ストップ肺炎（五味Dr）

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ストップ肺炎！
在宅における肺炎治療とケア
桜新町アーバンクリニック地域セミナー
2016/01/28

在宅医療と“肺炎”
在宅医療≒高齢者医療
死因の第3位！
90代の男性では死因のトップ！

在宅高齢者419人を対象とした研究では，発熱の原
因で最も多いのが気管支炎・肺炎だった．
 67％が在宅で治療を行い治癒し，23％が入院加療
を受けた．
在宅医療と“肺炎”
（Yokobayashi K,et al. BMJ Open. 2014 Jul 9;4(7):）

“在宅での肺炎治療”
画像診断は困難．
採血結果を得るのに時間がかかる．
点滴も可能だが，1日に複数回の実施は困難．
皮下輸液，在宅酸素療法など在宅ならでは
の方法がある．

症例
桜チヨさん 97歳女性
１月〇日から痰がらみの咳が出始めた．熱はなかっ
たが，普段に比べてトイレまでの移動に時間がかか
り，食事も3-4割程度しか摂れなかった．
本人は「大丈夫，大丈夫．」と言うので，娘も明日
の医師の定期訪問まで様子をみることにした．

症例
翌日，定期訪問すると
呼びかけへの反応は普段とかわりない
体温37.3度
血圧108/76mmHg 脈拍108回/分
酸素飽和度93％呼吸28回/分
胸の診察では，いつも右側で雑音が聴こえる
が，きょうは反対側でも聴こえる．
お腹や背中，皮膚には特に変わりはなさそう．

症例
既往歴：アルツハイマー型認知症，狭心症，高血圧
2か月前に誤嚥性肺炎で治療歴あり
内服薬：アローゼン（下剤）
介護度：要介護4
ADL：手引き歩行可，横になっていることが多い
主介護者：娘（2人暮らし）
食事：自己摂取可能，
普通食～軟菜，エンシュア・リキッド

症例
 チヨさんは肺炎ですか？単なる風邪です
か？
 その根拠は？？

肺炎の診断
 病歴だけで肺炎を除外できるものはない．
 発熱は80%の患者でみられるが，高齢者ではないことも
よくある．
 胸痛は30％，悪寒は40-50%，振戦は15%の患者にみられる．
 呼吸数>24は45-70%の患者でみられ，特に高齢者で
有用な所見である．
JAMA. 1997 Nov 5;278(17):1440-5.

肺炎の診断
バイタルサインでスクリーニング
 体温 37.8℃以上
 脈拍 100回/分以上
 呼吸数 20回/分以上
以上の3つ全てを満たさなければ肺炎の可能性は低くなる．
（陰性的中率96%） 1.Heckerling PS, et al : Ann Intern Med 1990;113(9):664-70.
2.Emerman CL, et al : Ann Emergency Med. 1991;20(11):1215-9.
Diehr P, et al : J Chronic Dis 37：215-225,1984.

再び症例
翌日，定期訪問すると
呼びかけへの反応は普段とかわりない
体温37.3度
血圧108/76mmHg 脈拍108回/分
酸素飽和度93％呼吸28回/分
胸の診察では，いつも右側で雑音が聴こえる
が，きょうは反対側でも聴こえる．
お腹や背中，皮膚には特に変わりはなさそう．
痰と咳が
出ている！
食欲不振!！
新たな肺の
所見がある！
他に熱の原因はない！！

診断は？
ズバリ，あなたは肺炎を
おこしているでしょう！
チヨさんは，肺炎の診断で
在宅での治療を開始することになりました．

肺炎≠入院
在宅患者（≒高齢患者）では，
入院によるデメリット＞メリットの場合が
多い．
認知機能の低下
廃用によるADLの低下
リロケーション
ダメージ

入院を勧める場合
本人，家族が入院を希望する場合．
連続的なケアが不可能となる場合．
（独居，介護力がない，訪問看護未導入など）
肺炎以外の合併症が想定される場合．

まとめ
 肺炎は在宅医療で最も遭遇する急性イベントである．
 診断，治療にとどまらず，療養の場の選択，介護体制の整備，
家族への指導，予防など奥が深い領域である．
 多職種で協働して対応することが必要不可欠である．
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