Nguyễn Văn Trí

1. TÂM PHẾ
PGS. TS NGUYỄN VĂN TRÍ

2. ĐỊNH NGHĨA
 Là sự giãn và phì đại thất phải đáp ứng với
những bệnh lý của mạch máu phổi hay nhu mô
phổi.
 Cần loại trừ những trường hợp lớn thất phải
thứ phát sau suy thất trái, bệnh tim bẩm sinh
hoặc bệnh van tim mắc phải.
 Hai dạng: tâm phế mãn và tâm phế cấp.

3. SINH LÝ BỆNH
 Mất giường mao mạch phổi
 Co mạch do giảm oxy, tăng CO2 hoặc cả hai
 Tăng áp lực phế nang
 Tăng độ nhớt máu do các rối loạn về máu
 Phì đại lớp giữa của các tiểu động mạch
 Tăng áp phổi vô căn

4. SINH LÝ BỆNH
Phì đại thất phải
Giai đoạn sau: giãn thất phải, suy thất
phải, giảm cung lượng tim trái

5. TẦN SUẤT
 Tần suất tâm phế khác nhau ở mỗi nước, tùy tỉ
lệ hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường và các yếu
tố nguy cơ của các loại bệnh phổi.
 Ở Mỹ, tâm phế chiếm khoảng 6-7% các loại
bệnh tim ở người lớn, hơn 50% trường hợp là
COPD.
 Hiện tại tâm phế chiếm 10-30% các trường
hợp nhập viện vì suy tim mất bù ở Mỹ.

6. LÂM SÀNG

7. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
 Thường không đặc hiệu.
 Mệt, thở nhanh, khó thở khi gắng sức và ho.
 Đau ngực kiểu mạch vành do thiếu máu cơ tim
thất phải hoặc do căng giãn động mạch phổi.
 Ho ra máu, khàn giọng
 Ngất
 Triệu chứng suy tim phải

8. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
 Nhìn: tăng đường kính lồng ngực, thở gắng sức co
kéo cơ thành ngực, TM cổ nổi với sóng a hay v trội,
tím tái.
 Sờ:
 Phù chi dưới, ấn lõm.
 Phì đại thất phải biểu hiện bằng dấu nẩy bờ trái
xương ức hoặc dưới mũi kiếm.
 Gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính là triệu
chứng của suy tim phải.

9. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
 Nghe:
 Ran nổ hoặc khò khè là triệu chứng của bệnh phổi
nền.
 Tiếng T2 tách đôi với P2 mạnh ở giai đoạn đầu. Âm
thổi tâm thu với tiếng click ở vùng van ĐM phổi
trong giai đoạn nặng kèm âm thổi tâm trương do hở
van ĐM phổi. Có thể nghe tiếng T3, T4 và âm thổi
tâm thu của hở van 3 lá.
 Gõ: gõ vang ở phổi khi COPD là bệnh nền; báng
bụng trong giai đoạn nặng.

10. CẬN LÂM SÀNG

11. CÁC XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH
Xquang ngực:
 Dấu lớn các động mạch phổi ở trung tâm và
giảm tuần hoàn phổi ngoại biên. Cần nghi ngờ
tăng áp ĐM phổi khi ĐM phổi xuống bên phải
> 16 mm và ĐM phổi trái > 18 mm.
 Dấu lớn thất phải
 Các dấu hiệu này giảm độ nhạy cảm khi bị gù
vẹo cột sống hoặc phổi căng phồng quá mức.

