松波総合病院の初期研修医抄読会

2. INTRODUCTION
○CAP（community aquired pneumoniae）
CAPはアメリカの主要な死因のうち7位を占める
→ 医療費は年間90億ドル
入院数は年間60万人
CAPは急性疾患とみなされることが多い
But 長期間にわたるリスクは実は大きい
例）5年間の死亡率は5割ほどup
再び肺炎に罹患するリスクは健常人の約2倍

3. INTRODUCTION
心不全はCAP患者においてたびたび認められる主要な
心血管疾患の一つ
※肺炎が心不全に寄与するメカニズム
・心筋の機能の減弱
・酸素需要の増加
・頻脈による心拍出量の減少
・その他循環器系の問題の発生
→これらにより心負荷増大

4. INTRODUCTION
今までも肺炎と心不全の関連について調べた論文は
いくつか存在する
→これらは以下の点でlimitationがかかっている
・既存の心不全の増悪と新規の心不全の発症を区別できていない
・サンプルの偏り（高齢者のみなど）
・フォロー期間が短い（入院中のみなど）
・コントロール群が同じ医療機関から選定されていない
etc…

5. INTRODUCTION
CAPが肺炎のない患者と比較して短期間or長期間に
わたって真に心不全の発生を増加させているかは
いまだ定かではない。
また、年齢やCAPの重症度に応じてリスクが変化する
かどうかも定かではない。
→肺炎患者のコホートと、年齢と性別をマッチさせた
非肺炎のコントロール群を集めて検証を行った

6. METHOD
◎Patient With Pneumoniae
カナダのアルバータ州にあるエドモントンの6つの
病院または7つの救急施設に2000年～2002年の間に
受診した17歳以上のCAP患者を研究対象として登録
ただし、以下の者は除外
・結核患者
・嚢胞性線維症の患者
・免疫不全患者（例：ステロイド内服者）
・妊婦

7. METHOD
◎Patient With Pneumoniae
肺炎患者はすべて治療を行う医師によってレントゲン
写真を確認されており、以下から少なくとも2種類の
症状があるものとされた
症状： 咳、胸膜性の胸痛、頻呼吸、
38度以上の発熱、肺雑音or気管支呼吸音
患者は有効なクリニカルパスに沿って治療が施された

8. METHOD
◎Matched Control
それぞれの肺炎患者に対し、性別および年齢をマッチ
させたコントロールを最大5例までマッチさせた。
さらにコントロール群には以下のことが要求された
・肺炎群が罹患しているときに生存していること
・肺炎群と同じ治療機関にいること
（入院患者では同じ病院にいること
外来患者では同じ救急部門を受診していること）
・CAP罹患歴がないこと

9. METHOD
◎Outcomes
Primary outcome：心不全の発症
（2012年3月までにおける、最初の肺炎を発症した後に
入院を有した心不全全てを定義）
心不全の発生のリスクを以下に分けて評価
short term（退院から90日以内）
intermediate term（退院から1年以内）
複合エンドポイントとして心不全の発生＋全死因死亡

10. METHOD
◎Outcomes
心不全で入院したかどうかということはICD-10-CM 150
あるいはICD-9-CM 428.xのコードを用いて調査された。
（それゆえ、患者の疾患コードが管理データベースに
登録されていないと追跡できないことになる）

11. METHOD
◎Statistical Analysis
肺炎が起きてから心不全による入院が生じたまでの
時間をKaplan-Meierカーブで表現
肺炎群とコントロール群とでoutcomeを評価するため、
多変量Cox比例ハザード解析を使用
併存症に関してはElixhauser共存症指数を用いて評価

12. RESULT
6874人のCAP患者を登録
→以下の例は除外
・院内死亡（314人）
・心不全既往（857人）
・入院中に心不全発症（309人）
さらにマッチするコントロール群がなかった386人、
診断のための管理データベースがなかった22人が除外
された。
→ 肺炎（CAP）群：4988人
コントロール群：23060人

