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1. 介護支援専門員の視点から見た多職種連携
の取り組み
～退院支援を通して、質を高めるための実践
報告～
医療法人社団プラタナス ナースケア・プランニング
大場 哲也

2. 入院期間の短縮に伴い、医療依存度が高い方でも、
退院調整期間が短いまま在宅生活に復帰する機会
が増えてきている。
はじめに①
0
20
40
60
80
100
59 62 ２ ５ ８ 11 14 17 20 23 26
病院
（日）
65歳以上
35～64歳
15～34歳
０～14歳
0
20
40
60
80
100
59 62 ２ ５ ８ 11 14 17 20 23 26
一般診療所
（日）
０～14歳
15～34歳
35～64歳
65歳以上
昭和・・年 平成 ・ 年昭和・・年 平成 ・ 年
注：１）各年９月１日～30日に退院した者を対象とした。
２）平成23年は、宮城県の石巻医療圏、気仙沼医療圏及び福島県を除いた数値である。
参考）H26年 厚生労働省 統計
65歳以上在院日数
昭和59年 ８７．１日
↓
平成26年 ４２．３日
65歳以上在院日数
昭和59年 ８７．９日
↓
平成26年 ３２．１日

3. 退院当日より、不安や混乱なく療養生活が開
始できるように、退院前より多職種で連携し、
ケア体制や住環境整備等を行い、支援するこ
とが重要である。
はじめに②
桜新町アーバンクリニック
在宅医療部
在宅支援チーム
医師
看護師
医療ソーシャルワーカー
薬剤師
ケアマネジャー

4. ★病院の持っている利用者情報を、在宅支援
チームへ提供。
★在宅療養生活に向けて、本人・家族の治療
意向やケア方針の確認。
★在宅支援チームと本人・家族が顔の見える
関係を作る事で、退院時の安心感に繋げる。
退院前カンファレンスの目的

5. ★医師 ・・・本人や家族の意向、在宅での治療方針決定
★看護師 ・・・背景の理解、身体・精神・社会的な課題を捉える
★医療ソーシャルワーカー
・・・チーム調整、社会資源の活用（医療・地域）
★薬剤師・・・在宅に適した薬剤移行、資源調整（薬局・管理方法等）
★ケアマネジャー・・・暮らしの思い、介護力、在宅資源
各職種の視点 ～それぞれの役割を見える化～
在宅を支える医療 在宅を支える介護

6. ★メーリングリストの活用
★アプリケーションの活用
・予定の調整、全体の動き把握、最新状況の共有
情報の共有について
正確で最新の情報＝在宅医療の質を向上

7. カンファレンス後の動き
★ケアマネジャーの視点から考える
・本人の安心感を高める事
・在宅医療の質を高める事
同じ在宅支援チームの一員として、
自分に出来る事はなんだろうか？
ケアマネジャーは退院日に向けて、
本人・家族への聞き取りから生活ニーズの把握、
自宅の事前訪問を行い住環境や介護サービスの
調整を行なっている。
患者情報の一つとして共有するべきでは！？

8. ★介護環境調整の際に、自宅周辺環境や室内
の写真を撮影。
★アセスメントの一環として、本人・家族の今ま
での生活歴や在宅に対する思いを伺う。
★暮らしに合わせた、介護サービスの
調整。
実践 ～退院前の自宅訪問～
★メーリングリストを活用し、上記情報の共有。
→退院前から、在宅での生活状況をイメージ出来る。
→生活背景を知る事で、より暮らしに沿った支援に繋
がる。
生活歴・趣味嗜好・
本人や家族の気持ち・
これからの暮らし

9. ★情報をより具体化する為に、文章だけでなく
写真を活用する事で客観的な共有を図ること
が出来た。
★事前に情報や視点のすり合わせを行なう事
で、効率的なカンファレンスの場になり、質を
高める事が出来た。
★在宅での生活イメージを共有する事で、利
用者を中心とした在宅支援チームが入院中の
段階から結成が出来た。
考察