Dokumen tersebut membahas tentang penggunaan tes D-dimer dalam diagnosis dini Trombosis Vena Dalam (DVT) dan Emboli Paru (PE). Tes D-dimer merupakan langkah pertama dalam algoritma diagnosis yang digabungkan dengan skor kemungkinan klinis sebelum tes untuk menyingkirkan atau menegaskan kecurigaan DVT dan PE. Hasil negatif D-dimer hanya bisa menyingkirkan kecurigaan bila skor kemungkinan klinis rendah

1. D-DIMER PADA TROMBOSIS VENA
DALAM (DVT) DAN EMBOLI PARU (PE)
Wiyanda Hidayati
Patologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo
Surabaya

2. Angka kesakitan & kematian Trombosis Vena
Dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT) dan
Emboli paru atau Pulmonary Embolism (PE) :
200.000/tahun terutama di Amerika &
Eropa, 1/3 kasus terlambat terdiagnosis
Gejala tak spesifik & sering asimtomatik
Tetapi komplikasi yang timbul beresiko
tinggi dan dapat fatal
Diagnosis dini sulit ,dilema bagi klinisi

3. • DVT terjadi oleh karena adanya bekuan darah
(trombus) yang menyumbat sebagian/total aliran
darah vena utama tungkai.
• Resiko terbesar dari DVT yaitu apabila bekuan
darah tsb mengikuti sirkulasi pulmonal dan
menyebabkan terjadinya PE
• DVT & PE termasuk kelompok kelainan VTE
( Venous Thrombo Emboli )
• VTE termasuk penyakit multifaktorial, yang
disebabkan oleh gabungan beberapa resiko
antara lain genetik, lingkungan dll.

4. TROMBUS :
 Suatu massa abnormal dalam peredaran
darah yang berasal dari komponen darah,
melekat pada dinding pembuluh darah, bila
lepas dari dinding pembuluh darah disebut
EMBOLUS
 Hiperkoagulabilitas & stasis aliran darah
vena menyebabkan massa tsb. terperangkap
dalam benang-benang fibrin, disebut sebagai
red thrombus yang terdiri dari fibrin & eritrosit

5. TRIAD VIRCHOW TROMBOSIS
1. Kelainan aliran darah
2. Kelainan dinding pembuluh
darah
3. Kelainan komponen darah
Trombosis terjadi oleh karena adanya ke tidak
seimbangan pada Triad Virchow

6. Fibrinogen
trombin
Fibrin monomer + Fibrinopeptida A , B
Fibrin polimer
Ca
XIII XIII a Plasmin
Ca
FDP ,
cross linked fibrin D-dimer

7. If there is a clot
there are some fibrin degradation products
Coagulation Coagulation activation
Thrombine generation
Fibrinogen Fibrin
Plasmin
Fibrinolysis
Fibrin degradation
products
including D Dimer

8. D-Dimers are the Fibrin Degradation Products (FDP)
tPA
PLASMINOGEN
PLASMIN
D. Dimer

9. VTE : DVT dan PE
* 70 % kasus DVT asimtomatik menjadi
PE dan 1 – 8 % meninggal o.k. komplikasi
yang timbul
* 50 % kasus PE asimtomatik timbul dari
simtomatik DVT
Gejala pada DVT mirip keradangan tungkai :
nyeri, bengkak, eritema dll
Gejala pada PE mirip suatu perikarditis atau
infarct myocard : nyeri dada, sesak, nafas
cepat, takhikardi, keringat dingin dll

10. ... An emergency ...
Aortic dissection ?
Pericarditis ?
Thoracic pain
...
Pulmonary
Myocardial
embolism ?
Infarction ?

