在宅緩和ケアクリニカルパスの開発ー現場視点からのアプローチー

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在宅緩和ケアクリニカルパスの開発
ー現場視点からのアプローチー
桜新町アーバンクリニック在宅医療部
林瞳,篠田裕美,森寿江,村上玲子,片山智栄,遠矢純一郎

桜新町アーバンクリニック在宅医療部
 常勤医師4名非常勤医師5名看護師10名
 医師1名・看護師1名で往診
 主治医制
（緊急時や夜間休日などは他の
医師・看護師の訪問もある）
 年間109名の末期がん患者の訪問診療を行い
そのうち在宅看取り率は89％
 当院がん末期患者の平均在院日数は67.4日
2

 短期間でかつ早い病状経過の中での療養環境の調整、必要
なケア・サービスの導入が求められる
 緊急時や夜間休日などは他の医師・看護師が訪問すること
もあり、情報の整理と共有が必須
3
【背景】

 短期間でかつ早い病状経過の中での療養環境の調整、必要
なケア・サービスの導入が求められる
 緊急時や夜間休日などは他の医師・看護師が訪問すること
もあり、情報の整理と共有が必須
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そのサポートツール＝パス
が有効では
【背景】

【目的】
 在宅医療でのがん患者における
パスを作成する
5

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【方法】
 病期の経過を初診・導入期・維持
期・看取り期に分類
 医療・看護・介護・教育の視点か
ら各期に必要なケアや人員配置、
福祉用具の導入などを検討・確認
できるよう必須項目を抽出
 記入時の効率化を考慮したチェッ
クボックス形式
 各フェーズに使用できるケアパン
フレットを同時に作成

□退院前カンファレンスを行う □２回目までに記入しアセスメントを行う □１ヶ月毎に記入しアセスメントを行う □看取り期に入ったことをチームで共有 □予後２週間以内の認識を持って関わる
初診導入期維持期看取り期① 看取り期②
　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）
退院前カンファや
紹介状から必要情報
を記入予後１ヶ月予後２週間
【方法】

【方法】
紹介元： □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールの再評価を行う
病院での治療方針（病院名：　　　　　　） ■定時麻薬（　有　・　無　） ■定時麻薬（　有　・　無　） □内服中止できるものを評価する □内服中止できるものを評価する
□治療中　　□BSC　　□その他（　　/　　）（　　/　　） □坐薬・皮下注射への切替を検討する □坐薬・皮下注射への切替を検討する
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　/　　）（　　/　　） ■定時麻薬（　有　・　無　） ■定時麻薬（　有　・　無　）
通院の有無（　有　・　無　） ■レスキュー薬（　有　・　無　） ■レスキュー薬（　　/　　）（　　/　　）
治療内容（　　/　　）（　　/　　）（　　/　　）（　　/　　）
（　　/　　）（　　/　　） ■レスキュー薬 ■レスキュー薬
□BUN/Cr=　　　　AST/ALT=　　　（　　/　　）（　　/　　）
医療機器【坐薬処方】（　　/　　）（　　/　　）
□HOT設置（　　　L器/業者名　　　　　　　） □ナウゼリン　60㎎ □本人用置き薬
□吸引器 □アンペック　10㎎　 □ダイアップ　4㎎（　　/　　） □本人用置き薬 □HOT設置（　　　L器/業者名　　　　　　　）
□輸液ポンプ（種類：　　　　　　　　　　　　） □ボルタレン　25㎎　 □アンヒバ200㎎（　　/　　）（　　/　　） □吸引器設置（当院レンタル　有　・　無　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示
症状： □嘔気時： □嘔気時： □嘔気時： □嘔気時：
□呼吸苦時： □呼吸苦時： □呼吸苦時： □呼吸苦時：
□発熱時： □発熱時： □発熱時： □発熱時：
PS　　　　　　　認知症状（　有　・　無　） □便秘時： □便秘時： □不穏時： □不穏時：
□坐薬セット処方 □不眠時： □不眠時： □不眠時： □不眠時：
医
療
　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）
• 麻薬や緩和坐薬の処方内容
• 疼痛コントロールの評価
• 中止できる内服薬
• 薬剤の投与方法の
変更を検討治療方針を記入

