Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Нарушения нутритивного статуса и
возможности его коррекции у пациентов
при трансплантации гемопоэтических
стволовых клеток
НИИ Детской онкологии, гематологии и трансплантологии
им. Р.М.Горбачевой, г. Санкт-Петербург
Санкт-Петербург, 2016
КУЧЕР МАКСИМ АНАТОЛЬЕВИЧ

2. Донор
Реципиент Смешанный химеризмПолный химеризм
ПХТ, Донорские
лимфоциты
Риск рецидива
Ремиссия
Трансплантация гемопоэтических стволовых
клеток
Мониторинг
минимальной
остаточной
болезни

3. Источники гемопоэтических стволовых клеток
Костный мозг
Стволовые клетки
периферической крови
Пуповинная кровь

4. Развитие гематологии
Общаявыживаемость,%
1-летняя выживаемость у пациентов моложе 50 лет с острыми лейкозами, ХМЛ
и МДС при ТГСК с миелоаблативным режимом кондиционирования (1988-
2009)

5. Группы риска развития
недостаточности питания
Группа пациентов %
Больные в критических состояниях 70
Больные с респираторными заболеваниями 45
Пациенты с инфекционными заболеваниями 80
Онкологические пациенты 85
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток:
- аутологичная
- аллогенная
27 – 40
90 – 95

6. Осложнения оказывающие негативное
влияние на нутритивный статус
• Осложнения режима кондиционирования:
– Желудочно-кишечная токсичность
• Клинические проявления: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе,
энтеропатия;
• Причины: лекарственная терапия: этопозид, цисплатин, метотрексат,
мелфалан, морфин, амфотерицин В, вифенд, бисептол, циклоспорин,
такролимус
– Мукозит
– Веноокклюзионная болезнь печени
– Инфекции
• Осложнения аллогенной ТГСК
– Реакция трансплантат против хозяина: острая, хроническая
• Метаболические нарушения
• Прогрессия/Рецидив основного заболевания

7. Клинические проявления мукозита полости рта
1 стадия – повреждение, характеризуется выработкой свободных радикалов
2 стадия – воспаление
3 стадия – атрофия эпителия
4 стадия – язвообразование, характеризуется инфекционной контаминацией
5 стадия – реконвалесценция, характеризуется пролиферацией эпителия

8. Острая РТПХ кишечника
III и IV степени тяжести

9. Клиническая картина при
хронической РТПХ
кворцова Ю.В., 2004
Анорексия
Ксеростомия
Стриктура пищевода
Недостаточность желез
внутренней секреции
Перегрузка железом

10. Гиперкатаболизм:
- основное заболевание
- сепсис
- гипертермия
- РТПХ кишечника
- геморрагический синдром
Диспепсический синдром:
анорексия, тошнота, рвота, мукозит
Отрицательный азотистый баланс

11. Дети - это не маленькие взрослые
• Небольшие нутриционные резервы организма:
– Могут терять до 30% тощей массы тела за 72ч после
истощения собственных резервов
• Неразвитость путей метаболизма аминокислот и
ферментных систем
• Повышенная потребность в нутриентах
• Дополнительная потребность в таурине, тирозине
Am J Perinatol, 2001

12. Неразвитость ферментных систем
у детей
Фенилаланин
Тирозин
Таурин
Цистеин
Метионин
Фенилаланин-
гидроксилаза
Цистатионаза
Цистеин-сульфат-
декарбоксилаза
Цистатионин
Следовательно:
Ограничить фенилаланин и метионин – токсичны для детей
Вводить достаточное количество тирозина, цистеина и таурина

