Standar asuhan keperawatan

1. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Dosen : Rusana, Sp. Kep. An.
Disusun oleh :
Kelompok 3
1. Anah Nur A (108114015)
2. Tuminah (108114016)
3. Mey Ferdita (108114017)
4. Khasbulloh (108114018)
5. Joni Koswara (108114019)
6. Rachmawati N K(108114020)
7. Nilam Marwati (108114021)
8. Retno Dwi J (108114022)
9. Irma Susrini (108114023)
10. Rizki Sefriyanto (108114024)
11. Iqbal Aziz (108114025)
12. Rizki Noorfian M (108114026)
13. Indra Hartono (108114027)
14. Luciana rahmawati (108114028)
15. Safitri Dewi (108114029)
16. Eka Mailina I (108114030)
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH
CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

2. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengertian
Standar Asuhan Keperawatan yang diberlakukan melalui SK Dirjen Yan Med
No.YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar Asuhan Keperawatan merupakan alat ukur
untuk mempertahankan dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Standar
pelayanan dan standar asuhan keperawatan tersebut harus diterapkan secara bertahap.
Standar pelayanan dan standar asuhan keperawatan tersebut berfungsi sebagai alat ukur
untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan apakah pelayanan/asuhan keperawatan
yang diselenggarkan di rumah sakit sudah mengikuti dan memenuhi persyaratan-
persyaratan yang ditetapkan dalam standar tersebut. Bila pelayanannya sudah mengikuti
dan sesuai dengan persyaratan maka dapat disimpulkan bahwa pelayanan paling sedikit
sudah dapat dipertanggungjawabkan maka dapat dikatakan bahwa mutu pelayanannya
juga harus dianggap baik. Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan standar ini,
perlu dilakukan penilaian secara obyektif dengan menggunakan metode dan instrumen
penilaian yang baku.
SK Dirjen Yanmed No. YM. 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang standar asuhan
keperawatan Hartanti, (2010). Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik dokter maupun
catatan paramedik atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan
upaya pelayanan kesehatan, berdasarkan Permenkes tersebut dokumentasi keperawatan
memang diakui eksistensinya setara dengan dokumentasi medik lainnya.
Instrument evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan menurut DepKes, 1998 yaitu :
1. Pedoman studi dokumentasi asuhan keperawatan yang selanjutnya disebut instrumen A
2. Angket yang ditujukan kepada pasien dan keluarga untuk memperoleh gambaran tentang
persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan yang selanjutnya disebut instrumentB
3. Pedoman observasi pelaksanaan tindakan keperawatan selanjutnya disebut instrumen C
B. Tujuan SAK
Tujuan standar keperawatan menurut Gillies (1989):
1. Meningkatkan asuhan keperawatan
2. Mengurangi biaya asuhan keperawatan

3. 3. Melindungi perawat dari kelalaian dalam melaksanakan tugas dan melindungi pasien
dari tindakan yang tidak terapeutik
Publikasi standar-standar keperawatan menngkatkan kualitas keperawatan dengan
cara memfokuskan upaya para perawat kearah sasaran yang memadai serta mempertinggi
motivasi mereka kearah pencapaian sasaran. Publikasi standar-standar juga dapat
menurunkan biaya-biaya perawatan dengan cara mengurangi aktivitas-aktivitas
keperawatan yang tidak penting.
C. Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit
Berdasarkan SK Dirjen Yan Med No : YM.00.03.2.6.7637 yang dikutip oleh
Nursalam (2009), bahwa perawat yang bertugas di pelayanan (rumah sakit) baik
pemerintah maupun swasta, haruslah melaksanakan standar asuhan keperawatan yang ada
di rumah sakit adalah sebagai berikut :
1. Standar 1 : Falsafah Keperawatan
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan perawat berkeyakinan bahwa :
a. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan biopsikososial dan spiritual
yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam setiap pemberian
asuhan keperawatan.
b. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk
meningkatkan derajat kesehatan secara optimal kepada semua yang membutuhkan
dengan tidak membedakan bangsa, suku, agama, kepercayaan, dan statusnya di
setiap tempat pelayanan kesehatan.
c. Tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai melalui usaha bersama dari semua
anggota tim kesehatan dan pasien atau keluarga.
d. Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat menggunakan proses
keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasien
atau keluarga.
e. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang
melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standar asuhan
keperawatan.
f. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus-menerus
untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan keperawatan.
2. Standar 2 : Tujuan Asuhan Keperawatan

