Διαγνωστικοί Αλγόριθμοι και Κατευθυντήριες Οδηγίες στην Παιδιατρική - Αρτηριακή Υπέρταση στα Παιδιά

1. Αρτηριακή Υπέρταση στα Παιδιά:
Κατευθυντήριες Οδηγίες
Μιχαήλου Μαρία, Ειδικευόμενη Παιδιατρικής ΠΑΓΝΗ
Μπιτσώρη Μαρία, Παιδονεφρολόγος- Διευθύντρια ΕΣΥ ΠΑΓΝΗ

2. Ε
ισ
αγω
γή:G
uidelinesA
ρτηριακήςΥπ
έρτασ
ης

3. Π
εριεχόμενα
• Ορισμός
• Επιδημιολογία
• Διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς υπέρτασης
• Αιτίες δευτεροπαθούς υπέρτασης
• Εργαστηριακός και Απεικονιστικός Έλεγχος
• ΚλινικήΕικόνα
• Ανιχνευτικός Έλεγχος
• Τεχνική Μέτρησης της Αρτηριακής Πίεσης
• Διαχείριση- ΦαρμακευτικήΘεραπεία και Τροποποιήσεις συνηθειών
• Θεραπευτικοί Στόχοι

4. Αρτηριακή Υπέρταση: Ορισμός
• Επιδημιολογικάστοιχεία που έχουν επεξεργασθεί με κανονική
κατανομή(7 εθνικές μελέτες, Μεγάλη Βρετανία)
• ΑΠ>95η ΕΘγια την ηλικία, τοφύλοκαι του βάρος του παιδιού
• Υπέρβαρα παιδιά (>85η ΕΘσε βάρος): ξεχωριστοί πίνακες,
χαμηλότεραεπίπεδατης κανονικής κατανομής
• Έφηβοι  δεδομένα των ενηλίκων

5. Αρτηριακή Υπέρταση: Επιδημιολογία
• Επίπτωση: 1.1/100.000 παιδιάανά έτος
• ΑΠ>95η ΕΘ 2,2% παιδιών Σουηδία, 2,5% παιδιών Ουγγαρίας, 4.9%,
Πολωνία, 12% Ελλάδα, 13% Πορτογαλία
• Παράγοντες κινδύνου: άρρεν φύλο, καταγωγή, οικογενειακόιστορικό
υπέρτασης , ΧΒΓ-προωρότητα, κάπνισμα, αλκοόλ, φάρμακα, παχυσαρκία,
δυσλιπιδαιμία, ιστορικόαποφρακτικής υπνικής άπνοιας
• 7% υπέρβαρων και 25% παχύσαρκων παιδιών  υπέρταση

6. Πρωτοπαθής vsΔευτεροπαθής Υπέρταση
• Δευτεροπαθής: Παιδιά>ενήλικες
•  Συχνότητα τα τελευταία χρόνιαλόγωπαχυσαρκίας, αλλαγής
τρόπου ζωής (85%  9%).
• Ισχυρή υποψία: παιδιά < 6, αδύνατα, χωρίς οικογενειακόιστορικό
υπέρτασης, οξεία αύξηση ΑΠσε προηγουμένως φυσιολογικάπαιδιά,
συγκεκριμέναπρότυπα 24ωρης ABPM(Holter)
• Ατομικόιστορικό: ουρολοίμωξη, CAKUT, ολιγοϋδράμνιο, καθετηριασμός
ομφαλικής αρτηρίας, περιγεννητική υποξία, υπνική άπνοια
• Αντικειμενικήεξέταση υπέρ συστηματικού νοσήματος: οζώδης
σκλήρυνση, νευροινωμάτωση, νεφρική ή καρδιακήανεπάρκεια,
αμφίβολα γεννητικάόργανα, ΣΕΛ, φυσήματαπεριφερικών αγγείων,
σημαντική διαφοράπιέσεων κάτω>άνωάκρα(στένωση ισθμού αορτής)

7. >6ετώ
νμε10ετώ
ν
Ν
εφρικήΠ
αρεγχυματικήΝ
όσ
ος
Ν
εφραγγειακήΥπ
έρτασ
η
Ιδιοπ
αθήςυπ
έρτσ
η
>10ετώ
ν
Ιδιοπ
αθήςυπ
έρτασ
η
Ν
εφρικήπ
αρεγχυματικήνόσ
ος
Υπ
έρτασ
ησ
χετιζόμενημεΦ
άρμακα
Ε
νδοκρινικέςδιαταραχές
Στένω
σ
ηισ
θμούτηςΑ
ορτής
Μ
ονογονιδιακάΓενετικάνοσ
ήματα
>1 μήνα <6 ετών
Νεφρική Παρεγχυματική
Νόσος
Στένωση ισθμού αορτής
Νεφραγγειακή υπέρταση
< 1 μήνα
Θρόμβωση νεφρικής
αρτηρίας
Συγγενής νεφρική νόσος
Καθετηριασμός ομφαλικών
αγγείων
Βρογχοπνευμονική
Δυσπλασία
Συχνότερα αίτια ανάλογα με την ηλικία