11. Clinical assessment of DVT
Clínical symptoms are non specific
 Leg pain
 Edema
 Erythema
 Warmth in the
affected area
Tovey and Waytt. BMJ 2003;326:1180-4

12. Diagnosis Dini & Akurat :
merupakan kunci penentuan suatu VTE
 Hasil Negatif Palsu : mengarahkan klinisi
membuat keputusan tanpa pemberian terapi,
beresiko kenaikan morbiditas mortalitas
 Hasil Positif Palsu : mengarahkan klinisi untuk
heparinisasi, dengan resiko perdarahan
Diperlukan suatu algoritma khusus untuk
menentukan diagnosis VTE, penggabungan
beberapa tes dianggap efektif

13. Diagnosis VTE (DVT dan PE)
1. Pemeriksaan klinis/fisik
2. Tes Radiological Imaging Non Invasif seperti V/Q
scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), CA
( Helical/ Spiral Computed Tomography) atau CUS
(Compression Ultra Sonography)
3. Tes Radiological Imaging yang invasif seperti
Pulmonary Angiography/Venography
4. D - dimer
Standard baku emas :
pulmonary angiography/venography
(mahal, sdm. yang handal, invasif & perlu
peralatan khusus yang selalu tersedia )

14. PEMERIKSAAN FISIK / KLINIS :
 Sangat sulit ( sering asimtomatis & tak spesifik )
 Dipakai Uji Clinical Pre-test Probability (PTP) model
Wells yaitu memberi scoring berdasar gejala yang
timbul, faktor resiko dan diagnosis alternatif yang
diperkirakan .
DVT : kelompok PTP rendah : ≤ 0, intermediet : 1 - 2,
PTP tinggi : ≥ 2
PE : kelompok PTP rendah : < 2, intermediet : 2 – 6,
PTP tinggi : > 6

15. Clinical Pre-test Probability
Wells score for suspected DVT
Variable Point
Active cancer (ongoing treatment or within last 6 months, or palliative) 1
Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of lower extremities 1
Recently bedridden for > 3 days and/or major surgery within 4 weeks 1
Localized tenderness along the distribution of the deep venous system 1
Thigh and calf swollen 1
Calf swelling > 3 cm compared with asymptomatic leg 1
(measured 10 cm below tibial tuberosity)
Pitting edema (greater in the symptomatic leg) 1
Non-varicose collateral supervicial veins 1
Alternative diagnosis as move likely than DVT -2
3 Risk Categories 2 Risk categories (dichotomized)
Low PTP ≤ 0 DVT Unlikely : < 2
Moderate PTP 1-2 DVT Likely : ≥ 2
High PTP > 2

16. Clinical Pre – test Probability
Wells score for suspected PE
Variable Point
Clinical signs and symptoms compatible with DVT 3
PE judged to be the most likely diagnosis 3
Surgery or bedridden for ≥ 3 days during past 4 1,5
weeks
History of DVT or PE 1,5
Heart rate > 100/min 1,5
Hemoptysis 1
Active cancer (treatment within 6 months, or 1
palliative
3 Risk categories 2 Risk categories (dichotomized)
Low PTP ≤ 4 PE Unlikely ≤ 4
Moderate PTP 4,5 - 6 PE Likely > 4
High PTP > 6

17. Pemeriksaan Radiologis :
 Perlu alat khusus
 Perlu operator yang mumpuni & handal terutama
untuk yang cara invasif
 Harus siap dalam 24 jam sebab DVT/PE merupakan
kasus kegawatan
 Proses pengerjaan lama
 Mahal
 Standard baku emas : pulmonary angiography/
venography, karena invasif resiko tinggi

18. Cara Pemeriksaan D-dimer :
Dianjurkan penentuan kwantitatif, sensitivitas tinggi
1. ELISA , dengan 2 anti D-dimer monoklonal
antibodi, memakai ensim yang diberi label
• Manual ( mikroplate )
• Otomatis ( ELFA, enzyme-linked fluorescence
assay )

19. 2. Red Blood Cell Aglutination
Memakai antibodi monoklonal yang bi-spesifik
(sel darah merah dan D-dimer)
Cara : manual

20. 3. Latex Particle Agglutination
Memakai single anti – D- dimer monoklonal
antibody
• Manual (slide)
• Otomatis (imunoturbidimetri)