13. RESULT
フォローアップの中央値は9.9年
フォローアップの最大値は11.4年
肺炎患者の平均年齢は55歳
1762人（35.3%）は65歳以上
63.4%は外来管理
肺炎患者とコントロール群は性別では均等に分散
コントロール群で若年傾向（53 vs 55,P<0.001）
コントロール群の方が併存症が少ない傾向にあった

14. RESULT
年齢
性別
入院or外来
フォロー期間
併存症

15. RESULT
Primary outcome
（心不全の発生）
肺炎患者：592人（11.9%）
Control群：1712人（7.4%）
→言い換えると、
肺炎患者では年間100人に対し1.7人
コントロール群では年間100人に対し0.9人
が心不全を発症する。

16. RESULT

17. RESULT
調整ハザード比を算出しても、肺炎患者はコントロー
ル群と比較して心不全の発症率はより高いということ
がいえる
調整ハザード比：1.61
95%信頼区間：1.44～1.81
P value：P＜0.001）
※これは入院管理、外来管理にかかわらず同様

18. RESULT
同様の結果はフォロー期間にかかわらず言える。
90日以内：1.4％vs0.6％；調整HR 1.52；95%CI 1.08-2.13；P=0.015
1年以内： 3.3％vs1.4％；調整HR 1.86；95％CI 1.50-2.32；P<0.001

19. RESULT

20. RESULT

21. RESULT

22. RESULT
65歳以下と65歳より上で分けた場合
年齢にかかわらず心不全リスクは上昇
○65歳以下の肺炎患者
絶対リスクの上昇は小さい（4.8%vs2.2%；＋2.6％）
相対リスクの上昇は大きい（HR 1.98；1.55-2.53）
○65歳より高齢の肺炎患者
絶対リスクの上昇は大きい（24.8％vs18.9％；＋5.9％）
相対リスクの上昇は小さい（HR 1.55；1.36-1.77）

23. RESULT
○全死因死亡
肺炎群：1917人（38.4％）
コントロール群： 5509人（23.9％）
○複合エンドポイント（心不全発症と全死因死亡）
肺炎群：2035人（40.8％）
コントロール群：6041人（26.2％）
（調節HR 1.53；95%CI 1.44-1.63；P<0.001）

24. RESULT
○感度分析
以下の条件で
感度分析を
行った
①肺炎発症時に心不全を発症した群を含む場合
②最初1年で心不全を発症した群を除外した場合
③心不全関連イベントで救急部を受診した例を含む場合
④肺炎による脳卒中のリスクを算出した場合
⑤肺炎による骨折のリスクを算出した場合

25. RESULT
○感度分析
以下の条件で
感度分析を
行った
⑥利尿薬を使用している肺炎患者を除外した場合
⑦競合リスク回帰分析に当てはめた場合
⑧肺炎球菌菌血症を来した例で解析した場合
⑨肺炎球菌以外の菌血症を来した例で解析した場合

26. RESULT
条件 調整HR 95% CI P value
①肺炎発症時に心不全を発症した群を含む場合 1.82 1.65-2.01 P<0.001
②最初1年で心不全を発症した群を除外した場合 1.44 1.28-1.61
③心不全関連eventで救急部を受診した例を含む場合 1.62 1.45-1.80 P<0.001
④肺炎による脳卒中のリスクを算出した場合 1.02
⑤肺炎による骨折のリスクを算出した場合 1.14
⑥利尿薬を使用している肺炎患者を除外した場合 1.39 1.25-1.55
⑦競合リスク回帰分析に当てはめた場合 1.37
⑧肺炎球菌菌血症を来した例で解析した場合 2.40 1.08-5.30
⑨肺炎球菌以外の菌血症を来した例で解析した場合 0.89 0.32-2.40