4. a. Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang
memerlukan pelayanan kesehatan, sesuai dengan sistem kesehatan nasional.
b. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
mengurangi atau menghilangkan kesenjangan.
c. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada.
d. Memberi kesempatan kepada semua tenaga perawatan untuk mengembangkan
tingkat kemampuan profesionalnya.
e. Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua anggota tim kesehatan.
f. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
g. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam kegiatan
pendidikan bagi perkembangan tenaga keperawatan.
h. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan dan
perkembangan pribadi tenaga keperawatan.
3. Standar 3 : Pengkajian Keperawatan
a. Pengumpulan data dengan kriteria kelengkapan data, sistematis, menggunakan
format aktual dan valid.
b. Pengelompokan data dengan kriteria data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
c. Perumusan masalah dengan kriteria kesenjangan antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi kehidupan.
4. Standar 4 : Diagnosis Keperawatan
a. Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.
b. Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan
kebutuhan pasien.
c. Diagnosis keperawatan dibuat dengan wewenang perawat.
d. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah, penyebab, gejala atau tanda
(PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE).
e. Diagnosis keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan pasien yang sudah
nyata terjadi.
f. Diagnosis keperawatan potensial untuk perumusan masalah status kesehatan pasien
yang kemungkinan besar akan terjadi, apabila tidak dilakukan upaya pencegahan.

5. 5. Standar 5 : Perencanaan Keperawatan
a. Prioritas masalah dengan kriteria masalah yang mengancam kehidupan yang
merupakan prioritas pertama, masalah-masalah yang mengancam kesehatan
seseorang adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku
merupakan prioritas ketiga.
b. Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria, tujuan dirumuskan secara singkat dan
jelas. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, spesifik pada diagnosis
keperawatan dapat diukur, realistik atau dapat dicapai menggunakan komponen
yang terdiri dari subjek perilaku pasien, kondisi pasien dan kriteria tujuan.
6. Standar 6 : Intervensi Keperawatan
a. Memenuhi kebutuhan oksigen diantaranya :
1) Memberikan oksigen, dengan kriteria menyiapkan lingkungan bebas asap rokok
dan membatasi pengunjung, menyiapkan pasien, kelengkapan alat, penggunaan
alat secara tepat dan benar, dosis sesuai dengan program pengobatan, cara
pemberian tepat guna, pemberian masker oksigen pada bayi matanya ditutup
dengan kasa dan observasi tanda vital selama pemberian oksigen.
2) Menyiapkan pasien praoperasi tracheostomi dengan kriteria memberi formulir
persetujuan operasi kepada pasien atau keluarga diisi dan ditanda tangani,
mencukur daerah yang akan dioperasi, memberi kompres desinfektan pada daerah
yang akan dioperasi, memberikan obat sesuai dengan program pengobatan,
mengganti pakaian pasien dengan menyiapkan pakaian khusus dan observasi
tanda vital
3) Menyiapkan pasien untuk pemasangan WSD (water seal drainage) dengan
kriteria memberi formulir persetujuan operasi kepada pasien atau keluarga untuk
diisi dan ditanda tangani, mencukur daerah inter costae yang akan dipasang WSD,
memberi obat sebelum pemasangan WSD sesuai dengan program pengobatan,
mengganti pakaian pasien dengan pakaian khusus dan observasi tanda vital.
4) Menyiapkan pasien untuk pemasangan endotrakheal tube dengan kriteria
menyiapkan endotracheal tube steril dengan ukuran yang tepat, mengatur posisi
pasien dan melakukan observasi tanda vital.