13. Потребность в воде
Масса тела, кг Количество в день
1-3 120-150 мл/кг
3-10 100 мл/кг
11-20 1000 мл + 50 мл/кг
(при весе больше 10кг)
> 20 1500 мл + 25 мл/кг
(при весе больше 20кг)
Потребность в основных нутриентах
Потребность в энергии
ОО* (ккал) Мальчики
0-3лет (60.9 x кг) – 54
3-10 (22.7 x кг) + 495
10-18 (17.5 x кг) + 651
ОО (ккал) Девочки
0-3лет (61.0 x кг) – 51
3-10 (22.5 x кг) + 499
10-18 (12.2 x кг) + 746
WHO (Report of energy and protein requirements, 1985)
Уравнение Сишо (Seashore) для детей до 15 лет:
ОО (ккал/сут) = (55 – 2 х возраст) х масса тела
Seashore J., 1984
* ОО – основной обмен
Возраст Основной обмен Стресс
(лет) (г/кг/сут) (г/кг/сут)
0-0.5 2.2 2.5-3.0
0.5-1 1.6 2.5-3.0
1-3 1.2 1.5-2.5
4-6 1.1 1.5-2.5
7-10 1.0 1.5-2.5
11-14 1.0 1.5-2.5
WHO (Report of energy and protein requirements, 1985)
Потребность в
белке

14. Диагностика нутритивного статуса
Индекс Кетле (ИМТ)

15. Диагностика нутритивного статуса
• Определение в плазме крови:
– Общий белок
– Альбумин
– Витамины
– Микроэлементы
• ВЭЖХ:
– Аминокислотный спектр плазмы крови

16. Основные задачи нутритивной терапии
• Обеспечение энергетическими и пластическими
субстратами
• Сохранение адаптационных резервов организма
• Иммуномодулирующий эффект (иммунопитание)

17. Протокол нутритивной поддержки
Стандартная
нутритивная
терапия
Превентивная
нутритивная
терапия
Иммунопитание
fatty acids
Деконтаминация
(метронидазол,
ципрофлоксацин)
+ + +
Начало НП
Неэффективность/
невозможность
энтерального
питания
Д+1 после ТГСК Д+1 после ТГСК
Метод НП ПП ПП ПП
Препараты -
Аддамель
Церневит
Аддамель
Церневит
Глутамин 0,43-0,57 г/кг/сут вв
Ω-3 ж.к-ты 1,5 г/кг/сут вв
НП – нутритивная поддержка; ПП – парентеральное питание

18. Изменение массы тела в раннем периоде после ТГСК

19. Результаты: биохимия
Изменения уровня альбумина после ТГСК
Изменения уровня общего белка после
ТГСК

20. Микроэлементы
Примечание: Н – начало полихимиотерапии
Д+14 – день после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Норма
Плазма
мкмоль/л Норма
Эритроцит
х10-15
г/кл
Д0 Д+14 Д0 Д+14
Zn
15,63-17,13
13,0 ± 0,63 12,3 ± 0,58* Zn 159,6-
172,8
117,7 ± 12,3 112,7 ±
13,0*
Cu
15,14-16,34
14,2 ± 0,49 13,6 ± 0,37* Cu 11,85-
15,21
11,1 ± 0,30 10,2 ± 0,24
Изменения содержания цинка в
плазме после ТГСК

21. ВЭЖХ - Хроматограмма
min0 5 10 15 20 25 30
mAU
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
VWD1 A, дл. Волны =338 нм (AAA_42003-0301.D)
3.353-аспартат
4.495-глутамат
9.362-гистидин
10.807-глицин
11.328-треонин
13.245-аланин
14.178-аргинин
15.765-тирозин
18.078-цистеин
19.242-валин
20.309-метионин
21.056-норвалин
24.776-фенилаланин
25.489-изолейцин
26.702-лейцин
28.035-лизин
min0 5 10 15 20 25
mAU
-3
-2
-1
0
1
2
VWD1 A, дл. Волны =338 нм (AAA_35025-0701.D)
3.409-аспартат
4.729-глутамат
8.889-аспарагин
9.458-серин
10.109-гистидин
10.685-глутамин
11.509-глицин
12.116-треонин
12.725-цитруллин
14.109-аланин
14.580-аргинин
16.903-тирозин
19.986-цистеин
21.104-валин
22.293-метионин
23.115-норвалин
26.084-триптофан
26.750-фенилаланин
27.308-изолейцин
27.971-лейцин
28.209-орнитин

22. Результаты: аминокислотный профиль плазмы
крови у пациентов до начала терапии