13. CÁC XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH
Siêu âm tim:
 Siêu âm 2D: dấu hiệu của sự quá tải áp lực thất phải
mãn tính (thành thất phải dày lên, vách liên thất vận
động nghịch thường)
 Siêu âm Doppler: ước lượng áp lực ĐM phổi

14. CÁC XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH
 Chụp hình phổi thông khí/ tưới máu,
 Chụp mạch máu phổi
 Chụp CT scan ngực
 MRI tim
 Chụp thất đồ bằng phóng xạ hạt nhân

16. ĐIỆN TÂM ĐỒ
 Trục lệch phải
 R/S > 1 ở V1
 R/S < 1 ở V6
 P phế
 S1Q3T3 và block nhánh phải hoàn toàn hay không
hoàn toàn, đặc biệt nếu có thuyên tắc phổi
 Biên độ QRS thấp
 Phì đại thất phải nặng biểu hiện bằng sóng Q ở các
chuyển đạo trước ngực, có thể nhầm với NMCT.
 Các loại rối loạn nhịp

19. CÁC XÉT NGHIỆM MÁU
 Xét nghiệm thường quy
 Khí máu động mạch: đánh giá tình trạng oxy và rối
loạn thăng bằng kiềm toan.
 Nồng độ BNP (brain natriuretic peptide):
 BNP tăng đơn độc không đủ để chẩn đoán tâm phế
 Có giá trị chẩn đoán khi kết hợp với những test không
xâm lấn khác trong bối cảnh lâm sàng hợp lý.

20. CÁC XÉT NGHIỆM MÁU
 Hematocrit tìm đa hồng cầu (có thể là hậu quả của
bệnh nền nhưng cũng có thể là yếu tố làm tăng áp lực
ĐM phổi do tăng độ nhớt máu)
 Alpha1-antitrypsin
 Nồng độ kháng thể kháng nhân ANA
 Tình trạng tăng đông: protein S, protein C,
antithrombin III, yếu tố V Leyden, kháng thế kháng
cardiolipin, homocysteine.

21. CÁC THỦ THUẬT
 Thông tim phải:
 Là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán xác
định và mức độ nặng của tăng áp phổi.
 Chỉ định khi siêu âm tim không thể bắt được dòng hở
van 3 lá.
 Đôi khi giúp chẩn đoán phân biệt tâm phế với rối loạn
chức năng thất trái.
 Đánh giá sự hồi phục của tăng áp phổi sau điều trị
thuốc giãn mạch hoặc khi có chỉ định thông tim trái.
 Sinh thiết phổi: để xác định bệnh nền.

23. CHẨN ĐOÁN
 Nguyên nhân gây suy tim phải thường gặp nhất
không phải là bệnh lý nhu mô hay mạch máu phổi mà
là suy thất trái.
 Hướng tiếp cận ban đầu trong chẩn đoán tâm phế và
chẩn đoán nguyên nhân là làm các xét nghiệm thường
quy, xquang ngực và siêu âm tim.
 Bất kỳ kết quả xét nghiệm bất thường nào cũng đều
cần khảo sát sâu hơn theo hướng đó.
 Thông tim phải là biện pháp chính xác nhất để xác
định chẩn đoán tâm phế.

24. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Suy tim sung huyết (cả hai thất)
 Hẹp ĐM phổi nguyên phát
 Tăng áp ĐM phổi nguyên phát
 Suy tim phải do bệnh tim bẩm sinh
 Suy tim phải do nhồi máu thất phải

25. ĐIỀU TRỊ

26. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Điều trị bệnh nền
 Cải thiện tình trạng thiếu oxy và chức năng thất phải
bằng cách tăng co bóp thất phải và giảm co mạch
phổi.
 Hướng điều trị khác nhau tùy theo mức độ cấp tính
của bệnh.

27. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Tâm phế cấp:
 Hỗ trợ tim phổi cho bệnh nhân suy thất phải cấp
 Điều trị bệnh nguyên.
 Tâm phế mãn:
 Oxy liệu pháp
 Thuốc lợi tiểu,
 Thuốc giãn mạch,
 Digitalis,
 Theophylline
 Thuốc chống đông.