6. 5) Melakukan resusitasi dengan kriteria menyiapkan kelengkapan alat resusitasi,
memberikan alas yang keras atau papan resusitasi (resusitation back) pada daerah
punggung, mengatur posisi pasien, membantu atau melaksanakan resusitasi,
melakukan observasi tanda vital dan respons pasien.
b. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit :
1) Memberikan makan peroral dengan kriteria menyiapkan lingkungan, memeriksa
ulang, mengatur posisi pasien, membantu pasien sesuai dengan kondisinya,
melakukan observasi nafsu makan dan mencatat porsi makan yang dihabiskan.
2) Memberi minum peroral dengan kriteria memeriksa ulang jumlah dan jenis
minuman, membantu pasien minum, melakukan observasi respons pasien dan
mencatat jumlah cairan yang diminum.
3) Memberi makan dengan melalui naso gastric dengan kriteria menyiapkan NGT
dengan ukuran yang tepat, memeriksa ulang diet, mengatur posisi, mengukur
NGT yang akan dimasukkan, melakukan tes ketepatan masuknya NGT dan
difiksasi, memasukkan makanan melalui corong secara pelan dan hati-hati dan
melakukan observasi.
4) Melaksanakan terapi parenteral dengan memberi cairan melalui infus dengan
kriteria melengkapi alat dan infus set sesuai dengan umur dan kondisi,
memeriksa jenis cairan, mengatur posisi, mendesinfektan kulit pada lokasi
pemasangan infus, membebaskan selang infus dari udara, memeriksa ketepatan
masuknya jarum dalam vena dan difiksasi, memasang kasa steril di bawah dan
di atas jarum, mengatur tetesan cairan sesuai dengan program pengobatan,
melakukan observasi dan mencatat pemasukan.
c. Memenuhi kebutuhan eliminasi :
1) Membantu memperlancar buang air kecil dengan kriteria memeriksa keadaan
kandung kencing, melatih untuk buang air kecil, memenuhi kebutuhan cairan
yang cukup dan melakukan observasi keinginan buang air kecil.
2) Membantu buang air kecil dan buang besar dengan kriteria menyiapkan
lingkungan, kelengkapan alat yang bersih dan kering, memasang pispot atau
urinal sehingga pasien merasakan nyaman, mencatat kelainan urine atau feces
dan melakukan observasi.

7. 3) Melakukan kateterisasi dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan
alat kateterisasi steril, ukuran kateter sesuai dengan umur, mengatur posisi dorsal
recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus, mengoleskan pelumas steril pada
ujung kateter, memasukkan kateter dengan hati-hati, mencatat jumlah serta
kelainan urine dan melakukan observasi.
4) Memasang kateter menetap dengan kriteria menyiapkan lingkungan,
kelengkapan alat dan douwer kateter steril, ukuran douwer kateter sesuai dengan
umur, mengatur posisi dorsal recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus,
mengoleskan pelumas steril pada ujung kateter, memasukkan keteter dengan
hati-hati, melakukan fiksasi keteter, memasang urine bag, membersihkan daerah
genital secara teratur pagi, sore, dan malam, melakukan observasi pasien, tanda-
tanda infeksi, jumlah, kelainan dan kelancaran aliran urine.
5) Membersihkan huknah rendah dengan kriteria menyiapkan lingkungan,
kelengkapan alat, ukuran canule recti sesuai dengan umur, suhu cairan sesuai
dengan suhu normal, mengatur posisi sim miring ke kiri, mengoleskan pelumas
pada ujung canule, mengeluarkan udara dari selang, tinggi irigator 30 cm dari
tubuh pasien, melakukan observasi pasien dan mencatat hasil huknah.
6) Memberikan huknah tinggi dengan kriteria menyiapkan lingkungan,
kelengkapan alat, ukuran canule sesuai dengan umur, suhu cairan sesuai dengan
suhu tubuh normal, mengatur posisi sim miring ke kanan, mengoleskan pelumas
pada ujung canule, mengeluarkan udara dari selang, tinggi irigator 50 cm dari
tubuh pasien, melakukan observasi dan mencatat hasil huknah.
7) Memberikan glyserin dengan spuit dengan kriteria menyiapkan lingkungan,
kelengkapan alat, suhu glyserin sesuai dengan suhu tubuh normal, mengatur
posisi sim, mengoleskan pelumas pada ujung canule, mengeluarkan udara dari
glyserin spuit, memasukkan canule ke dalam rectum dengan hati-hati,
melakukan observasi pasien dan mencatat hasil pemberian glyserin.
d. Memenuhi kebutuhan keamanan :
1) Menjaga keselamatan pasien yang gelisah di tempat tidur dengan kriteria
kelengkapan alat sesuai dengan umur dan kondisi pasien, memasang alat
pengaman dan pasien tetap merasa nyaman dan aman dan observasi pasien.

