CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD - NGUYỄN THANH HỒI

1. CHẨN ĐOÁN VÀ
KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD
TS. Nguyễn Thanh Hồi
Giám đốc Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải Phòng
Giảng viên Bộ môn Nội - Đại học Y Dược Hải Phòng
Ủy viên BCH Hội Hô hấp Hà Nội, Hội Hô hấp Việt Nam

2. Một đợt cấp BPTNTM là:
“Đợt cấp đặc trưng bởi sự xấu đi của
các triệu chứng hô hấp đòi hỏi sự thay
đổi điều trị”
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng
BPTNMT
Quản lý đợt cấp
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

3. Đ NH NGHĨA Đ T C PỊ Ợ Ấ
• Anthonisen 1987: bi n đ i 3 TC chính:ế ổ khó thở
tăng, kh c đ m tăng, đ m nh y mạ ờ ờ ầ ủ
• ATS/ERS (2004): sự thay đ i c p tính các TCổ ấ c b nơ ả
ho, khó th và/ho c kh c đ m ngoài nh ng di nở ặ ạ ờ ữ ễ
bi n hàng ngày =>ế ph i thay đ i trả ổ ị li uệ hàng ngày.
1. Anthonisen NR MJ, Warren CPW, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA,
(1987), "Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease", Ann Intern Med, 106, pp. 196-204
2. ATS/ERS (2004), "Standard for diagnosis and management of patiens with
COPD", Am. J. Respir Crit Care Med, 152, pp. 8-222

4. Đ NH NGHĨA Đ T C PỊ Ợ Ấ
• Pauwels (2004): , kh i phátở
c p tính => sấ ự
• Casaburi (2006): tăng lên
.
1. Pauwels R, Calverley P, Buist AS và cộng sự (2004), "COPD exacerbations: the
importance of a standard definition", Respir Med J, 98, pp. 99-107.
2. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW và cộng sự (2006), " A long-term evaluation of once-
daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease", Eur Respir J, 19, pp.
217-224.

5. Hai tiêu chí xác đ nh đ t c pị ợ ấ
• S x u đi c a các TC so v i th ng ngàyự ấ ủ ớ ườ :
khó th tăng, kh c đ m tăng, đ m mở ạ ờ ờ ủ
• C nầ s thay đ i c a đi u trự ổ ủ ề ị
1. Anthonisen NR MJ, Warren CPW, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA, (1987), "Antibiotic therapy in exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease", Ann Intern Med, 106, pp. 196-204
2. ATS/ERS (2004), "Standard for diagnosis and management of patiens with COPD", Am. J. Respir Crit Care Med, 152,
pp. 8-222
3. GOLD (2011), "Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease", who workshop report.
4. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F và cộng sự (2006), "Infections and airway inflammation in chronic obstructive
pulmonary disease severe exacerbations". Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1114–1121.
5. Pauwels R, Calverley P, Buist AS và cộng sự (2004), "COPD exacerbations: the importance of a standard definition",
Respir Med J, 98, pp. 99-107.
6. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW và cộng sự (2006), " A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in
chronic obstructive pulmonary disease", Eur Respir J, 19, pp. 217-224.

6. HAI VÒNG XO N C A COPDẮ Ủ

7. Professor Peter J. Barnes, MD
National Heart and Lung Institute, London UK
KHU CH Đ I VIÊM TRONG COPDẾ Ạ

8. Tác động xấu
tới triệu
chứng và PFT
Giảm CLCS
Hậu quả của đợt cấp COPD
Tăng chi phí
Tăng nhanh
Giảm PFT
Tăng tử vong
ĐỢT CẤP
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

9. H U QU C A Đ T C P COPDẬ Ả Ủ Ợ Ấ



 Nguy n Thu Hoài (2008) trung bình: 7,3 ± 4,6 tri uễ ệ
VN đ ng/ đ t c pồ ợ ấ
 Phan Th H nh (2012): 12.140.156 đ ng/ đ t c pị ạ ồ ợ ấ
1. Nguyễn Thu Hoài (2008), "Nghiên cứu chi phí điều trị trực tiếp bệnh nhân mắc đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai", Luận
văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa pp. 40-44.
2. Phan Thị Hạnh (2012), “Nghiên cứu đánh giá mức độ nặng đợt cấp COPD điều trị tại
Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai”. Luận văn tốt nghiệp BSNT