28. Oxy liệu pháp
 Được khuyến cáo khi PaO2 < 55 mmHg hoặc độ bão hòa oxy
< 88%.
 Có thể xem xét khi bệnh nhân có biểu hiện của tâm phế mãn
hoặc rối loạn tri giác, rối loạn nhận thức mặc dù PaO2 > 55
mmHg hoặc độ bão hòa oxy > 88%.
 Làm giảm tình trạng co mạch phổi do thiếu oxy, cải thiện cung
lượng tim, giảm co mạch do giao cảm, giảm sự thiếu oxy mô
và cải thiện tưới máu thận
 Giúp cải thiện triệu chứng và chức năng.
 Vai trò làm giảm tỉ lệ tử vong: chưa rõ

29. Thuốc lợi tiểu
 Dùng khi áp lực đổ đầy thất phải tăng cao và khi có phù ngoại
biên.
 Thuốc lợi tiểu có thể cải thiện chức năng cả hai tâm thất.
 Bất lợi:
 Có thể gây ảnh hưởng đến huyết động học
 Nguy cơ làm giảm kali máu, kiềm chuyển hóa, làm hiệu quả
kích thích của CO2 lên trung khu hô hấp và giảm thông khí, rối
loạn nhịp tim
 Nên được dùng một cách thận trọng nếu có chỉ định.

30. Thuốc giãn mạch
 Có vai trò khiêm tốn trong điều trị tâm phế mãn.
 Các thuốc chẹn kênh canxi, đặc biệt nifedipine phóng thích
chậm và diltiazem có thể làm giảm áp lực phổi.
 Các nhóm thuốc giãn mạch khác như đồng vận beta, nitrates,
ức chế men chuyển đã được thử nghiệm nhưng nhìn chung
không có hiệu quả lâu dài ở bệnh nhân COPD, do đó không
được sử dụng thường quy.
 Chỉ nên xem xét thuốc giãn mạch ở bệnh nhân COPD mà áp
lực ĐM phổi cao không tương xứng.

31. Đồng vận beta chọn lọc
 Hiệu quả vẫn còn đang được nghiên cứu.
 Tác dụng làm giãn phế quản và thanh thải niêm mạc.
 Thông tim phải được khuyến cáo khi bắt đầu sử dụng thuốc
để đánh giá hiệu quả và để phát hiện những hậu quả bất lợi lên
huyết động của thuốc.
 Các thuốc được FDA công nhận trong điều trị tăng áp phổi
nguyên phát: epoprostenol, treprostinil, bosentan và iloprost
 Epoprostenol, treprostinil và iloprost là chất tương tự
prostacyclin (PGI2) và có tính giãn mạch.
 Bosentan là hỗn hợp chất đối kháng thụ thể endothelin-A và
endothelin-B.
 Sildenafil, thuốc ức chế PDE5 cũng được nghiên cứu nhiều và
được FDA chứng nhận trong điều trị tăng áp phổi. Sildenafil
tăng cường thư giãn cơ trơn mạch máu phổi chọn lọc.

32. Glycosides tim
 Còn nhiều tranh cãi về việc sử dụng glycosides tim ở bệnh
nhân tâm phế.
 Hiệu quả trong tâm phế chưa rõ ràng như trong suy tim trái.
 Tuy nhiên, các nghiên cứu đã xác nhận vai trò tương đối của
digitalis trong suy thất phải.
 Cần sử dụng thận trọng và không nên dùng trong đợt cấp của
suy hô hấp vì khi đó oxy máu giảm và toan hóa có thể xảy ra.
 Bệnh nhân giảm oxy máu và toan hóa máu có nguy cơ cao bị
rối loạn nhịp tim khi sử dụng digitalis qua nhiều cơ chế, bao
gồm kích thích giao cảm thượng thận.

