Yuliana Dewi Lestari mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Rumah Sakit Mandalika, Provinsi Nusa Tenggara Barat. Dia melampirkan berkas administrasi seperti ijazah, transkrip nilai, KTP, pas foto, dan surat keterangan pengalaman kerja selama 9 tahun 7 bulan sebagai bidan di Puskesmas Pengadang.

1. Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Yuliana Dewi Lestari
- Tempat/Tanggal Lahir : Batulajang/ 06 Juni 1992
- Pendidikan / Tahun Lulus : DIII Kebidanan
- Nomor Ijazah : 714/DIII Keb/2012
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Karang Baru Barat Kel. Sasake Kec Praya Tengah
Kab.Lombok Tengah
- No. Hand Phone/Telepon : 087884338248
Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak, kiranya saya dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat,
dalam:
Jabatan : Terampil-Bidan
Kualifikasi Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : Rs Mandalika Provinsi NTB
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini lampirkan :
1. Ijazah;
2. Transkrip Nilai;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
4. Pas Foto terbaru dengan latar warna merah;
5. Surat Tanda Registrasi ( STR);
6. Scan Surat Keterangan/ Rekomendasi Masa Kerja;
7. Surat Keterangan Telah Bekerja Paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus- menerus yang
ditandatangani oleh kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi;
Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat di terima dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih
Hal : Permohonan di angkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun 2022
Sasake, 16 November 2022
Kepada
Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Nusa Tenggara Barat
Di –
Mataram
Hormat saya
Yuliana Dewi Lestari, A.Md.Keb

2. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Yuliana Dewi Lestari, A.Md.Keb
Tempat dan tanggal lahir: Batulajang, 06 Juni 1992
Agama : Islam
Alamat : Karang Baru Barat Kel. Sasake Kec. Praya Kab. Lombok Tengah
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja/pindah instansi;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila kemudia hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Sasake, 16 November 2022
Yang membuat pernyataan,
( Yuliana Dewi Lestari, A.Md.Keb)

3. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: 168/I/PUSK/2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hermandi, S.Kep
NIP : 19650527 198511 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pengadang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pengadang
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Yuliana Dewi Lestari, A.Md.Keb
Tempat/tanggal lahir : Batulajang/ 06 Juni 1992
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Pengadang
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Telah melaksanakan tugas sebagai Terampil-Bidan selama 9 tahun 7 bulan, terhitung mulai
tanggal 26 Maret 2013 sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Pengadang, 16 November 2022
Kepala UPTD Puskesmas Pengadang
(Hermandi, S.Kep)
NIP : 19650527 198511 1 001
D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS PENGADANG
Jln. Raya Praya – Kopang Km 7, Desa Pengadang, Praya Tengah, Kab Loteng NTB.83582