10. CHÍ PHÍ ĐI U TRỀ Ị
Phan Thị Hạnh, Nguyễn Thanh Hồi (2012), “Nghiên cứu đánh giá mức độ nặng đợt cấp COPD
điều trị tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai”. Luận văn tốt nghiệp BSNT

11. M T FEV1 DO Đ T C PẤ Ợ Ấ
Hansel T, Barnes P. Lancet 2009;374:744-55.
Nhiễm vi rút, vi khuẩn
Triệu chứng
Không triệu chứng
Khó thở tăng dần
Bệnh toàn thân
đồng mắc
Tử vong do suy hô
hấp

12. 0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
0 1 2 3 4
Years
FEV1(l)
Donaldson et al Thorax. 2002 ;57(10):847-52
Gi m FEV1 qua 4 năm và t n xu t đ t c pả ầ ấ ợ ấ
COPD
Đợt cấp thường xuyên
Đợt cấp không thường xuyên
Gi m thêm 25% FEVả 1 do tác đ ng c a đ t c p COPDộ ủ ợ ấ

13. Đ T C P XU T HI N MAU D NỢ Ấ Ấ Ệ Ầ
Hansel T, Barnes P. Lancet 2009;374:744-55.

14. -14 -7 0 7 14 21 28 35
0
1
2
3
30
35
40
45
50
Days
Housebound
%ofpatients
Symptomcount
OPEN CIRCLES CLOSED CIRCLES
Donaldson GC, et al. AJRCCM 2005;171:446-52.
H I PH C SAU Đ T C PỒ Ụ Ợ Ấ

15. CÁC Y U T NGUY C GÂY Đ TẾ Ố Ơ Ợ
C PẤ
• Tu i cao;ổ
• Ho kh c đ m;ạ ờ
• Th i gian có COPD;ờ
• Ti n s đã đi u tr kháng sinh;ề ử ề ị
• Đã t ng nh p vi n do đ t c p COPD;ừ ậ ệ ợ ấ
• Đi u tr theophylline;ề ị
• Có b nh m n tính kèm theo: b nh timệ ạ ệ
thi u máu c c b , suy tim, đái tháo đ ngế ụ ộ ườ
Stoller J.K; Barnes P.J; Hollingsworth H; “Management of exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease”. UpToDate 2015

16. Y U T NGUY C Đ T C PẾ Ố Ơ Ợ Ấ
(GOLD)

17. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Kết hợp các đánh giá COPD
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Nguycơ
(PhânloiRLTKtcghntheoGOLD)ạắẽ
Nguycơ
(Tinsđtcp)ềửợấ
≥ 2
Ho cặ
> 1 đ t c pợ ấ
c n nh p vi nầ ậ ệ
1 (không c nầ
nh p vi n)ậ ệ
0
Tri u ch ngệ ứ
(C) (D)
(A) (B)
CAT < 10
4
3
2
1
CAT > 10
Khó thở
mMRC 0–1 mMRC > 2

18. GERD VÀ Đ T C P COPDỢ Ấ
• GERD có th là y u t nguy c gây đ t c pể ế ố ơ ợ ấ
COPD;
Terada K, Muro S, Sato S, et al. Thorax 2008; 63:951.
Kim J, Lee JH, Kim Y, et al. BMC Pulm Med 2013; 13:51.
• B nh nhân có GERD, nóng rát sau x ng c:ệ ươ ứ
có t n xu t đ t c p COPD cao h n;ầ ấ ợ ấ ơ
Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. N Engl J Med 2010; 363:1128

19. TĂNG ÁP Đ NG M CH PH IỘ Ạ Ổ
VÀ Đ T C P COPDỢ Ấ
• S d ng CT Scan ng c đánh giá đ ng kính đ ngử ụ ự ườ ộ
m ch ph i so v i đ ng kính đ ng m ch chạ ổ ớ ườ ộ ạ ủ ở
BN COPD (PA:A).
• T l PA:A > 1 là y u t nguy c đ c l p liên quanỷ ệ ế ố ơ ộ ậ
v i s đ t c p COPD trong t ng lai (OR: 3,44;ớ ố ợ ấ ươ
95% CI: 2,78-4,25)
Wells JM, Washko GR, Han MK, et al. Pulmonary arterial enlargement and acute exacerbations of
COPD. N Engl J Med 2012; 367:913.