8. Εργαστηριακός Έλεγχος
Βασικός
• Bιοχημικόαίματος, γενική/μικροσκοπική
ούρων, spot ούρων
• USνεφρών ( ± Doppler νεφρικής αρτηρίας)
 αποκλεισμός νεφραγγειακής υπέρτασης,
άλληαπεικόνιση (CT, MRU) κατάπερίπτωση
• Echo καρδιάς
• Βυθοσκόπηση (αιμορραγία, μικροδιηθήματα
αμφιβληστροειδούς, οίδημα οπτικών θηλών)

9. Εξειδικευμένος
Ορμονολογικός: θυρεοειδικός έλεγχος,
κορτιζόλη 24h, έλεγχος για συγγενή
υπερπλασία των επινεφριδίων ΗbA1c (επί
ενδείξεων)
USκοιλίας: παχύσαρκα παιδιά
DMSA: ισχυρή υποψία νεφρικών ουλών
Μελέτη ύπνου (αποφρακτική υπνική
άπνοια, άλλες διαταραχές ύπνου)
Τοξικολογικός έλεγχος
Γονιδιακός έλεγχος μονογονιδιακά
νοσήματα
Εργαστηριακός Έλεγχος
Νορμονεφρίνες, Μετανεφρίνες ούρων (VMA): υποψία νευροβλαστώματος, φαιοχρωμοκυττώματος (όγκοι που εκκρίνουν
κατεχολαμίνες)- κεφαλαλγίες, ιδρώτας, ταχυκαρδία
PET CT σε ισχυρή υποψία του παραπάνω
Ανοσολογικός έλεγχος σε υποψία ΣΕΛ, αυτοανοσίας

10. Υπέρταση: Κλινική Εικόνα
Συμπτωματολογία υπέρτασης  βλάβη οργάνων-στόχων από ΑΠ
• ΚΝΣ (Υπερτασικήεγκεφαλοπάθεια) κεφαλαλγία, επιληπτικές κρίσεις, αλλαγήστο επίπεδο
συνείδησης, εστιακή νευρολογικήσημειολογία, λήθαργος, κώμα
• Οφθαλμοί (Οίδημα οπτικών θηλών, αιμορραγία/διηθήματα αμφιβληστροειδούς)οπτικές διαταραχές
• Καρδιά (ΚαρδιακήΑνεπάρκεια)θωρακαλγία, αίσθημαπαλμός, βήχας, δύσπνοια
• Νεφροί (ΝεφρικήΑνεπάρκεια) αιματουρία, πρωτεϊνουρία
• Περιφερικήαρτηριακήνόσος διαλείπουσα χωλότητα

11. Ανιχνευτικός έλεγχος
> 3 ετών παράγοντες κινδύνου (-): 1 φορά/έτος
> 3 ετών παράγοντες κινδύνου (+) (ΣΔΙ, ΙΙ, ΧΝΝ, στένωση
ισθμού αορτής, χρόνια αγωγή που  ΑΠ: σε κάθε επίσκεψη
<3 ετών παράγοντες κινδύνου (+) (νοσηλεία ΜΕΝΝ, συγγενής
καρδιοπάθεια, νεφρική νόσος, χρόνια αγωγή που  ΑΠή
ICP):σε κάθε επίσκεψη

12. Τεχνική Μέτρησης
Mέθοδοι μέτρησης
• Σφυγμομανόμετρο(gold standard)
• Ηλεκτρονικές συσκευές
• 24ωρη καταγραφήαρτηριακής πίεσης (Holter).
• Εύρος περιχειρίδας: 40% του βραχίονα, μήκος: 80-100%
της περιφέρειας του χεριού.
• Αποφυγή λήψης διεγερτικών φαρμάκων, ήσυχο
περιβάλλον, επανάληψη3-5 φορές, απουσία
ταχυπαλμίας .