8. 2) Mencegah infeksi nosokomial dengan kriteria melaksanakan teknik aseptik dan
antiseptik, menjaga kebersihan dari kesehatan lingkungan.
3) Menjaga keselamatan pasien yang dibawa dengan brancar atau rollstoel dengan
kelengkapan alat, mendorong brancar atau rollstoel dengan hati-hati, observasi
respons pasien.
4) Mencegah kecelakaan pada alat listrik dengan kriteria kelengkapan alat,
memeriksa voltage listrik setempat, menggunakan alat secara tepat dan benar dan
observasi pasien.
5) Mencegah kecelakaan pada penggunaan alat yang mudah meledak dengan
kriteria kelengkapan dan kondisi alat, menggunakan alat secara tepat dan benar,
memahami petunjuk penggunaan alat, menyimpan alat ditempat yang aman.
6) Mencegah kekeliruan pemberian obat dengan kriteria tulisan dan kode pada label
atau etiket harus jelas, warna tulisan tidak mudah berubah, label atau etiket
dipasang pada tempat yang mudah dibaca, memasang label atau etiket pada
tempat obat, meletakkan obat pada tempat yang ditentukan.
e. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik :
1) Memandikan pasien dengan kriteria kelengkapan alat, menyiapkan lingkungan,
menyiapkan pasien, memandikan pasien secara sistematis, melakukan observasi.
2) Mengganti pakaian pasien dengan kriteria kelengkapan pakaian, mengganti
pakaian sesuai dengan kondisi dengan membuka pakaian dimulai dari bagian
tangan, kaki yang sehat, mengenakan pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki
yang sakit dan melakukan observasi.
3) Memelihara kebersihan mulut dengan menyikat gigi, membersihkan mulut dan
memelihara gigi palsu.
4) Mengganti alat tenun tempat tidur tanpa memindahkan pasien dengan kriteria
kelengkapan alat, mengganti alat tenun sesuai dengan kondisi dan observasi
respons pasien.
5) Mencuci rambut dengan kriteria kelengkapan alat, menyiapkan lingkungan,
menutup telinga dan mata pasien, mengeringkan dan menyisir rambut dan
melakukan observasi pasien.

9. 6) Menyisir rambut dengan kriteria kelengkapan alat, menyisir rambut yang
panjang dimulai dari ujung dan melakukan observasi.
7) Memotong kuku dengan kriteria kelengkapan alat, merendam jari tangan dan
kaki dalam air hangat, memotong kuku dengan alat pemotong kuku sesuai
dengan lingkungan anatomis dan observasi pasien.
f. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur :
1) Membantu pasien untuk istirahat dan tidur dengan kriteria mengatur posisi yang
tepat, mengatur ventilasi dan pencahayaan, mencegah kebisingan suara,
memperhatikan kebersihan lingkungan, mengatur pelaksanaan pengobatan atau
tindakan keperawatan, mengatur kunjungan dokter, mencegah tamu di luar jam
kunjungan dan melakukan observasi pasien.
g. Memenuhi kebutuhan gerak dan kesehatan jasmani :
1) Mengatur posisi baring pasien antara lain posisi fowler, trendelenburg, SIM,
dorsal recumbent, lithotomi, genu pectoral.
2) Melaksanakan mobilisasi dini sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
dengan kriteria melatih pasien mengangkat tangan dan kaki, melatih gerak pasif
dengan mengangkat dan menekuk tangan atau kaki secara berulang, melakukan
observasi.
3) Melaksanakan ambulasi dini dengan kriteria melatih pasien memenuhi
kebutuhannya sendiri, melatih pasien duduk, turun dari tempat tidur, berdiri dan
berjalan secara bertahap, melatih pasien menggunakan alat bantu, motivasi
pasien menggunakan alat bantu, motivasi pasien untuk latihan gerak dan
observasi pasien.
4) Mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi pada pasien tirah baring lama
dengan kriteria memotivasi pasien untuk latihan gerak, mengatur posisi baring
secara bergantian, memelihara pakaian pasien dan alat tenun tetap bersih dan
kering.
h. Memenuhi kebutuhan spiritual :
1) Membantu pasien beribadah dengan kriteria membantu menyiapkan alat ibadah,
membantu pasien melaksanakan ibadah, membantu pasien menghubungi
pemuka agama, mendampingi pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual.
2) Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang gawat atau terminal
dengan kriteria menyiapkan lingkungan, membantu menyiapkan alat-alat ibadah,
membantu melaksanakan ibadah, membantu menghubungi pemuka agama,

