Downloaded 206 times
Uploaded bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
Phù phổi cấp
Phù phổi cấp có thể xuất hiện ở cả bệnh nhân bị bệnh tim và không bị bệnh tim, có thể cứu sống bệnh nhân nếu được phát hiện và điều trị kịp thời. Nguyên nhân gây phù phổi cấp đa dạng và bao gồm thay đổi áp lực thủy tĩnh, áp lực keo và tính thấm mao quản phổi. Điều trị bao gồm cả nội khoa và ngoại khoa, tập trung vào việc cải thiện chức năng hô hấp và tim mạch.
Phù phổi cấp
- 1.
- 2. I. TỔNG QUAN Nhữngbệnh nhân bị bệnh tim cấp hoặc mạn tính đều có thể bị phù phổi cấp. Phát hiện và điều trị phù phổi cấp có thể cứu sống bệnh nhân. Phù phổi cấp có thể do nguyên nhân tim mạch và không phải bệnh tim mạch. Người thầy thuốc phải hướng đến nguyên nhân và triệu chứng phù phổi khi điều trị bệnh nhân. Lâm sàng phức tạp hơn nữa khi những bệnh nhân vừa bị bệnh tim và bị bệnh phổi đồng thời.
- 3. CƠ CHẾ SINHLÝ BỆNH Các cơ chế bảo vệ phổi “khô”: Áp lực keo luôn cao hơn áp lực thủy tĩnh, hệ thống bạch mạch giúp thoát dịch ứ đọng ở gian bào. Ở người bình thường áp lực mao quản phổi từ 712mmHg và áp lực keo khoảng 25mmHg. Phù phổi xảy ra qua 3 giai đoạn:
- 4. Ba giai đoạn Giaiđoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Dịch gia tăng nơi mô kẽ phổi nhưng không ứ đọng nhờ hệ thống bạch mạch Quá tải hệ bạch mạch dịch ứ đọng nơi mô kẽ phổi gây phù mô kẽ phổi Dịch ứ nơi phế nang gây ra phù phế nang, gây rối loạn trao đổi khí
- 5. Trên X-quangdấu hiệu tái phân phối tuần hoàn ở đỉnh phổi do hiện tượng co thắt mạch máu phổi ở vùng đáy là dấu hiệu sớm quan trọng của phù phổi cấp. Bất kỳ bệnh gì làm thay đổi áp lực thuỷ tĩnh mao quản, áp lực keo huyết tương, tính thấm mao quản phổi hoặc chức năng của bạch mạch đều gây ra phù phổi cấp. Phù phổi cấp do tim xảy ra là do tăng áp lực thuỷ tĩnh của mao quản phổi.
- 6. II. NGUYÊN NHÂNCỦA PHÙ PHỔI CẤP (theo cơ chế sinh lý bệnh) 1. Thay đổi tính thấm mao quản: Nhiễm trùng phổi (siêu vi hoặc vi trùng) Hít độc chất Độc chất lưu hành Chất vận mạch (histamine, kinins) Đông máu nội mạch rải rác Phản ứng miễn dịch Viêm phổi do xạ trị Tăng urê huyết
- 7. Chết đuối Viêm phổihít Hít khói thuốc Hội chứng suy hô hấp người lớn
- 8. 2. Gia tăngáp lực mao quản phổi: Nguyên nhân tim: Suy tim trái Hẹp van hai lá Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp Nguyên nhân không do tim: Xơ tĩnh mạch phổi Hẹp bẩm sinh tĩnh mạch phổi Tắc tĩnh mạch phổi Truyền dịch quá tải
- 9. 3. Giảm áplực keo: Albumin máu thấp (thận, gan , suy dinh dưỡng) 4. Suy mạch bạch huyết. 5. Không rõ cơ chế: Phù phổi cấp nơi cao độ Do thần kinh (chấn thương hệ thần kinh trung ương, xuất huyết dưới nhện) Ngộ độc heroin Sản giật Hậu gây mê
- 10. III. CHẨN ĐOÁN: 1.Bệnhsử: Hỏi kỹ bệnh sử về bệnh lý tim hoặc phổi trước đây. Trong bệnh cảnh phù phổi cấp bệnh nhân thường hoảng sợ hoặc kích động, không thở được. 2.Khám: Thường bệnh nhân khó nói chuyện vì suy hô hấp. Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc đứng, thở nhanh nông 3040 lần/phút. Tần số tim nhanh (trên 100 lần/phút), mạch nhẹ. Huyết áp tâm thu và tâm trương đều tăng.
- 11. Da lạnh vàẩm ướt, tím tái đầu chi, cánh mũi phập phồng, tăng hoạt động cơ hô hấp phụ, sùi bọt hồng ở miệng, nghe ran ẩm ở hai phổi dâng lên từ đáy phổi. Có thể nghe ran rít và thì thở ra kéo dài. Tiếng tim khó nghe và tiếng ran ở hai phổi. Có thể nghe được tiếng ngựa phi T3. Cần chú ý nghe các âm thổi trong các bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh gây ra phù phổi. Phù ngoại biên có thể do suy tim P kết hợp với phù phổi cấp
- 12. 3. Cận lâmsàng (sinh hoá): Cần xét nghiệm các chất điện giải trong máu ở bệnh nhân bị phù phổi cấp. Créatinine máu đánh giá chức năng thận. Protein huyết thanh được xem xét vì có khả năng giảm albumin máu. Tổng phân tích nước tiểu đánh giá bệnh thận. Công thức máu quan trọng đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng phổi, viêm nội tâm mạc. Khi máu động mạch đánh giá thăng bằng kiềm toan, cho thấy bệnh nhân bị phù phổi do thở nhanh gây giảm thán khí và kiềm hô hấp.