■看取り期 ■看取り期
原発巣、転移巣：赤　症状：青
ＰＳ　　　　　□３　　　　　□４ＰＳ　　　　　□３　　　　　□４
ADL　　　　 □トイレ歩行困難　□寝たきり ADL　　　　 □トイレ歩行困難　□寝たきり
経口摂取　 □減少傾向　□数口　□不可経口摂取　 □減少傾向　□数口　□不可
意識レベル □清明　□傾眠　□せん妄意識レベル □清明　□傾眠　□せん妄
　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）
原発巣や症状の
ある部位を記載
訴えられていない
症状はないか
スクリーニング
看取り期に入った
指標としての
評価項目
【方法】

家族構成キーパーソン： □主介護者の疲労を確認 □主介護者の疲労を確認
■介護力 □レスパイト先の検討 □在宅療養困難因子は無いか確認
□キーパーソンの介護力の評価を行う □患者の希望はないか確認 ■患者の気がかりは？ □主介護者・家族の気がかりを確認
キーパーソンの以外の介護力（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
無　・　有　⇒　 ■在宅療養困難因子のスクリーニング ■家族の気がかりは？
■在宅看取りの希望（　有　・　無　・　未　）・本人の在宅希望　　　　　　　（　有　・　無　）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・家族の自宅看取りの意思　　（　有　・　無　） □看取りの場の再確認を行う
（病院名：　　　　　　　　　　）・訪問看護の導入　　　　　　（　有　・　無　） ■バックベッド先
・家族の介護力　　　　　　　　（　有　・　無　） □松原アーバン　□日赤緩和ｹｱ病棟
・身体的苦痛の解決　　（　有　・　無　）
在
宅
□現在行っている検査・治療・ケアに伴う苦痛
はないか確認する
⇒患者の気がかりは？（　　　　　　　　）
■バックベッド（　有　・　無　）
□面談予定（　済　・　未　）
□世田谷記念 □その他（　　　　　　　　）
　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）
家族図を記入
それぞれの人物像や
関係性も示す
自宅看取りの希望
バックベッドの手配
家族の状況を把握
介護力の評価
介護者の疲労
在宅看取り可能か
• 看取りの場
• バックベッド
• 介護者の疲労
の再確認
【方法】

■癌の告知（未・済） □介護者の予後認識を確認する □日単位であることの説明
本人の希望 □理解度の確認・症状コントロール指導 □症状への対処方法の指導を行う
□オピオイドの説明を行う
家族の希望 □適宜、症状別パンフレットお渡し
□緊急コール方法の再確認をする
□看取りパンフお渡し（　　/　　）
理
解
度
病
状
教
育
□主治医から病状（予後）説明（　　/　　） □本人・家族の予後認識を確認
■予後の告知（未・済 / 誰に：　誰に：　本人　/　家族： □病の軌跡を説明する □死の過程の兆候を説明する*
□自宅での急変時の対処方法の指導
□症状への対処方法の指導を行う □死の過程の兆候を伝える
□病の軌跡を説明する
　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）
主治医の主観で
評価しています
告知の状況
病状・予後の理解度
緊急コール方法
看取りへ向けての
指導を行う
指導用・確認用
パンフレット
【方法】