10. mendampingi pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual, menunjukkan sikap
empati, simpati dan mencatat dan menyampaikan pesan pasien kepada keluarga
atau lainnya.
3) Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang menghadapi sakaratul
maut dengan menyiapkan lingkungan, memberikan kesempatan keluarga berdoa,
menunjukkan sikap empati dan simpati, melakukan observasi setiap 15 menit
dan memberi kesempatan keluarga mendampingi pasien.
i. Memenuhi kebutuhan emosional :
1) Melaksanakan program orientasi dengan kriteria memberi penjelasan kepada
pasien baru atau keluarga tentang peraturan rumah sakit, memberi penjelasan
kepada pasien atau keluarga tentang penggunaan fasilitas, observasi perilaku
pasien atau keluarga dan memperkenalkan pasien kepada perawat dan pasien
lain.
2) Melaksanakan komunikasi terapeutik dengan kriteria memanggil pasien sesuai
dengan nama dan statusnya, menggunakan bahasa yang dimengerti pasien,
menampilkan sikap yang ramah dan sopan memperhatikan dan mendengarkan
keluhan pasien, memotivasi pasien untuk mengemukakan perasaannya.
3) Menyiapkan mental pasien pra operasi dengan kriteria memberi kesempatan
kepada pasien untuk bertemu dengan keluarga, memberi kesempatan kepada
pasien atau keluarga untuk berdoa.
j. Memenuhi kebutuhan komunikasi :
1) Secara langsung atau dengan lisan dengan kriteria menampilkan sikap sopan dan
ramah menggunakan bahasa yang dapat dimengerti, menyampaikan informasi
secara jelas, lengkap dan tepat waktu dan observasi respons pasien.
2) Secara tidak langsung atau tertulis dengan kriteria menggunakan kertas bersih,
tulisan jelas, mudah dibaca dan observasi respons pasien.
3) Menggunakan isyarat dengan kriteria memahami isyarat pasien dan memberi
respons dengan isyarat yang dipahami pasien.
k. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis :
1) Mengukur suhu badan di aksila, di mulut, di rectum
2) Menghitung pernafasan

11. 3) Menghitung denyut nadi
4) Mengukur tekanan darah
5) Menghindari kemungkinan terjadinya alergi obat dengan kriteria mengetahui
riwayat penggunaan obat, melakukan tes pada pertama kali pemberian obat
tertentu, observasi respons pasien dan memberi identitas obat penyebab alergi
pada kartu obat.
l. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan :
1) Melaksanakan pemberian obat melalui peroral, parenteral, subcutan, intra
muskular dan intra vena.
m. Memenuhi kebutuhan penyuluhan :
1) Memberikan penyuluhan secara individual dengan kriteria mengidentifikasi
kebutuhan penyuluhan, melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan,
menggunakan bahasa yang dapat dimengerti.
n. Memenuhi kebutuhan rehabilitas :
1) Melatih pasien menggerakkan anggota tubuh di tempat tidur
2) Melatih pasien turun dari tempat tidur
3) Melatih pasien berjalan
4) Melatih pasien menggunakan alat bantu
5) Melatih pasien menggunakan tongkat penyangga
7. Standar 7 : Evaluasi Keperawatan
a. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi.
b. Evaluasi hasil menggunakan indikator peubahan fisiologis dan tingkah laku pasien.
c. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan
selanjutnya.
d. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga, dan tim kesehatan.
8. Standar 8 : Catatan Asuhan Keperawatan
a. Catatan dilakukan selama pasien dirawat inap, rawat jalan dan kamar tindakan.
b. Catatan digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan
c. Catatan dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan
d. Penulisan catatan harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku.

12. D. ASUHAN KEPERAWATAN
1. FRAKTUR
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
INTERVENSI
KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classication)
1. Nyeri Akut
berhubungan
dengan agen
injury fisik
Batasan karakteristik
1. Mengekspresikan
perilaku
2. Masker wajah
3. Sikap
melindungi area
nyeri
4. Melaporkan
nyeri secara
verbal
5. Gangguan tidur
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama....x 24 jam,
diharapakan nyeri teratasi.
Kriteria hasil: Pain Level
Indikator IR ER
1. Melaporkan
adanya nyeri
2. Luas bagian tubuh
yang terpengaruh
3. Pernyataan nyeri
4. Ekspresi nyeri
pada wajah
5. Posisi tubuh
protektif
6. Kurangnya
istirahat
Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
PAIN MANAGEMENT
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
2. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
3. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
4. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
5. Tingkatkan istirahat
2. Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan imobilitas
Batasan karakteristik
1. Menyatakan rasa
letih
2. Menyatakan
merasa lemah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....x 24 jam,
diharapakan aktivitas klien
meningkat
Kriteria hasil: Activity Tolerance
Indikator IR ER
1. Saturasi oksigen
dalam rentang
ACTIVITY THERAPY
1. Menentukan penyebab
toleransi aktivitas (fisik,
psikologi, atau
motivasional)
2. Berikan periode istirahat
selama beraktivitas
3. Jika memungkinkan
tingkatkan aktivitas secara

