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ストップ肺炎(五味Dr)
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ストップ肺炎!
在宅における肺炎治療とケア
桜新町アーバンクリニック 地域セミナー
2016/01/28
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在宅医療と“肺炎”
在宅医療≒高齢者医療
死因の第3位!
90代の男性では死因のトップ!
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在宅高齢者419人を対象とした研究では,発熱の原
因で最も多いのが気管支炎・肺炎だった.
67%が在宅で治療を行い治癒し,23%が入院加療
を受けた.
在宅医療と“肺炎”
(Yokobayashi K,et al. BMJ Open. 2014 Jul 9;4(7):)
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“在宅での肺炎治療”
画像診断は困難.
採血結果を得るのに時間がかかる.
点滴も可能だが,1日に複数回の実施は困難.
皮下輸液,在宅酸素療法など在宅ならでは
の方法がある.
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症例
桜 チヨさん 97歳 女性
1月〇日から痰がらみの咳が出始めた.熱はなかっ
たが,普段に比べてトイレまでの移動に時間がかか
り,食事も3-4割程度しか摂れなかった.
本人は「大丈夫,大丈夫.」と言うので,娘も明日
の医師の定期訪問まで様子をみることにした.
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症例
翌日,定期訪問すると
呼びかけへの反応は普段とかわりない
体温37.3度
血圧108/76mmHg 脈拍108回/分
酸素飽和度93% 呼吸28回/分
胸の診察では,いつも右側で雑音が聴こえる
が,きょうは反対側でも聴こえる.
お腹や背中,皮膚には特に変わりはなさそう.
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症例
既往歴:アルツハイマー型認知症,狭心症,高血圧
2か月前に誤嚥性肺炎で治療歴あり
内服薬:アローゼン(下剤)
介護度:要介護4
ADL:手引き歩行可,横になっていることが多い
主介護者:娘(2人暮らし)
食事:自己摂取可能,
普通食~軟菜,エンシュア・リキッド
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症例
チヨさんは肺炎ですか?単なる風邪です
か?
その根拠は??
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肺炎の診断
病歴だけで肺炎を除外できるものはない.
発熱は80%の患者でみられるが,高齢者ではないことも
よくある.
胸痛は30%,悪寒は40-50%,振戦は15%の患者にみられる.
呼吸数>24は45-70%の患者でみられ,特に高齢者で
有用な所見である.
JAMA. 1997 Nov 5;278(17):1440-5.
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肺炎の診断
バイタルサインでスクリーニング
体温 37.8℃以上
脈拍 100回/分以上
呼吸数 20回/分以上
以上の3つ全てを満たさなければ肺炎の可能性は低くなる.
(陰性的中率96%) 1.Heckerling PS, et al : Ann Intern Med 1990;113(9):664-70.
2.Emerman CL, et al : Ann Emergency Med. 1991;20(11):1215-9.
Diehr P, et al : J Chronic Dis 37:215-225,1984.
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再び症例
翌日,定期訪問すると
呼びかけへの反応は普段とかわりない
体温37.3度
血圧108/76mmHg 脈拍108回/分
酸素飽和度93% 呼吸28回/分
胸の診察では,いつも右側で雑音が聴こえる
が,きょうは反対側でも聴こえる.
お腹や背中,皮膚には特に変わりはなさそう.
痰と咳が
出ている!
食欲不振!!
新たな肺の
所見がある!
他に熱の原因はない!!
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診断は?
ズバリ,あなたは肺炎を
おこしているでしょう!
チヨさんは,肺炎の診断で
在宅での治療を開始することになりました.
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肺炎≠入院
在宅患者(≒高齢患者)では,
入院による デメリット>メリット の場合が
多い.
認知機能の低下
廃用によるADLの低下
リロケーション
ダメージ
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入院を勧める場合
本人,家族が入院を希望する場合.
連続的なケアが不可能となる場合.
(独居,介護力がない,訪問看護未導入など)
肺炎以外の合併症が想定される場合.
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まとめ
肺炎は在宅医療で最も遭遇する急性イベントである.
診断,治療にとどまらず,療養の場の選択,介護体制の整備,
家族への指導,予防など奥が深い領域である.
多職種で協働して対応することが必要不可欠である.
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