松波総合病院の初期研修医抄読会

3. Introduction
・症状がコントロールされている10mm以下の尿管結石に対するα-
blockerの使用はガイドラインでも治療optionとして提示されている。
・α-blockerの使用は多数のRCTを用いたsystematic reviewやmeta-
analysisを根拠としており、排石を促進するとされている。
・α-blockerの使用の根拠となっている試験は小規模、単施設、質が
低いものが多かった。
・2015年のLancetに掲載されたイギリスで行われた大規模他施設RCT
では4週間の観察でα-blockerはplaceboと排石率に有意差がなかった。
この研究は質の高い研究ではあるが、primary endpointの設定や自然
排石率が高いなどから重要なデータを見落としている可能性がある。

4. ・≦5mmの上・中部尿管の結石ではintervention施行率は同等で
あったが、>5mmの下部尿管の結石では有用かもしれない。
本研究では尿管結石に対するα-blockerの効果についてsystematic
reviewを行った。
Subgroup解析として大きさと位置について排石率を検証した。

5. Methods
・対象は2016.7.10までに発表されたRCT55件（5990人）を解析。
Primary outcome
・結石の排出率
Secondary outcome
・排石に要した期間
・疼痛の程度
・手術率
・入院率
・有害事象の頻度
・subgroup解析として、結石の位置とサイズについて解析。サイズは
5-8 mmを閾値とし、位置は上中部と下部の2つに分類。

6. ・selection bias、performance bias、detection bias、attrition bias
についてbias riskをlow、high、unclearに分類。
・evidenceの質の評価としてGRADEアプローチの手法を用いて、
high、moderate、low、very lowの4段階に分類。
Methods

7. Picard et al. Lancet 2015.
Furyk et al. Ann Emerg Med 2016.
Control群の国ごとの自然排石率Results

8. Primary outcome 排石率
Baseline risk <40% Risk ratio 2.11(1.72 to 2.65)
Baseline risk 40-60% Risk ratio 1.52(1.40 to 1.63)
Baseline risk 60%< Risk ratio 1.49(1.39 to 1.61)
GRADEアプローチによるEvidenceの質は中等度
Baseline riskが10%上昇すると、
relative riskは13%減少する。

9. Pooled risk difference 0.27(0.22 to 0.31)
→1人の患者に対して効果を得るために4人への投与が必要（NNT=4）
・follow upをCTで行った研究のみ → RR 1.64(1.31 to 2.16)
・follow upをCT、レントゲン、エコー → RR 1.54(1.41 to 1.70)
・タムスロシンが最も多かった（他のα-blockerでも有意差なし）

10. 小結石では排石率に有意差なし

11. 大結石では排石率は有意に上昇
Meta-regressionでは結石の大きさが1mm大きくなるとα-blocker使用のRRは
9.8%（2.5 – 17.7% p<0.01）上昇する

12. 結石の存在部位による検討
上中部尿管の結石ではRR 1.48(1.05 to 2.10)
下部尿管の結石ではRR 1.49(1.38 to 1.63)

13. Secondary outcome
・排石に要した期間 -3.79days (-4.45 to -3.14, moderate quality)
・疼痛のepisode -0.74回 (-1.28 to -0.21, low)
・手術率 RR 0.44 (0.37 to 0.53, moderate)
・入院率 RR 0.37 (0.22 to 0.64, moderate)
・有害事象の頻度 RR 1.49 (0.24 to 9.35, low) 有意差なし

14. Funnel plotsで非対称→小規模、negative studyはpublishされていない可能性
➡sample size≧100のstudyのみで検討→排石risk ratio 1.39(1.26 to 1.58)

15. Discussion
・α-blockerは結石の存在部位にかかわらず大きい結石の排石率を上
昇させる。
→リスクも低く、治療域も広いので、禁忌がなければ使用を考慮して
もよい。
・<5mmの結石ならば容易に排石されるので、α-blockerのbenefitは
少ないかもしれない。
Furyk et al.の報告（multicenter ,double-blind placebo controled）で
は≦10mmの結石全体で考えるとα-blockerの有用性はないが、5-
10mmの結石であれば有意に排石率を上昇させる。

16. ・Sur et al.の報告（RCT, low risk bias）では下部尿管結石では有意に
排石率を上昇させたが、上中部尿管結石では有意差はなかった。
Α-blockerはαアドレナリン受容体に作用し、平滑筋を弛緩させるこ
とによって排石を促進すると考えられており、下部尿管にはαアドレ
ナリン受容体が多く存在している。
→しかし、今回のmeta-analysisでは上中部尿管でも排石率は上昇し
た。
Discussion

17. ・Pickard et al.（Lancet 2015.）の報告では、
○コントロール群の自然排石率が高すぎること
○排石の基準としては画像評価がstandardであるが、ランダム化後、
4週間の時点で排石を促進するさらなる介入が必要ない
としている。
→自然排石率が正確でないかもしれない
実際は排石されておらず、遅発性合併症が生じているかもしれない
・ヨーロッパ泌尿器科学会では画像followを推奨しており、他国の実
臨床を反映しているものではない。
この研究結果を受けてガイドライン改訂が議論されているが、over
reactionかもしれない。
Discussion

18. ・本研究の結果では、≧5mmを超える結石にはα-blockerの使用は有
効である。
現在のヨーロッパ泌尿器学会のガイドラインでは側腹部痛を訴える患
者には画像評価を行うべきとしているが、腎結石の既往がある人に対
しては行われないこともある。
エコーでは正確な結石サイズを測定することは難しい。
単純CTが診断に有用だが撮像されないことも多い。
Discussion

19. ・国ごとに自然排石率が異なっているため、患者ごとに薬物的排石促
進療法の効果を考慮する必要がある。
・さらなる研究では、患者の年齢や性別、人種などを考慮した国際的
な試験が必要である。

20. 尿路結石症診療ガイドライン 2013年版