□要介護申請（　未　・　済　） ■褥瘡（　有　・　無　） ■ＡＤＬ： ■褥瘡（　有　・　無　） ■ＡＤＬ： ■褥瘡（　有　・　無　） ■ＡＤＬ： ■褥瘡（　有　・　無　） ■ＡＤＬ：
□介護度（　　/　　）
□介護度（区変後）（　　/　　） ■介護ベッドの必要性（　有　・　無　） ■介護ベッドの必要性（　有　・　無　） ■介護ベッドの必要性（　有　・　無　）
□ベッドマット確認（エアマット・その他） □ベッドマット確認（エアマット・その他） □エアマット確認
□薬箱設置・説明（　　/　　）【指導】 □清拭指導（　　/　　） □エンゼルケアの説明をする
□転倒予防策指導（　　/　　） □Pトイレ・尿器説明（　　/　　） □体位交換指導（　　/　　） □エンゼルケアを訪看に確認する
■ＡＤＬ： □オムツ指導‹区助成制度›（　　/　　） □訪問入浴説明（　　/　　）
訪問看護訪問看護（週　　　回・曜日）訪問看護（週　　　回・曜日）訪問看護（週　　　回・曜日）訪問看護（週　　　回・曜日）
□24ｈありヘルパー（週　　　回・曜日）ヘルパー（週　　　回・曜日）ヘルパー（　　回/日朝・夕　　　　　　　　　　　　　）曜日）ヘルパー（　　回/日朝・夕　　　　　　　　　　　　　）曜日）
ケアマネ □往診回数、訪看回数見直し □往診回数、訪看回数見直し
□要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する
薬局【導入】【導入を確認】
□24ｈあり □介護ベッド（　　/　　） □エアマット（　　/　　） □介護ベッド □エアマット □尿器 □訪問入浴 □スポンジブラシ
ヘルパー □転倒予防具（種類：　　　　　　　　　　　/　　） □訪問入浴（　　/　　）
□車いす（　　/　　） □吸飲（　　/　　）
□清潔ケア方法（　　　　　　　　　　）
□口腔ケア指導（　　/　　）
□吸引指導（　　/　　）
□坐薬指導（誰に：　　/　　）
サ
|
ビ
ス
□Pトイレ（　　/　　）　□尿器（　　/　　）
ケ
ア
□清潔ケア方法（　　　　　　　　　　） □清潔ケア方法（　　　　　　　　　　） □清潔ケア方法（　　　　　　　　　　）
　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）
介護保険の
導入や区変
連携先
訪問看護の導入と
24時間対応の確認
褥瘡評価
介護ベッド
ベッドマット
の必要性を評価
介護ベッド
ベッドマット
の導入を確認流動的
区切らず設置
【方法】

□要介護申請（　未　・　済　） ■褥瘡（　有　・　無　） ■ＡＤＬ： ■褥瘡（　有　・　無　） ■ＡＤＬ： ■褥瘡（　有　・　無　） ■ＡＤＬ： ■褥瘡（　有　・　無　） ■ＡＤＬ：
□介護度（　　/　　）
□介護度（区変後）（　　/　　） ■介護ベッドの必要性（　有　・　無　） ■介護ベッドの必要性（　有　・　無　） ■介護ベッドの必要性（　有　・　無　）
□ベッドマット確認（エアマット・その他） □ベッドマット確認（エアマット・その他） □エアマット確認
□薬箱設置・説明（　　/　　）【指導】 □清拭指導（　　/　　） □エンゼルケアの説明をする
□転倒予防策指導（　　/　　） □Pトイレ・尿器説明（　　/　　） □体位交換指導（　　/　　） □エンゼルケアを訪看に確認する
■ＡＤＬ： □オムツ指導‹区助成制度›（　　/　　） □訪問入浴説明（　　/　　）
訪問看護訪問看護（週　　　回・曜日）訪問看護（週　　　回・曜日）訪問看護（週　　　回・曜日）訪問看護（週　　　回・曜日）
□24ｈありヘルパー（週　　　回・曜日）ヘルパー（週　　　回・曜日）ヘルパー（　　回/日朝・夕　　　　　　　　　　　　　）曜日）ヘルパー（　　回/日朝・夕　　　　　　　　　　　　　）曜日）
ケアマネ □往診回数、訪看回数見直し □往診回数、訪看回数見直し
□要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する
薬局【導入】【導入を確認】
□24ｈあり □介護ベッド（　　/　　） □エアマット（　　/　　） □介護ベッド □エアマット □尿器 □訪問入浴 □スポンジブラシ
ヘルパー □転倒予防具（種類：　　　　　　　　　　　/　　） □訪問入浴（　　/　　）
□車いす（　　/　　） □吸飲（　　/　　）
□清潔ケア方法（　　　　　　　　　　）
□口腔ケア指導（　　/　　）
□吸引指導（　　/　　）
□坐薬指導（誰に：　　/　　）
サ
|
ビ
ス
□Pトイレ（　　/　　）　□尿器（　　/　　）
ケ
ア
□清潔ケア方法（　　　　　　　　　　） □清潔ケア方法（　　　　　　　　　　） □清潔ケア方法（　　　　　　　　　　）
　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）　　　　　　／　　　　（　　　）
介護保険の
導入や区変
連携先
訪問看護の導入と
24時間対応の確認
褥瘡評価
介護ベッド
ベッドマット
の必要性を評価
介護ベッド
ベッドマット
の導入を確認流動的
区切らず設置
【方法】
「強制力」は持たず「流動的で個別性に合わせた」もの
各期で必要なことを先回りして確認、導入
「ケアマップ」の要素が強い