23. Частота и тяжесть мукозита в зависимости
от вида нутритивной терапии

24. Частота и тяжесть острой РТПХ после ТГСК
в зависимости от вида нутритивной терапии
p<0,05

25. Нутритивная поддержка у детей
• Диета
• Сипинг
• Энтеральное
• Парентеральное
• Комбинация методов

26. Диета при ТГСК
• Низкомикробная
– Термически обработанная
– Промышленные методы стерилизации
• Щадящая
– Меньше порции, но чаще
– Отсутствие грубой пищи
• Безлактозная
– До дня +45 после ТГСК
• Безглютеновая
– До дня +60 после ТГСК
• Бездрожжевая

27. Стимуляторы аппетита и антиэметики
• Стимуляторы аппетита:
• Cyproheptadine
(Периактин – Н1-блокатор)
• Megestrol Acetate
(Мегейс – синтетический
прогестаген)
• Ретаболил (Нандролон –
анаболический стероид)
• Антиэметики: (Метоклопромид, Ондансетрон, Дексаметазон,
Эменд)

28. Сипинг/Энтеральное питание

29. Назогастральный
Орогастральный
Назоинтестинальный
дуоденальный
еюнальный
Гастростома
Эндоскопическая
Хирургическая
Еюностома
Эндоскопическая
Хирургическая
Выбор метода энтерального питания

30. Проблемы энтерального питания при ТГСК
• Тошнота, рвота (смещение зонда), диарея
• Тромбоцитопения IVст.
• Мукозит
• Острая РТПХ кишечника III-IV степени
• Необходимость использования закрытых систем
доставки с целью профилактики инфекционных
осложнений
• Согласие пациента (родителей/опекунов)
DGEM., 2006

31. Нарушения питания при ТГСК
Показатель 1 группа,
n=121
Д-7 – Д+30
2 группа,
n=53
Д+31 – Д+100
3 группа,
n=94
Д+101 – ….
Диета 54,6% 17,4% 36,1%
Сипинг 33,9% 11,5% 12,8%
Энтеральное питание 25% 0% 0%
Комбинированная (ПП + диета) 52% 25% 33,3%
Аппетит
Нормальный 36,4% 49,1% 38,3%
Повышенный 4,1% 9,4% 9,6%
Анорексия 59,5% 41,5% 52,1%
Кишечная диспепсия 30,6% 15,1% 26,6%
Мальабсорбция 14,9% 32,1% 24,5%

32. Парентеральное питание

33. • ТГСК приводит к развитию недостаточности питания (p=0,0001)
• При гипотрофии и ожирении осложнения ассоциированные с
ЖКТ возникают чаще по сравнению с эутрофией на момент
начала лечения (p=0,0001)
• Факторы риска развития недостаточности питания (p<0,05):
– прогрессия/рецидив на момент начала лечения
– миелоаблативный режим кондиционирования
– профилактика РТПХ с использованием метотрексата
– РТПХ
– инфекционные осложнения
• Парентеральное питание не приводит к увеличению частоты
Выводы

34. Выводы (2)
• Динамическая оценка аминокислотного статуса выявляет
катаболические процессы еще до развития рутинных
лабораторных и клинических проявлений недостаточности
питания
• Парентеральное иммунопитание Д+1 с в/в глутамином и Ω-3
жирными кислотами позволяет снизить вероятность развития
тяжелых форм мукозита и острой РТПХ

35. НП
Низко-
микробная
диета
Мониторинг
осложнений
НП
Мониторинг
состава
витаминов
Глутамин
ЭП + ПП???
Пробиотики??? Стимуляторы
аппетита
Омега-3
жирные
кислоты
Мониторинг
макро- и
микро
элементов
Диагностика
нутритивного
статуса:

36. Спасибо за
внимание!
Благодарность
Проф. Жлоба А.А.,
Проф. Субботина Т.Ф.,
Проф. Афанасьев Б.В.
Медицинский персонал
НИИ Детской онкологии,
гематологии и
трансплантологии им.
Р.М.Горбачевой
КОНТАКТЫ:
Кучер Максим Анатольевич:
doctorkucher@yandex.ru
+7921-9939902