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【抄読会】上腕骨近位部骨折の治療方針
上腕骨近位部骨折は保存、手術のどちらが予後が良いのかという論文です。理論上はいずれでも構わないと思われますが、実臨床では（当院では）手術を選択することが多いです。
【抄読会】上腕骨近位部骨折の治療方針
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- 2. • 雑誌：JAMA March10, 2015 Volume 313 • 著者：Amar Rangan , et al • 国名：イギリス P：転位型で外科頚骨折を含む，上腕骨近位部骨 折を罹患した患者が I：手術を受けるのは C：保存治療に比べて O：機能予後（可動域、合併症など）は優れるか
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- 4. Study design • 多施設 –（イギリス国内の32の急性期国民健康保険病院） • 並行群間比較 • ランダム化臨床試験 • 優性試験 • 2008.9～2011.4の間の受傷患者 • 2yのf/u • 受傷後3wで崩れていない症例のみ
- 5. • inclusion criteria： –16歳以上、転位型で外科頚骨折を含む形の上腕骨 近位部骨折、受傷後3ヶ月以内 ※骨折の転位は手術加療を検討するために十分な程度であっ たが、Neer分類を満たしてはない • exclusion criteria： – 脱臼骨折、開放骨折、症状評価が難しい程の知的 能力、手術や麻酔以外の併存疾患、多発外傷、病 的骨折、終末期患者、病院管轄地域以外の患者
- 6. • 手術： – 骨接合(ｽｸﾘｭｰ、ﾌﾟﾚｰﾄ)，骨頭置換術共に習熟者(大 方は専門医)が施行 •保存： – スリング固定を3w(期間は主治医の判断) • 共通する治療法： – 一般外来f/u，リハビリ（理学療法士による入院中と 外来での）
- 7. • Primary outcome –Oxford Shoulder Score • Secondary outcome – Short-Form 12 (12アイテム・ショート・フォーム健康調査) – 手術に伴う合併症 （骨折，術後感染，変形治癒，骨頭壊死） – 再手術の必要性 – 入院中の合併症 – 死亡率
- 8. OSS (Oxford ShoulderScore) • 肩関節自覚症状スコア • 痛みや機能を患者の主観的評価に基づいて合 計スコアを出す • 12項目，5つのカテゴリーで，トータル0-48ポイン トでスコアリング • http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/o xford_shoulder_score.html
- 9. Short-Form 12 • 健康関連のQOLを評価（肩に限らず） •身体的，精神的なスコアリングを0-100の範囲 で12項目で評価 • http://www.sf-36.org/demos/SF-12.html
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- 13. • 手術 – 受傷後平均10日で施行 –82%が専門医により施行（その他：後期研修医） – 82%がプレート固定（その他：半関節形成術、髄 内釘、その他） • 保存 – 65%がA broad-arm slingを用いた
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- 18. Discussions -1 • いずれの介入も，治療内容の質が保障され ていた ⇒専門医による手術や療法士によるリハ •再手術や手術関連の合併症は過去の文献よ り少なかった
- 19. Discussions -2 Limitation・・・ • データの損失あり •各グループで治療方針の変更あり • オープンラベルである • Outcomeが臨床所見よりも患者からの報告に 依存
- 20. Cochrane review 2012 •6つのトライアルを比較，1yでの機能評価は 有意差なし • 今報告に比べ，手術群で追加もしくは二期的 な手術を必要としている
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Editor's Notes
- #12 ①Figure 1 ： 患者群 1250名を集め、そのうち250名をランダマイズ（24-92歳の平均66歳、女性が192名と77%) 125名が手術群に割り当てられ、109名が手術をした 125名が保存群に割り当てられたが、後に2名は手術を行った。 231名を第一解析にかけた（114名が手術群、117名が保存群）
- #13 ②Table 1,2 ： ベースライン特性 Table 1 性別、年齢、人種、教育、職業、DM、喫煙率、ステロイド使用率 Table 2 SD index score、受傷から受診までの日数、左右差、大結節の骨折を含む割合、10年以内の骨折とそれに対する手術歴、利き手か否か、受傷転機 保存群で喫煙率が高い以外は差なし
- #15 ③Table3 ： Primary outcome , secondary outcome OSS,short scoreと OSSの多重解析結果、喫煙率による補正、clustering by center で比較 Oxford, Short でいずれも有意差なし f/u期間につれてscoreがupしている
- #16 ④Figure 2 ：OSS評価の6,12,24Mでの比較。Primary outcome 全ての時点でサブグループ間での実質的なオーバーラップを認める
- #17 ⑤Figure 3 ： OSS評価の6,12,24Mでの比較。Primary outcomeの統計解析 年齢、骨折型（大結節or小結節骨折を含むか否か）を考慮しても有意差なし
- #18 ⑥Table 4 ： 合併症の比較 左が入院中、右が入院後も含めたトータル 手術群では10名が入院中に上腕以外の疾患に罹患（心疾患、血管系、呼吸器、消化器） 肩の骨折に関連する合併症は30名：23名 手術群では10名でｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ関連の合併症、外傷性の拘縮が見られた 保存群では変形癒合、偽関節、外傷性の拘縮が見られた 二次的な肩の手術 いずれも11人 このうち肩に関する新たな治療 7/4人 死亡数 9名：5名 手術グループは骨癒合率、非手術群で心理的な要素は高いが有意差はなし
- #20 ・データの損失がある ⇒統計解析でも無視し得る範囲であり、結果に影響が少ない ・各グループで治療方針を途中で変更した人々がいた ⇒これは患者が気持ちが変わったり、コンサルにより手術に向かない骨折型であったと判明した例である ・オープンラベルである ⇒患者特性のベースラインやOSS scoreのベースライン類似しており、バイアスは否定しうる ・outcomeは臨床所見よりも患者のレポートに依存している。
- #21 支持する内容