33. Theophylline
 Ngoài tác dụng giãn phế quản, theophylline còn làm giảm
kháng lực mạch máu phổi và áp lực ĐM phổi trong pha cấp ở
bệnh nhân tâm phế mãn sau COPD.
 Theophylline có tác dụng inotrop nhẹ, giúp cải thiện phân suất
tống máu thất phải và thất trái.
 Theophylline là lựa chọn hợp lý trong điều trị tâm phế mãn do
COPD

34. Thuốc chống đông
 Được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị thuyên tắc
huyết khối.
 Vai trò cải thiện triệu chứng và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân tăng
áp phổi nguyên phát đã được chứng minh rõ qua nhiều thử
nghiệm.
 Hiệu quả chưa rõ ở tăng áp phổi thứ phát.
 Vì vậy có thể sử dụng kháng đông ở bệnh nhân tâm phế mãn
thứ phát sau hiện tượng thuyên tắc huyết khối và tâm phế mãn
với bệnh nền là tăng áp phổi nguyên phát.
 Warfarin là thuốc chống đông đường uống được dùng phổ biến
nhất. Tác động lên sự tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc
vitamin K ở gan.

35. PHẪU THUẬT
 Trích máu tĩnh mạch đa hồng cầu nặng
(Hematocrit ≥ 65%).
 Cắt thùy phổi
 Ghép phổi

36. THEO DÕI
- Bệnh nhân nội trú:
Điều trị đúng mức bệnh nền và tình trạng oxy thấp.
- Bệnh nhân ngoại trú:
Cần theo dõi chặc chẽ
Đánh giá đều đặn nhu cầu oxy và chức năng phổi
Chương trình phục hồi chức năng phổi có ích đối với
nhiều bệnh nhân

37. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng khác nhau tùy vào bệnh nền.
Bệnh nhân tâm phế do COPD có tỉ lệ tử vong trong
vòng 2 năm cao.

38. GIÁO DỤC BỆNH NHÂN
 Tầm quan trọng sống còn của việc tuân thủ
điều trị.
 Điều trị đúng mức bệnh nền và tình trạng giảm
oxy có thể cải thiện tử suất và bệnh suất.

39. NHỮNG ĐIỂM ĐÁNG LƯU Ý
 COPD không phải là yếu tố gây tâm phế duy nhất, có thể
những bệnh phổi khác cùng tồn tại.
 Khi chẩn đoán tâm phế, luôn nhớ đến khả năng thuyên tắc
phổi do huyết khối và tăng áp phổi nguyên phát.
 Lưu ý tầm quan trọng của oxy liệu pháp lâu dài ở những bệnh
nhân thích hợp, cũng như sự nguy hiểm của hút thuốc lá trong
khi đang điều trị oxy. Tăng nồng độ carboxyhemoglobin trong
máu do hút thuốc lá có thể làm giảm rõ rệt tác dụng của oxy
liệu pháp.

40. TÀI LIỆU THAM KHẢO
 Heart failure and cor pulmonale. Harrison’s Principles of Internal
Medicine, ed by Fauci et al. Mc Graw Hill Co. 17th ed, 2008.
 Ali A Sovari et al. Cor pulmonale. From emedicine.medscape.com updated
Sep 3, 2008.
 Roger D. Yusen et al. Pulmonary hypertension. The Washington Manual of
Medical Therapeutics, 32nded, 2007, pp. 245-252.
 Voelkel NF, Quaife RA, Leinwand LA, et al. Right ventricular function and
failure:Report of a National Heart, Lung, and Blood Institute Working
Group on Cellular and Molecular Mechanisms of Right Heart
Failure. Circulation. Oct 2006;24;114(17):1883-91.
 Han MK, McLaughlin VV, Criner GJ, Martinez FJ. Pulmonary Dieases and
the heart. Circulation. Dec, 2007;116:2992-3005.
 Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. N Engl J Med. Nov 15 2001;345(20):1465-72.
 Shujaat A, Minkin R, Eden E. Pulmonary hypertension and chronic cor
Pulmonale in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007;2(3):273-82.