20. NGUYÊN NHÂN GÂY Đ T C PỢ Ấ

22. NGUYÊN NHÂN GÂY Đ T C PỢ Ấ
• Nhi m trùng: 70-80%ễ
– Vi khu n đi n hìnhẩ ể
– Vi rút
– Vi khu n không đi n hình: có ít vai trò trongẩ ể
đ t c p COPDợ ấ
• Các nguyên nhân khác: 20-30%
– Ô nhi m môi tr ngễ ườ
– Dùng thu c an th nố ầ
– Không tuân th đi u trủ ề ị
– Không rõ nguyên nhân
Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây đợt cấp

23. M C Đ N NG C A Đ TỨ Ộ Ặ Ủ Ợ
C PẤ

24. PHÂN M C Đ N NG THEOỨ Ộ Ặ
ANTHONISEN
• Type 1: Có đ y đ c 3 tri u ch ngầ ủ ả ệ ứ
• Type 2: có 2/3 tri u ch ngệ ứ
• Type 3: có 1 tri u ch ng, kèm thêm m tệ ứ ộ
trong các d u hi u sau:ấ ệ
– Có tri u ch ng nhi m trùng hô h p trên trong vòng 5 ngày tr c đóệ ứ ễ ấ ướ
– S t không do nguyên nhân khácố
– Tăng ho ho c khò khèặ
– Tăng nh p tim hay nh p th 20% so v i tr ng thái bình th ngị ị ở ớ ạ ườ
CHỦ YẾU LIÊN QUAN ĐẾN
CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINHCÓ THỂ KHÔNG CHẨN ĐOÁN CHÍNH XÁC ĐÓ LÀ ĐỢT CẤP
ĐỢT CẤP TYPE 3 CÓ THỂ NẶNG HƠN NHIỀU ĐỢT CẤP TYPE I

25. PHÂN M C Đ N NG THEO ATS/ERSỨ Ộ Ặ
• Nh : tăng TC hô h p đ c ki m soát ch b ng giaẹ ấ ượ ể ỉ ằ
tăng ĐT thông th ng c a BNườ ủ
• Trung bình: c n ĐT corticoid toàn thân và/ ho cầ ặ
kháng sinh
• N ng: c n nh p vi n ho c khám c p c uặ ầ ậ ệ ặ ấ ứ
Celli BR, Mac Nee W: ATS/ERS task force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with
COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932–946. Erratum in: Eur
Respir J 2006; 27:242.

26. M C Đ N NG Đ T C P – Burge sỨ Ộ Ặ Ợ Ấ
M c đứ ộ Tiêu chí
Nhẹ C n dùng kháng sinh, không c n corticoid toàn thân.ầ ầ
Không có d u hi u suy hô h p trên lâm sàng và/ ho c khíấ ệ ấ ặ
máu
Trung bình Đ t c p c n đi u tr corticoid đ ng tĩnh m ch, có ho cợ ấ ầ ề ị ườ ạ ặ
không kháng sinh. Không có d u hi u suy hô h p trên lâmấ ệ ấ
sàng và/ ho c khí máuặ
N ngặ Suy hô h p v i gi m oxy máu, nh ng không tăng CO2,ấ ớ ả ư
không toan máu; PaO2 < 60 mmHg và PaCO2 < 45mmHg
R t n ngấ ặ Suy hô h p v i tăng CO2 máu, còn bù, nh ng không toanấ ớ ư
máu, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, và pH > 7,35
Đe d aọ
cu c s ngộ ố
Suy hô h p v i tăng CO2 máu, m t bù, kèm toan máu,ấ ớ ấ
PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, và pH < 7,35
Burge S, Wedzicha J.A. “COPD exacerbations: definitions and classifications”. Eur Respir
J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s