- 13. 4. X quangngực thẳng: Dấu hiệu sớm nhất quan trọng của tăng áp tĩnh mạch phổi do suy tim T là tái phân phối tuần hoàn ở đỉnh phổi. Khi phù mô kẽ phổi có sự ứ dịch làm dày lên các vách liên tiểu thuỳ tạo thành đường Kerley B. Tràn dịch màng phổi xảy ra ở giai đoạn này. Cuối cùng hình ảnh cánh bướm xuất hiện giai đoạn phù phế nang.
- 14. 5. Điện tâmđồ: Cho thấy nguyên nhân gây ra phù phổi cấp như dấu hiệu nhồi máu cơ tim, dấu dầy thất T do các bệnh lý như tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ… 6. Siêu âm tim: Cho biết nguyên nhân dẫn đến phù phổi cấp như phát hiện các bệnh lý van tim, nốt sùi do viêm nội tim mạc nhiễm trùng, rối loạn vận động vùng sau nhồi máu cơ tim, giảm chức năng tâm thu thất T.
- 15. IV. ĐIỀU TRỊ 1.Nộikhoa 1.1 Thở oxygen qua ống thông mũi hoặc mặt nạ (mask) để đạt được PaO2>60 mmHg. Nếu tình trạng suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản thở máy với mode, áp lực dương ngắt quảng (IPPB: intermittent positive pressure breathing), nếu vẫn chưa cải thiện phải dùng mode áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP: positive end-expiratory pressure) từ 5-10 mmHg. Cần lưu ý việc giảm cung lượng tim khi thở PEEP.
- 16. 1.2 Furosemide: Lợitiểu quai tác động với ba cơ chế: dãn mạch ngoại biên nhanh, lợi tiểu và giảm hậu tải nhẹ. Thuốc Lasix 20mg TM, có thể đến liều 40-80mg TM chậm trên 1 phút, tối đa có thể lên đến 200mg. 1.3 Morphine: Đây là thuốc quan trọng trong điều trị phù phổi cấp. Nó có tác dụng dãn tĩnh mạch trực tiếp, tác động lên hệ thần kinh trung ương làm giảm lo âu, liều dùng Morphine 5-10mg tiêm bắp hoặc 2-4mg TM, nhắc lại 10-25 phút.
- 17. Chống chỉ địnhdùng Morphine ở những bệnh nhân có bệnh COPD, hen phế quản 1.4 Aminophylline: Có lợi khi bệnh nhân có co thắt phế quản. Aminophylline còn kích thích tăng sức co bóp co tim và có tác dụng lợi tiểu nhẹ. Liều dùng khởi đầu 6mg/kg TM sau đó truyền TM 0.5- 1mg/kg/giờ.Không sử dụng khi có NMCT.
- 18. 1.5 Thuốc dãnmạch: Các thuốc này có tác dụng làm giảm công thất T. Cả hai loại thuốc Nitroglycerine và Nitroprusside được sử dụng với mục đích này.Liều dùng của Nitroglycerine khởi đầu là 10µg/phút có thể tăng dần đến 100µg/phút. Liều khởi đầu của Nitroprusside là 20-40µg/phút, tăng lên thêm 5µg/phút mỗi 5-10 phút đến khi đạt được hiệu quả. Cần theo dõi kỹ để tránh tụt huyết áp.
- 19. Các thuốc dãnmạch được dùng trong những trường hợp phù phổi cấp do suy tim mạn trơ hoặc phù phổi cấp do nhồi máu cơ tim. 1.6 Thuốc tăng sức co bóp cơ tim như dopamine hoặc dobutamine được dùng trong trường hợp phù phổi cấp nặng, đặc biệt trong tình trạng tụt huyết áp.Liều dopamine TM 2-50µg/kg/phút, liều dobutamine 2.5-20µg/kg/phút (các thuốc này pha trong dung dịch Dextrose 5%)
- 20. 1.7 Truyền TMalbumine khi bị phù phổi cấp do albumin máu thấp. 1.8 Tái tổ hợp BNP (nesiritide) bolus TM, sau đó truyền TM Nesiritide làm giảm áp lực làm đầy trong tim do dãn mạch và gián tiếp tăng cung lượng tim. Cùng với lợi tiểu furosemide làm lợi niệu natri và lợi tiểu.
- 21. 1.9 Trích huyết250ml làm giảm lưu lượng trong lòng mạch với điều kiện huyết áp không thấp, Hct>20% 1.10 Lọc thận nhân tạo có thể có hiệu quả trong trường hợp suy thận nặng 1.11 Digitalis trong trường hợp suy tim rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, liều Digoxine 0.25-0.5mg TM
- 22. 2. Ngoại khoa: Cầncan thiệp phẫu thuật những trường hợp hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim. Bơm bóng nội động mạch chủ (IABP: intraaortic balloon pump) giúp cứu sống những trường hợp suy thất T nặng (choáng tim). Bóng này giúp cải thiện 15-20% cung lượng tim. Bóng có hai tác dụng:
- 23. Gia tănglưu lượng mạch vành qua tăng áp lực tâm trương của động mạch chủ (lúc bóng phồng) Giảm hậu tải của thất T (lúc bóng xẹp). Từ 80- 90% bệnh nhân bị choáng tim được cải thiện huyết động nhờ bơm bóng nội động mạch chủ
- 24. CÁM ƠN ĐÃ CHÚÝ LẮNG NGHE