27. DISCUSSION
CAP後の心不全の10年間発生リスクは約12％
※コントロール群では7.4％
→心不全の発症リスクはコントロール群と比較して
相対リスクで5割以上上昇
肺炎後の心不全発症リスクの上昇は
退院から比較的早期（90日以内）でより認められやすい
※長期間フォローにおいてもリスクの上昇は認める

28. DISCUSSION
高齢者における心不全リスクはよく認識されており、
今回のデータでも確かめられている
→さらに今回のデータでは若い世代でもリスクの上昇が
観察された
特に入院で管理された若い肺炎患者では
心不全のリスクはコントロール群と比べて
約3倍の相対リスクおよび絶対リスクの上昇を認める
（supply table.1参照）

29. DISCUSSION
高齢患者においては最も高い絶対リスクの上昇を認めた
しかし、
肺炎の心不全に対する相対リスクの上昇が最も大きかっ
たのは入院であろうと外来であろうと若年患者であった
ことは注目に値する

30. DISCUSSION
○Comparison with other studies
これまでにも肺炎後の心不全リスクに関して長期間にわ
たって評価を行った研究はいくつか存在する。
それらは以下の点でlimitationがかかっている。
・1年間のoutcomeしか評価されていない
・outcomeが心不全関連死しか扱われていない
既存のメタアナリシスと結果が食い違うのも以下の
limitationの存在のせいと考えられる
・サンプルサイズが小さいコホートが用いられている
・既存の心不全の増悪も今回の研究でいう
「incident of heart failure」に含まれている

31. DISCUSSION
○Strengths and limitations of study
肺炎の心機能への影響は以下のように考えられている
肺炎
・全身の酸化ストレス
・炎症マーカー
（循環サイトカインなど）
の上昇
・血栓形成
・アテローム硬化性プラークの
不安定化
・血管内皮障害
・虚血性心疾患
・心房細動
・心室機能低下

32. DISCUSSION
○Strengths and limitations of study
・CAPが真にそれのみで心不全を起こすかどうか
・心不全が単に急性肺炎がトリガーとなって生じた
cardiac cascadeの最終段階なのか
上記についてはいまだ定かではない。
今回の研究の主要なlimitationは
こうした潜在的なメカニズムおよび
肺炎に関連した心不全の発生原因
を調査できていないということが挙げられる。

33. DISCUSSION
○Strengths and limitations of study
他のlimitationとしては以下が挙げられる。
・免疫不全患者といったhigh risk患者が含まれていない
・心不全の診断が臨床データではなく
管理データ（ ICD-10-CM 150 など）に基づく
・診断が管理コードなため、心不全の程度を評価する
ことができなかった
※ただし、管理データにおける心不全のコードは
高い妥当性が認められており、
臨床記録と比較して高い陽性・陰性的中率を誇る

34. CONCLUSION
CAP患者では将来的な心不全発症のリスクが上昇する
ことが示された。
高齢患者が心不全のハイリスクと考えられることが多
いが、今回の研究では一般的にはハイリスクと思われ
ていない若年者にもリスクが及ぶということが示され
た。
しかし、肺炎というものが単にハイリスク群を示す
マーカーであるかどうか、あるいは肺炎が心疾患や心
不全の進展に関する未解明のメカニズムと関連してい
るのかどうかということはまだ定かではない。

35. CONCLUSION
CAPでの入院から退院した後には心不全予防用のケア
プランが是認されるべきであるといえる。
（例：心血管疾患のリスク因子に対する一次予防策）
とりわけ肺炎と心血管疾患いずれのリスクも高い人
（高齢者や喫煙者など）では、肺炎の予防に対する注
意意識の増加（肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワ
クチンなど）も重要である。
前の肺炎に続いて生じた頻呼吸や喘鳴などの病歴が他
の気道感染症ではなく、心不全の新規発症によるもの
である可能性があることは患者とその主治医は念頭に
置いておくべき知識であろう。