27.  Nguyên nhân thường gặp nhất là nhiễm vi rút
đường hô hấp trên và nhiễm khuẩn cây khí phế
quản
 Chẩn đoán dựa chủ yếu vào lâm sàng với sự thay
đổi cấp tính các triệu chứng so với thông thường
 Mục tiêu của điều trị là làm tối thiểu tác động của
đợt cấp và dự phòng sự xuất hiện các đợt cấp tiếp
theo
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD
Quản lý đợt cấp: Key Points
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

28. Khí máu động mạch trong bệnh viện: PaO2 < 8.0 kPa có hoặc
không kèm PaCO2 > 6.7 kPa khi thở khí trời => suy hô hấp.
X quang phổi: giúp loại trừ chẩn đoán khác
ECG: có thể giúp chẩn đoán bệnh tim mạch đồng mắc.
CTM: giúp phát hiện đa hồng cầu, thiếu máu, chảy máu.
Đờm mủ trong đợt cấp: chỉ dấu cho dùng kháng sinh.
Các XN sinh học: giúp phát hiện bất thường điện giải đồ, đái
tháo đường, tình trạng dinh dưỡng kém.
CNTK phổi: không khuyến cáo đo khi đang có đợt cấp.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Quản lý đợt cấp: Đánh giá
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

29.  SABA kèm theo hoặc không SAMA thường là thuốc
giãn phế quản được ưa dùng trong điều trị đợt cấp
 Corticosteroids toàn thân và kháng sinh có thể làm
ngắn thời gian hồi phục, cải thiện PFT (FEV1), khí
máu động mạch (PaO2), và làm giảm nguy cơ tái
phát đợt cấp sớm, giảm nguy cơ thất bại điều trị và
làm giảm thời gian nằm viện
 Đợt cấp COPD thường có thể dự phòng được
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Quản lý đợt cấp: Key Points
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

30. S Đ ĐI U TR Đ T C P COPDƠ Ồ Ề Ị Ợ Ấ
Mario Cazzola, Sanjay
Sethi, Francesco Blasi,
Antonio Anzueto. Acute
exacerbation in COPD.
Atlas Medical Publishing
Ltd 2009

31. Oxy: điều chỉnh nhằm cải thiện tình trạng giảm oxy, với mục
tiêu đạt SpO2 88-92%.
Thuốc giãn phế quản: SABA, có hoặc không kèm SAMA được
ưu tiên dùng.
Corticosteroid đường toàn thân: Giảm thời gian hồi phục, cải
thiện chức năng phổi (FEV1) và oxy máu động mạch (PaO2),
giảm nguy cơ xuất hiện đơt cấp sớm, giảm nguy cơ thất bại
điều trị, và giảm thời gian nằm viện. Liều 30-40mg
prednisolone/ ngày x 5 ngày được khuyên dùng
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Quản lý đợt cấp: Các lựa chọn điều trị
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

32. Oxy: điều chỉnh nhằm cải thiện tình trạng giảm oxy, với mục
tiêu đạt SpO2 88-92%.
Thuốc giãn phế quản: SABA, có hoặc không kèm SAMA được
ưu tiên dùng.
Corticosteroid đường toàn thân: Giảm thời gian hồi phục, cải
thiện chức năng phổi (FEV1) và oxy máu động mạch (PaO2),
giảm nguy cơ xuất hiện đơt cấp sớm, giảm nguy cơ thất bại
điều trị, và giảm thời gian nằm viện. Liều 30-40mg
prednisolone/ ngày x 5 ngày được khuyên dung. Khí dung
magnesium như điều trị đi kèm salbutamol trong đợt cấp
COPD không cho tác dụng rõ rệt trên FEV1.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Quản lý đợt cấp: Các lựa chọn điều trị
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

33. Kháng sinh: nên được cho khi bệnh nhân có:
Cả 3 triệu chứng: khó thở tăng, khạc đờm
tăng, tăng đờm mủ
Bệnh nhân cần thông khí nhân tạo
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD
Quản lý đợt cấp: Lựa chọn điều trị
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

