pembuluh dan frekuensi dan
kontraktilitas otot jantung.
Secara umum syok hipovolemik menimbulkan gejala peningkatan frekuensi jantung
dan nadi (takikardi), pengisian nadi yang lemah, kulit dingin dengan turgor yang
jelek, ujung-ujung ektremitas yang dingin dan pengisian kapiler yang lambat
Penurunan tekanan darah sistolik lebih lambat terjadi karena adanya mekanisme
kompensasi tubuh terhadap terjadinya hipovolemia. Pada awal-awal terjadinya
kehilangan darah, terjadi respon sistim saraf simpatis yang mengakibatkan
peningkatan kontraktilitas dan frekuensi jantung. Dengan demikian pada tahap awal
tekanan darah sistolik dapat dipertahankan. Namun kompensasi yang terjadi tidak
banyak pada pembuuh perifer sehingga telah terjadi penurunan diastolik sehingga
secara bermakna akan terjadi penurunan tekanan nadi rata-rata.
6. Berdasarkan kemampuan respon tubuh terhadap kehilangan volume sirkulasi
tersebut maka secara klinis tahap syok hipovolemik dapat dibedakan menjadi
tiga tahapan yaitu tahapan kompensasi, tahapan dekompensasi dan tahapan
irevesrsibel.
Pada tahapan kompensasi, mekanisme autoregulasi tubuh masih dapat
mempertahankan fungsi srikulasi dengan meningkatkan respon simpatis.
Pada tahapan dekompensasi, tubuh tidak mampu lagi mempertahankan fungsinya
dengan baik untuk seluruh organ dan sistim organ. Pada tahapan ini melalui
mekanisme autoregulasi tubuh berupaya memberikan perfusi ke jaringan organ-
organ vital terutama otak dan terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas.
Akibatnya ujung-ujung jari lengan dan tungkai mulai pucat dan terasa dingin.
pada tahapan ireversibel terjadi bila kehilangan darah terus berlanjut sehingga
menyebabkan kerusakan organ yang menetap dan tidak dapat diperbaiki. Kedaan
klinis yang paling nyata adalah terjadinya kerusakan sistim filtrasi ginjal yang
disebut sebagai gagal ginjal akut
7. STADIUM SYOK HIPOVOLEMIK
Berdasarkan persentase volume kehilangan darah, syok hipovolemik dapat
dibedakan menjadi empat tingkatan atau stadium :
Stadium-I adalah syok hipovolemik yang terjadi pada kehilangan darah hingga
maksimal 15% dari total volume darah. Pada stadium ini tubuh mengkompensai
dengan dengan vasokontriksi perifer sehingga terjadi penurunan refiling kapiler.
Pada saat ini pasien juga menjadi sedkit cemas atau gelisah, namun tekanan
darah dan tekanan nadi rata-rata, frekuensi nadi dan nafas masih dalam kedaan
normal.
Syok hipovolemik stadium-II adalah jika terjadi perdarahan sekitar 15-30%. Pada
stadium ini vasokontriksi arteri tidak lagi mampu menkompensasi fungsi
kardiosirkulasi, sehingga terjadi takikardi, penurunan tekanan darah terutama
sistolik dan tekanan nadi, refiling kapiler yang melambat, peningkatan frekuensi
nafas dan pasien menjadi lebih cemas.
8. Syok hipovolemik stadium-III bila terjadi perdarahan sebanyak 30-40%. Gejala-
gejala yang muncul pada stadium-II menjadi semakin berat. Frekuensi nadi
terus meningkat hingga diatas 120 kali permenit, peningkatan frekuensi nafas
hingga diatas 30 kali permenit, tekanan nadi dan tekanan darah sistolik
sangat menurun, refiling kapiler yang sangat lambat.
Stadium-IV adalah syok hipovolemik pada kehilangan darah lebih dari 40%.