13. 3. adanya dispnea
atau
ketidaknyamanan
saat beraktivitas
4. Penurunan
kekuatan otot
5. ADL dibantu
yang diharapkan
saat beraktivitas
2. RR dalam
rentang yang
diharapkan saat
beraktivitas
3. Jarak berjalan
4. Laporan ADL
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
bertahap (dari duduk, jalan,
aktivitas maksimal)
4. Pastikan perubahan posisi
klien secara perlahan dan
monitor gejala dari
intoleransi aktivitas
3. Defisit Perawatan
Diri berhubungan
dengan nyeri
Batasan karakteristik:
1. Ketidakmampuan
mengakses kamar
mandi
2. Ketidakmampuan
mengambil
perlengkapan
mandi
3. Ketidakmampuan
menjangkau
sumber air
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … x 24 jam,
diharapakan klien dapat melakukan
perawatan diri.
Kriteria hasil:
Self Care Activity Of Daily
Living
Indikator IR ER
1. Toileting
2. Mandi
3. Terawat
4. Kebersihan diri
5. Ambulasi :
berjalan
6. Ambulasi : kursi
roda
Keterangan :
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh
SELF CARE ASSISTANCE:
ADLs
1. Pantau kemampuan klien
untuk melakukan
perawatan diri secara
mandiri
2. Pantau kebutuhan klien
untuk penyesuaian
penggunaan alat untuk
personal higiene, toileting,
dan makan
3. Sediakan bantuan hingga
klien dapat melakukan
perawatan pribadi secara
penuh
4. Bantu klien dalam
penerimaan ketergantungan
terhadap orang lain dalam
memenuhi kebutuhannya
5. Menentukan aktivitas
perawatan diri yang sesuai
dengan kondisi secara rutin

14. 2. DIARE
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
INTERVENSI
KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classication)
1. Diare
berhubungan
dengan proses
infeksi, inflamasi
di usus
Batasan Karakteristik:
1. Nyeri abdomen
2. Sedikitnya 3 kali
defekasi per hari
3. Ada dorongan
4. Bising ususs
hiperaktif
5. Kram
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama....x24 jam
diharapkan pola eliminasi normal.
Kriteria hasil : Bowel Eliminasien
Indikator IR ER
1. Warna Tinja
2. Bunyi usus
3. Lemak dalam
feses
4. Pola eliminasi
5. Diare
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
DHIARE MANAGEMENT
1. Kaji riwayat diare
2. Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat anti
diare
3. Instruksikan keluarga untuk
mencatat warna
jumlah,frekuensi dan
konsistensi dari feses
4. Evaluasi intake makanan
yang masuk
5. Identifikasi faktor penyebab
dari diare
6. Monitor tanda dan gejala
diare
7. Ukur output defekasi/diare
8. Instruksikan makanan
rendah serat dan tinggi
kalori tinggi protein
9. Ukur berat badan pasien
2. Kekurangan
volume cairan
berhubungan
dengan kehilangan
cairan aktif
Batasan karakteristik:
1. Penurunan tekanan
darah
2. Penurunan tekanan
nadi
3. Penurunan turgor
kulit
4. Membran mukosa
kering
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama...x24jam
diharapkan keseimbangan cairan
klien terpenuhi.
Kriteria hasil : Fluid Balance
Indikator IR ER
1. Tekanan Darah
2. Denyut nadi
3. Membaran
mukosa kering
4. Turgor kulit
5. Suhu
FLUID MANAGEMENT
1. Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
2. Monitor status
hidrasi(kelembaban
membran mucousa,nadi
adekuat,dan tekanan darah
ortostatik) jika diperlukan
3. Panatau vital sign
4. Pantau makanan yang
dimakan dan hitung intake
kalori harian