21. * D- dimer normal ada dalam tubuh : < 500 ng/ml
* Pada keadaan hiperkoagulasi & fibrinolisis :
pembentukan bekuan fibrin & pemecahan fibrin , berarti
D-dimer + ( banyak keadaan/penyakit yang menyebabkan
kenaikan D-dimer)
* D-dimer tak spesifik sbg indikator adanya suatu VTE , harus
digabung dengan score PTP
* Diperlukan tes yang mempunyai sensitivitas tinggi, akan tetapi
walau dengan sensitivitas tinggi, D-dimer > 2.000 ng/ml terdapat
pada 32 % kasus DVT
* Pemeriksaan D-dimer, akan mempunyai makna apabila memakai
tes yang mempunyai nilai prediksi negatif yang tinggi untuk
menyingkirkan adanya DVT/PE

22. Kadar D-dimer pada berbagai Status Klinis
Normal < 500 ng/ml
Umur 500 1.000 ng/ml pada 70 th
Kehamilan 200 – 1.000 ng/ml
Trombosis Vena Dalam (DVT) 500 – 5.000 ng/ml
Emboli Paru (PE) 500 – 5.000 ng/ml
D.I.C. 200 – 100.000 ng/ml
Infarct Myocard 200 – 6.000 ng/ml
Terapi trombolitik 200 – 100.000 ng/ml
Disseminated cancer 200 – 6.000 ng/ml
Infeksi/Radang 200 – 20.000 ng/ml
Kelainan Hepar 200 – 3.000 ng/ml

23. NO D - dimer
No Clot
exclusion of
Pulmonary embolism
Kadar D-dimer yang merupakan indikator adanya
bekuan darah dalam sirkulasi

24. ELISA Klasik :
* sensitivitas 99 %
* waktu : > 1 jam
SIMPLIRED :
* sensitivitas 85 %, spesifitas 71 %, nilai
prediksi negatif 92 %
ELFA (enzym linked fluorescense assay) :
* sensitivitas 97 %, spesifitas 41 – 44 %,
nilai prediksi negatif 97 %
* tak dipengaruhi adanya hemolisis, bilirubin,
lipemik.

25. Diagnosis of VTE, D – dimer & PTP as first step in algorithm
Clinical Pre-Test Probability
LOW or
INTERMEDIATE
HIGH
D-Dimer Negatif D-Dimer Positive
STOP Continue examination

26. Diagnosis of Suspected DVT - sequential non-invasive algorithm
Clinical Probability of DVT
LOW INTERMEDIATE HIGH
D-Dimer D-Dimer CUS
Negative Positive Negative Positive No DVT
no Rx CUS no Rx CUS Venography
No DVT No DVT DVT
no Rx no Rx Rx
DVT DVT Further analysis
Rx Rx Rx. Treatment
No Rx : no treatment

27. Diagnosis of Suspected PE - sequential non-invasive algorithym
Clinical Probability of PE
LOW INTERMEDIATE HIGH
D-Dimer D-Dimer CUS
Negative Positive Negative Positive No DVT DVT
no Rx CUS no Rx CUS Spiral CT Rx
No DVT DVT no DVT DVT No PE PE
Spiral CT Rx Spiral CT Rx Angiography Rx
No PE PE No PE PE
no Rx Rx no Rx Rx
Further analysis
Rx = treatment
No Rx = no treatment

28. Diagnosis of Suspected PE, sequential non-invasive algorithym
Clinical Probability of PE
LOW INTERMEDIATE HIGH
D-Dimer D-Dimer CUS
Negative Positive Negative Positive no DVT DVT
no Rx CUS no Rx CUS V/Q scan Rx
No DVT DVT DVT No DVT Normal Non Dx High Prob
V/Q scan Rx Rx V//Q scan No Rx Spiral CT or Rx
Angiography
Normal Non Dx High Prob Normal High Prob Non Dx
no Rx no Rx Rx no Rx Rx Spiral CT or
Angiography
Further analysis
Rx = treatment
No Rx = no treatment

29. Bila D-dimer Negatif
• Gabung dengan PTP scoring, untuk singkirkan DVT/PE
(hanya bila score PTP rendah/intermediet)
• Penentuan D-dimer tak dilakukan pada pasien rawat
inap yang dicurigai DVT/PE
• Tes D - dimer tak dilakukan pada pasien sedang
dalam terapi antikoagulansia
Bila D – dimer Positif
• DVT & PE tak dapat disingkirkan, perlu pemeriksaan lain