Pada saat ini takikardi lebih dari 140 kali permenit dengan pengisian lemah
sampai tidak teraba, dengan gejala-gejala klinis pada stadium-III terus
memburuk. Kehilangan volume sirkulasi lebih dari 40% menyebabkan
terjadinya hipotensi berat, tekanan nadi semakin kecil dan disertai dengan
penurunan kesadaran atau letargik.
9. RISK FACTORS
Syok hipovolemik dapat terjadi pada ibu hamil atau bersalin yang mengalami :
Kehamilan ektopik
Miomektomi
Abrupsio plasenta
Plasenta previa
Rubture uteri
10. PENATALAKSANAAN SYOK HIPOVOLEMIK
Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah (1) memulihkan
volume intravascular untuk membalik urutan peristiwa sehingga tidak
mengarah pada perfusi jaringan yang tidak adekuat. (2) meredistribusi
volume cairan, dan (3) memperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan
cairan secepat mungkin
Resusitasi sedini mungkin meliputi kontrol perdarahan dan pemulihan volume
darah yang bersirkulasi untuk oksigenasi jaringan
Segera setelah ada tanda-tanda pertama kehilangan darah dan syok, panggil
bantuan dari anggota lain dari tim perawatan kesehatan, yang mungkin
termasuk ahli anestesi, ginekolog, ahli bedah umum, ahli bedah vaskular,
spesialis perawatan kritis, ahli hematologi , dan staf keperawatan yang
berpengalaman, harus dipertimbangkan jika sesuai dan jika tersedia.
Ingat penanganan dengan ORDER; Oxygenate (pemberian Oksigen), Restore
circulating volume ( Kembalikan sirkulasi volume), Drug Therapy (pemberian
obat anti perdarahan), Evaluate response to therapi ( evaluasi hasil
pemberian obat), Remedy underlying cause ( ulangi jika terjadi hal yang
sama)
11. Rekomendasi
Dokter harus menilai risiko masing-masing wanita untuk syok hipovolemik dan
mempersiapkan prosedur yang sesuai. (III-B)
Resusitasi dari syok hipovolemik harus mencakup oksigenasi yang memadai.
(II-3A). Terapi awal harus terdiri dari 1-2L kristaloid intravena (IV). Akses
intravena harus menggunakan jarum besar (ukuran 14-16) dan di beberapa
tempat tempat untuk meghasilkan infus dengan volume cepat.
Resusitasi dari syok hipovolemik harus mencakup pemulihan volume yang
bersirkulasi dengan penempatan dua infus dengan jarum besar, dan infus
cepat larutan kristaloid. (I-A). Ringer Laktat lebih dianjurkan daripada cairan
lain untuk menghindari asidosis hiperkloremik yang terkait dengan
penggunaan lama larutan natrium.
Isotonik Kristaloid atau cairan koloid dapat digunakan sebagai pengembali
volume dalam syok hipovolemik (I-B). Tidak direkomendasikan mnggunakan
cairan dextrose dalam penagananan syok hipovolemik (I-E)
12.
13. Syok Septic
Sepsis adalah adanya respon sistemik terhadap infeksi di dalam tubuh yang
dapat berkembang menjadi sepsis berat dan syok septik.
Syok Septik didefinisikan sebagai kondisi sepsis dengan hipotensi refrakter
(tekanan darah sistolik <90 mmHg, mean arterial pressure < 65 mmHg, atau
penurunan > 40 mmHg dari ambang dasar tekanan darah sistolik yang tidak
responsif setelah diberikan cairan kristaloid sebesar 20 sampai 40 mL/kg).
14.
15. Patofisiologi
Sepsis sekarang dipahami sebagai keadaan yang melibatkan aktivasi awal dari
respon pro-inflamasi dan nti-inflamasi tubuh.
Abnormalitas sirkular seperti penurunan volume intravaskular, vasodilatasi
pembuluh darah perifer, depresi miokardial, dan peningkatan metabolisme
akan menyebabkan ketidakseimbangan antara penghantaran oksigen sistemik
dengan kebutuhan oksigen yang akan menyebabkan hipoksia jaringan sistemik
atau syok.