15. 5. Hydrasi
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
5. Kolaborasikan pemberian
cairan intravena IV (cairan
RL makro drips tetes/menir)
6. Monitor status nutrisi
7. Dorongan masukan oral
8. Doronga keluarga untuk
membantu pasien makanan
3. Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan ekskresi /
BAB sering
Batasan karakteristik :
1. Kerusakan lapisan
kulit
2. Invasi struktur
kulit
3. Gangguan
permukaan kulit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama....x24 jam
diharapkan integritas kulit klien
utuh.
Kriteria hasil : Skin and mucousa
Indikator IR ER
1. Hydration
2. Keadaan luka/lesi
pada kulit
3. Kelembaban kulit
4. Tekstur kulit
5. Warna kulit
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
PRESSURE
MANAGEMENT
1. Anjurkan pasien memakai
pakaian yang longgar
2. Mobilitas pasien (ubah
posisi pasien) setiap 2jam
sekali
3. Monitor kulit adanya
kemerahan
4. Monitor aktivitas dan
mobilitas pasien
5. Monitor status nutrisi
pasien
4. Ansietas
berhubungan
dengan
perubahan status
kesehatan
Batasan karakteristik :
1. Perilku
a. Kegelisahan
b. Insomnia
2. Afektif
a. Distress
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama....x24 jam
diharapkan Ansietas berkurang.
kriteria hasil : Anxiety level
Indikator IR ER
1. Monitor ntensitas
kecemasan
2. Intensitas
kecemasan
3. Peningkatan
denyut nadi
4. Kegelisahan
mondar-mandir
ANXIETY REDUCTION
1. Gunakan pendekatan untuk
penenangan
2. Pahami perspektif pasien
terhadap situasi setres
3. Identifikasikan tingkat
kecemasan
4. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
5. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi

16. b. Peningkatan rasa
ketidakberdayaan
yang persistem
c. Perasaan tidak
adekuat
3. Fisiologis
a. Peningkatan
keringat
5. Mempertahankan
konsentrasi
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
3. PPOM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
INTERVENSI
KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classication)
1. Bersihan Jalan
Nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan
nafas : spasme jalan
nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan
nafas buatan,
sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya
benda asing di jalan
nafas.
Batasan karakteristik :
1. Penurunan bunyi
nafas
Setelah dilakukan tindakan
kperawatan selama....x 24 jam
keefektifan jalan nafas normal.
Kriteria hasil : Respiratory status :
Airway patency
Indikator IR ER
1. Respiratory rate
2. Respiratory
rhythm
3. Kedalaman
inspirasi
4. Kemampuan
mengeluarkan
sekret
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
AIRWAY MANAJEMENT
1. Posisikan pasien untuk
mendapatkan ventilasi
maksimal
2. Instruksikan bagaimana
batuk efektif
3. Auksultasi suara nafas
4. Monitor status respirasi dan
oksigen
5. Lakukan fisioterapi dada

17. 2. Orthopneu
3. Cyanosis
4. Kelainan suara
nafas (rales,
wheezing)
5. Kesulitan berbicara
6. Tidak ada batuk
7. Produksi sputum
yang berlebih
8. Gelisah
9. Perubahan
frekuensi dan
irama nafas
2. Pola Nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi
- Perusakan/pelema
han muskulo-
skeletal
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi
sindrom
- Nyeri
- Disfungsi
- Ansietas
- Cidera medula
spinalis
Faktor resiko :
1. Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
2. Penurunan
ventilasi se menit
3. Menggunakan otot
pernafasan
tambahan
4. Orthopnea
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..x 24 jam
keefektifan pola nafas normal
Kriteria hasil: Respiratory status :
Ventilation
Indikator IR ER
1. Respiratory
rate
2. Respiratory
rhythm
3. Kedalaman
inspirasi
4. Volume tidal
5. Kapasitas vital
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
AIRWAY MANAJEMENT
1. Posisikan pasien untuk
mendapatkan ventilasi
maksimal
2. Instruksikan bagaimana
batuk efektif
3. Auksultasi suara nafas
4. Monitor status respirasi
dan oksigen
5. Lakukan fisioterapi dada