【事例】74歳男性直腸癌、肝・肺転移
14

【事例】74歳男性直腸癌、肝・肺転移
○○

【考察】
 病状の変化が大きくケア度が上がる
⇒ できていたことができなくなる歩行・排泄・食事。。。
 症状の変化が速い
⇒ 週ごと、日ごとに
変化に患者・家族は戸惑い、混乱し不安が増す
16
予後1カ月

【考察】
 病状の変化が大きくケア度が上がる
⇒ できていたことができなくなる歩行・排泄・食事。。。
 症状の変化が速い
⇒ 週ごと、日ごとに
変化に患者・家族は戸惑い、混乱し不安が増す
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予後1カ月
これらはある程度予測ができること

【考察】
予測できる我々がやるべきこと
 病状・予後の予測
 症状コントロール
 他職種での円滑な連携
 緊急時のバックアップ体制
 家族支援・教育
これらを網羅しながら
• 治療方針、ケアの方向性を
再確認する
• タイミングを逸さず過不足
なく導入する

【考察】
予測できる我々がやるべきこと
 病状・予後の予測
 症状コントロール
 他職種での円滑な連携
 緊急時のバックアップ体制
 家族支援・教育
これらを網羅しながら
• 治療方針、ケアの方向性を
再確認する
• タイミングを逸さず過不足
なく導入する
情報を整理・共有・確認
必要なケアの予測と準備

在宅での看取り
24時間医療者がベッドサイドにいるわけではない
↓
そばにいるのは多くの場合は家族・介護者
家族は変化に戸惑い介護が増えることに大きな不安を抱く
家で看ていくことの不安「入院したほうがいいのでは」
「家では看れないのでは」
予測される事態に対して
・あらかじめ知っておくこと、準備しておくこと
・対処方法を決め、皆で共有すること
20
【考察】

在宅での看取り
24時間医療者がベッドサイドにいるわけではない
↓
そばにいるのは多くの場合は家族・介護者
家族は変化に戸惑い介護が増えることに大きな不安を抱く
家で看ていくことの不安「入院したほうがいいのでは」
「家では看れないのでは」
予測される事態に対して
・あらかじめ知っておくこと、準備しておくこと
・対処方法を決め、皆で共有すること
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【考察】
医療・看護・介護・教育が適切なタイミングで
過不足なく導入できることが重要

【まとめ】
 在宅医療の場で運用できる
緩和ケアサポートパスを作成した
22

在宅緩和ケアクリニカルパスの開発ー現場視点からのアプローチー

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