Patofisiologi dimulai dengan adanya reaksi terhadap infeksi yang kemudian
dapat memicu respon neurohumoral dengan adanya respon proinflamasi dan
antiinflamasi, dimulai dengan aktivasi selular monosit,makrofag dan neutrofil.
Respon tubuh selanjutnya meliputi mobilisasi dari isi plasma sebagai hasil dari
aktivasi selular dan disrupsi endotelial.
Gangguan endothelial memegang peranan penting dalam terjadinya disfungsi
organ dan hipoksia jaringan global.
16. What are the likely causes of sepsis outside the
genital tract and how might they be identified?
Mastitis
Infeksi kandung kemih
Pneumonia
Infeksi jaringan
Gasteroenteritis
Infeski karena anastesi lokal
17. Penatalaksanaan
Komponen dasar dari penanganan sepsis dan syok septik adalah resusitasi
awal, vasopressor/ inotropik, dukungan hemodinamik, pemberian antibiotik
awal, kontrol sumber infeksi, diagnosis (kultur dan pemeriksaan radiologi),
tata laksana suportif (ventilasi, dialisis, transfusi) dan pencegahan infeksi
Pemberian tambahan oksigen menggunakan alat bantu pernapasan, seperti
nasal kanul atau intubasi edotrakeal, agar jaringan tubuh tidak mengalami
kekurangan oksigen.
Untuk mengembalikan volume cairan tubuh yang terganggu saat terjadi syok
septik, pasien akan diberikan cairan infus.
Pada syok septik, keadaan hipotensi biasanya tidak membaik hanya dengan
pemberian cairan infus, sehingga dokter juga akan memberikan obat-obatan
untuk meningkatkan tekanan darah, seperti vasopressin.
Pada syok septik, pemberian antibiotik diperlukan untuk mengatasi infeksi
bakteri yang menjadi penyebabnya. Jenis antibiotik yang diberikan akan
disesuaikan dengan jenis bakteri yang menginfeksi tubuh.
18. Rekomendasi
penggunaan antibiotik harus diberikan maksimal dalam waktu 1 jam sejak
dicurigai sebagai sepsis dengan atau tanpa syok septik (level IV)
Kombinasi piperasilin / tazobaktam atau karbapenem plus klindamisin dapat
diberikan sebagai salah satu perawatan untuk sepsis berat (Level I)
MRSA mungkin resisten terhadap clindamycin, maka jika ibu sangat mungkin
menjadi MRSA-positif, glikopeptida seperti vancomycin atau teicoplanin dapat
ditambahkan sampai sensitivitas diketahui (Level I)
Menyusui membatasi penggunaan beberapa antimikroba, oleh karena itu
dibutuhkan kolaborasi atau saran dari seorang ahli mikrobiologi pada tahap
awal pemberian antibiotik (best evidence)
intravenous immunoglobulin (IVIG) direkomendasikan untuk infeksi
streptokokus atau stafilokokus invasif berat jika terapi lain gagal (Level IV)
19. Syok Kardiogenik
Akibat ketidakmampuan pompa jantung untuk mengalirkan darah dalam
rangka mencukupi kebutuhan metabolik dasar. Biasanya terjadi akibat
kelemahan otot jantung dlm berkontraksi
Diagnosis : riwayat penyakit jantung ditandai hipoperfusi, px EKG, Rontgen
thorax dan lab yg menunjang adanya infark miokard akan memastikan syok
akibat factor kardiak
Monitoring ketat meliputi oksigen, akses intravena, EKG dan saturasi oksigen.
Adanya hipoksia, hipovolemia, ggn elektrolit, irama jantung harus dikoreksi
20. Therapi : ABC, Pemberian cairan 100-250 cc, pemberian dopamin dilakukan
bila terdapat hipotensi yang berat sistolik <70 mmHg, dirawat diruangan yg
lengkap IABP intra Aortic Baloonpump, PTCA ( Percutaneus Transluminal
coronary Angioplasty ), CABG ( Coronary Artery by pass grant)