34. Thở máy không xâm nhập (NIV):
Cải thiện toan hóa máu, giảm tần số thở,
giảm mức độ nặng của khó thở, giảm biến
chứng, giảm thời gian nằm viện
Giảm tỷ lệ tử vong và nhu cầu đặt NKQ
GOLD Revision 2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD
Quản lý đợt cấp: Lựa chọn điều trị
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

35.  Tăng nghiêm trọng triệu chứng
 Bệnh COPD ban đầu nặng
 Xuất hiện triệu chứng thực thể mới
 Thất bại với điều trị đợt cấp ban đầu
 Có kèm bệnh đồng mắc nặng
 Đợt cấp xuất hiện thường xuyên
 Tuổi cao
 Không đủ điều kiện chăm sóc tại nhà
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD
Quản lý đợt cấp: Chỉ định nhập viện
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

36. THU C KHÁNG VIRUSỐ
• Đ c ch đ nh khi BN có đ t c p + d u hi uượ ỉ ị ợ ấ ấ ệ
nhi m VR;ễ
• Các thu c th ng dùng hi n nay:ố ườ ệ
Oseltamivir, Zanamivir
UpToDate 2015

37. M T S ĐI U TR CH A RÕ HI UỘ Ố Ề Ị Ư Ệ
QUẢ
• Thu c long đ m: hi n ch a rõ hi u quố ờ ệ ư ệ ả
Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C, Joint Expert Panel on Chronic Obstructive Pulmonary Disease of the American College of Chest
Physicians and the American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Evidence base for management of
acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2001; 134:595.
Bach PB, Brown C, Gelfand SE, et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary
and appraisal of published evidence. Ann Intern Med 2001; 134:600.
• Magnesium khí dung: hi n ch a ch ng t đ cệ ư ứ ỏ ượ
hi u qu c i thi n FEV1 trên đ t c p COPDệ ả ả ệ ợ ấ
Edwards L, Shirtcliffe P, Wadsworth K, et al. Use of nebulised magnesium sulphate as an adjuvant in the treatment of acute
exacerbations of COPD in adults: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Thorax 2013; 68:338.
• V rung ng c: hi n ch a đ c ch ng minh cóỗ ự ệ ư ượ ứ
hi u qu trong đ t c p COPDệ ả ợ ấ
Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C, Joint Expert Panel on Chronic Obstructive Pulmonary Disease of the American College of Chest
Physicians and the American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Evidence base for management of
acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2001; 134:595.
Bach PB, Brown C, Gelfand SE, et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary
and appraisal of published evidence. Ann Intern Med 2001; 134:600.

38. M T S TR LI U KHÔNG HI U QUỘ Ố Ị Ệ Ệ Ả
• Liều cao Vitamin D;
• Statin.
1. Gold DR, Manson JE. Severe vitamin D deficiency: a prerequisite for COPD responsiveness to vitamin D
supplementation? Ann Intern Med 2012; 156:156.
2. Wang MT, Lo YW, Tsai CL, et al. Statin use and risk of COPD exacerbation requiring hospitalization. Am J Med
2013; 126:598.
3. Lawes CM, Thornley S, Young R, et al. Statin use in COPD patients is associated with a reduction in mortality: a
national cohort study. Prim Care Respir J 2012; 21:35.
4. Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, et al. Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe
COPD. N Engl J Med 2014; 370:2201.

39. K T LU NẾ Ậ
• Đ t c p: tăng n ng TC so v i th ng ngày + thay đ iợ ấ ặ ớ ườ ổ
trong ĐT
• Ch n đoán đ t c p COPD: theo GOLD ho cẩ ợ ấ ặ
Anthonisen
• Nguyên nhân gây đ t c p: VK đi n hình. L u ý nguyợ ấ ể ư
c nhi m P. aeruginosaơ ễ
• Kháng sinh + corticoid: quan tr ng trong ĐT đ t c pọ ợ ấ
• Kháng sinh + Corticoid giúp c i thi n rõ r t hi u quả ệ ệ ệ ả
đi u tr đ t c pề ị ợ ấ

40. Trân tr ng cám n !ọ ơ