18. 5. Perubahan
kedalaman nafas
6. Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama
7. Penurunan
kapasitas vital
8. Respirasi: < 11 –
24 x /mnt
3. Intoleransi
aktivitas
Berhubungan
dengan :
- Tirah Baring
- Imobilisasi
- Kelemahan
menyeluruh
- Ketidakseimbang
an antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan
- Gaya hidup yang
dipertahankan.
Batasan karakteristik
1. Respon abnormal
dari tekanan darah
atau nadi terhadap
aktifitas
2. Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
3. Sesak nafas saat
beraktivitas
4. Menytakan merasa
letih/lemh
5. Ketidaknyamnan
setelah beraktivitas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x 24 jam
diharapkan mobilitas fisik dalam
keadaan normal.
Kriteria hasil : Toleransi aktivitas
Indikator IR ER
1. Oxygen
saturation with
activity
2. RR with
Activity
3. Warna kulit
4. Kemampuan
berbicara
dengan
aktivitas fisik
5. Kemampuan
berjalan jauh
Keterangan :
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh
TERAPI AKTIVITAS
1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
5. Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
7. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
8. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
9. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

19. 4. DM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
INTERVENSI
KEPERAWATAN (Nursing
Interventions Classication)
1. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan
untuk mengarbsorpsi
nutrien
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. x 24
jam diharapkan
ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
dapat teratasi.
Kriteria hasil : Nutritional
Status : Nutrient intake
Indikator IR ER
1. Peningkatan
berat badan
2. berat badan
ideal sesuai
dengan tinggi
badan
3. kebutuhan
nutrisi
4. tanda-tanda
malnutrisi
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
NUTRITION
MANAJEMENT:
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang di
butuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan makanan yang
terpilih yang sudah
ditentukan oleh ahli gizi
2. Resiko infeksi b.d
pertahanan tubuh
primer yang tidak
adekuat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. x 24
jam diharapkan Resiko infeksi
dapat teratasi.
Kriteria hasil:
Knowledge : infection control
Indikator IR ER
INFECTION CONTROL:
1. Pertahankan teknik isolasi
2. Batasi pengunjung bila
perlu
3. Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat dan
sesudah berkunjung pada
pasien

20. 1. Mencegah
timbulnya
infeksi
2. perilaku hidup
sehat
3. Tanda dan
gejala infeksi
Keterangan:
1. Tidak pernah
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
4. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
5. Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
5. CA PARU
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
INTERVENSI
KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classication)
1. Nyeri akut b.d agen
cidera (karsinoma),
penekanan syaraf
oleh tumor paru
Batasan karakteristik :
 Menyeringai
(kesakitan)
 Rentang perhatian
terbatas
 Pucat
 Menarik diri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..........x 24
jam, diharapakan nyeri teratasi.
Kriteria hasil: Pain level
Indikator IR ER
1. Frekuensi
nyeri
2. Ekspresi
nyeri
3. Melaporkan
adanya
nyeri
Keterangan
1. Kuat
2. Berat
PAIN MANAJEMEN
 Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehansif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang

21. 3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
2. Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
obstruksi bronkial
sekunder karena
invasi tumor
Batasan karakteristik :
 Spasme jalan napas
 Mokus dalam jumlah
berlebihan
 Eksudat dalam jalan
alveoli
 Materi asing dalam
jalan nafas
 Adanya jalan napas
buatan
 Sekresi bertahan / sisa
sekresi
 Sekresi dalam bronki
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....x 24 jam,
diharapakan bersihan jalan nafas
efektif.
Kriteria hasil : Respiratory
status : airway patency
Indikator IR ER
1. Tidak
didapatkan
demam
2. Tidak
didapatkan
kecemasan
3. Irama nafas
sesuai yang
diharapkan
4. Frekuensi
pernafasan
sesuai yang
diharapkan
5. Pengeluaran
sputum pada
jalan nafas
6. Bebas dari
suara nafas
tambahan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
AIRWAY SUCTION
 Pastikan kebutuhan oral /
trakeal suctioning
 Auskultasi sura napas sebelum
dan sesudah suctioning
 Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang suction
 Minta pasien napas dalam
sebelum suction dilakukan
 Beri o2 dengan nasal untuk
memfasilitasi suction
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
 Monitor status o2 pasien
 Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu

22. DAFTAR PUSTAKA
Gillies, Dee Ann;2000; Manajemen Keperawatan Sebagai Suatu Pendekatan Sistem;
Bandung; Yayasan IAPKP.
http://www.academia.edu/8537857/Makalah_Dokumentasi_Keperawatan_Implementasi_
Keperawatan
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22306/4/Chapter%20II.pdf
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27722/4/Chapter%20II.pdf
http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-2486-BABI.pdf
http://www.Eprints.undip. ac.id/2096/1/2472