Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
More from syokiken
More from syokiken (8)
2016.11.25 敗血症におけるバソプレシンとノルアドレナリンの比較
- 2. 背景 Septic Shockにおける循環動態改善には輸液と昇圧剤が重要であ る ノルエピネフリンは昇圧剤の第一選択であるがSeptic shockでは相 対的にVasopressinの欠乏が示唆されており、 Vasopressin投与が注 目されている 過去の研究VASST study等を踏まえ今回の研究が計画、実施され た
- 3. 日本版敗血症診療ガイドライン The Japanese Guidelines for the Management of Sepsis 敗血症初期の末梢が温暖なwarmshockでは，血管作動薬としてノ ルアドレナリン（0.05μg/kg/ min〜）を第1選択とする（1A） ノルアドレナリンへの反応性が低下している場合 には， ノルアドレナリン（0.05μg/kg/min〜）に加 えて，バソプレシン（0.03 単位/min）の併用を考慮 する（2B）。
- 4. 今回の研究の元となったStudy VASST Study （Vasopressin and Septic Shock Trial） ２００１年から２００６年に実施 この研究ではSeptic Shock患者７７８人を対象にVasopressin投与と Norepinephrine投与が比較され Primary Outcomeは28日間の死亡率 二重盲検化試験 Vasopressin群はNorepinephrine群と比較して全死亡に有意差は認 めなかった
- 5. VASST Study （Vasopressin and Septic Shock Trial） VASSTの考察では重症度の低いSeptic ShockではVasopressin投与 群で死亡率が低くなった サブアナライシスでAKIの発症がVasopressin投与群で減少した Vasopressinの投与量を0.06U/minとより高用量では効果があるので はないか 以上が今回の試験へ導入となった
- 11. Methods trial design 登録された患者は以下の４群（２×２）に割り付け Drug1 Drug2 〇Vasopressin and Hydrocortisone 〇Vasopressin and Placebo 〇Norepinephrine and Hydrocortisone 〇Norepinephrine and Placebo
- 12. Methods trial design 投与方法 投与条件 昇圧剤が必要である患者はdrug1として Vasopressin（最大投与速度0.06U/min）とNorepinephrine（最大投与 速度12μg/min）に振り分けられ 中心静脈カテーテルより投与され、 MAP目標値（65-75ｍｍHg）を満 たすよう最大投与速度まで投与量を増加していきました ※この試験開始までは臨床医の判断で昇圧剤が使用されこの試験 に登録後昇圧剤は切り替えられる範囲内で切り替えられた
- 13. Methods trial design 投与方法 投与条件 Drug1最大投与速度量に至ったときに目標血圧を達成できていな かった場合 drug２としてHydrocortisone 50mgまたはPlacebo 50mgを１回量として 6時間ごとに5日間、12時間ごとに3日間、1日1回3日間投与した このときショックより早期に離脱できた場合その時点よりDrug2は漸 減していった
- 14. Methods trial design drug２が投与されても血圧低値であるとき等必要に応じて レスキュー目的に 他の盲検化されていない昇圧剤投与とした その他の治療はその時のSurviving Sepsis Campaign Guidelinesに基 づき医師の判断に委ねられました。
- 17. Statistical Analysis サンプルサイズは400が必要と算出された 加えてイギリスでの過去のstudyより3%の同意撤回があると考慮し 最終的に４１２がサンプルサイズとして決定された 主な解析 modified ITT解析で行われ 腎代替療法と死亡率をロジスティック回帰モデルとCox回帰モデルを 使用したITTにて解析 P値0.05未満を群間の有意差ありとした
- 18. Result 登録後の患者の流れ
- 26. Results 生存者で急性腎不全にならなかった人数 Vasopressin群 94人/165人 57.0% Norepinephrine群 93人/157人 59.2% 95%信頼区間-13% to 8.5% 有意差なし
- 27. Results 亡くなった方、急性腎不全になった方での腎不全でなかった期間の平 均は Norepinephrine群 9日間 Vasopressin群 13日間 95%信頼区間-13% to 8.5% 血清Cre値と尿量個々で腎不全を定義した場合でも同等の結果が得ら れ As-treated解析 per-protocol解析でも同様の結果が出た
- 28. Results 両群間で死亡率には有意差はなかった 28日での死亡率, 30.9%Vasopressin群 vs 27.5%Norepinephrine群 [95%CI,−5.4% to 12.3%]), Vasopressin群とNorepinephrine群で新規臓器障害の出現率、臓器障 害にも有意差はなかった 副作用はVasopressin群で22人の患者が29の副作用があり Norepinephrine群で17人の患者が19の副作用あり
- 29. Results 輸液はすべての群で同等量なされ輸液バランス、血清乳酸値、心拍 数はすべての群で同等であった 腎代替療法RRTはVasopressin群で25.4%使用されNorepinephrine群 35.3％で使用されており (odds ratio, 0.40 [95% CI, 0.20-0.73])
- 34. Discussion Primary Outcomeである Septic Shockに対する 早期Vasopressin投与はNorepinephrineと比較して急性腎不 全期間に有意差はなかった
- 35. Discussion 今回の試験は過去のVASST studyの結果をもとにたてられた理論を検 証されている VASST studyで VasopressinがすでにAKIになっている患者では効果が ないが腎不全への進行の減らし腎保護作用を持つかもしれないとさ れた 今回の結果としてはVasopressin群とNorepinephrine群で急性腎不全 の発症数に有意差はなかった
Editor's Notes
- スクリーニングにて除外された最も多い理由としては6時間超過である。 421人が無作為化された 7人の患者が無作為化された後薬の投与前に不適合と判明し、5人の患者または法的代理人がこの試験に参加したのちに同意を撤回または同意しなかった この患者はすべての分析から除外された。 1人の患者はこの試験の途中で参加を取りやめたがそれまでのデータの使用は同意した
- ショックの診断ののち平均3.5時間で被検薬は開始された。 15%の患者がdrug1以前に昇圧剤の使用がされていない 無作為化の段階で309人の患者がnorepinephrineを投与されており 投与量としては0.16μg/㎏/min MAPは開始日と開始後7日間同等で Vasopressin群で血圧維持のために追加で使用されるNorepinephrine量を減らした