13. Ενδείξεις χρήσης Holter 24ωρης καταγραφής πίεσης
Διάγνωση:
Υπέρταση άσπρης μπλούζας
Κρυφή υπέρταση με βλάβη
οργάνου στόχου
ΣΔ1, ΣΔ2, ΧΝΝ, Μεταμόσχευση
καρδιάς ή ήπατος
Σοβαρή παχυσαρκία ±
σύνδρομο υπνικής άπνοιας
Υπερτασική αντίδραση στην
άσκηση
Αντιυπερτασική
αγωγή:
Φαρμακοανθεκτική
ύπερταση
Βλάβη οργάνου στόχου
Συμπτωματική
υπέρταση
Άλλες κλινικές
ενδείξεις:
δυσλειτουργίαΑΝΣ
υποψία όγκου που
εκκρίνει κατεχολαμίνες

14. Στόχοι Αντιμετώπισης
• Υπερτασική κρίση
• Διάκριση προωτοπαθούς vs
δευτεροπαθούς υπέρτασης
• Έγκαιρη έναρξη θεραπείας προς
αποφυγή: βλάβης οργάνων στόχων,
τροποποίηση επιβαρυντικών
παραγόντων που αυξάνουν τη θνητότητα
• Αξιολόγηση αποτελεσματικότητας της
θεραπείας

15. Υπερτασική Κρίση
• Ιατρικόεπείγον
• Oξεία άνοδος ΑΠ> επίπεδα Σταδίου ΙΙ υπέρτασης ή/ και βλάβη
οργάνου στόχου
• ABCDE
• ΑΠανά 2 λεπτά
• 1ης γραμμής: Iv λαβεταλόλη(αντένδειξη σε βρέφη, άσθμα),
νικαρδιπίνη. Εναλλακτικά, posαγωγή με ανταγωνιστές διαύλων
ασβεστίου.
• Εναλλακτικά: υδραλαζίνη, νιτροπρουσσικόνάτριο
• Σταδιακήπτώση της πίεσης!  όχι πάνωαπό25% της
επιθυμητής πτώσης τοπρώτο 8ωρο

16. Μη επείγουσα αντιμετώπιση της υπέρτασης

17. Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση
Τροποποίηση καρδιομεταβολικών
παραγόντων  Αλλαγήτρόπου ζωής
•  Βάρους σε υπέρβαρα /παχύσαρκα
παιδιά
• 85-95η ΕΘβάρους: μικράπαιδιά
διατήρηση ΒΣ, έφηβοι  απώλειαΒΣ
• Αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας,
υπεργλυκαιμίας και  φυσικής
άσκησης

18. Φαρμακευτική Αντιμετώπιση
• Φαρμακευτικήαγωγή : συμπτώματα, βλάβη οργάνου στόχου, υπέρταση
σταδίου ΙΙ, ΑΠ> 9Οη ΕΘσε παιδιάμε ΣΔ 1 και 2, ΧΝΝ, καρδιακήανεπάρκεια,
υπέρταση σταδίου Ι χωρίς ανταπόκριση σε τροποποίηση τρόπου ζωής
μετά 6 μήνες
• Αρχικά: μονοθεραπεία(ένα παράγοντας) - σταδιακή  δόσης
• Φάρμακα: ACEinhibitors, ΑRB, Ca Channel blockers, θειαζιδικάδιουρητικά
• Αξιολόγηση αποτελεσματικότητας: ανά 2-4 εβδομάδες και τροποποίηση
έως να επιτευχθεί η ΑΠστόχος
• Followup: καταγραφήπιέσεων στο σπίτι, ABPM

19. Θεραπευτικοί Στόχοι
Μείωση ΑΠ:
• <95η ΕΘσε πρωτοπαθή υπέρταση και
• <90η ΕΘσε χρόνια νεφρική νόσο, υπέρταση με βλάβη οργάνου
στόχου, ΣΔτύπου Ι και ΙΙ.
• Υπέρταση σταδίου Ι: αρχικάαλλαγήτρόπου ζωής και αν δεν
ανταποκριθούν  φαρμακευτικήαγωγή
• Υπέρταση σταδίου ΙΙ: άμεση φαρμακευτικήαντιμετώπιση

20. Συμπεράσματα
• Ανάγκη περαιτέρωμελέτης σε εθνικές μειονότητες,
εθνικές καμπύλες
• Ανάπτυξη συσκευών μέτρησης ΑΠ
προσαρμοσμένων στις ανάγκες των παιδιών
• Μελέτες αξιολόγησης αποτελεσματικότητας
αντιϋπερτασικών, και σύγκρισης παραγόντων, με
σκοπότο καλύτεροδυνατόσχήμα αντιμετώπισης
• Ανάγκη σχεδιασμού μελετών σχέσης παιδικής
αρτηριακής υπέρτασης με καρδιαγγειακούς
κινδύνους ενηλίκου ζωής

21. Ε
υχαρισ
τώ
!!!