２０２５年問題の解決としての「グループ診療」　株式会社メディヴァ大石佳能子＠全国在宅療養支援診療所連絡会

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２０２５年問題の解決としての「グループ診療」
事例①：医療法人社団プラタナス
事例②：横浜市青葉区の「地域包括ケア」システムの構築
２０１５年２月１４日
株式会社メディヴァ
代表取締役大石佳能子
1

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目次
１）高齢化社会＝多死社会の課題
２）地域包括ケアを支える「在宅療養支援診療所」の課題
３）グループ診療で行う在宅医療の事例（医療法人社団プラタナス）
４）横浜市青葉区の事例から（ミクロからマクロへ）

多死社会、、、４０万人の方の「死に場所」が足らない
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
不明
その他
自宅
老人ホーム
介護老人保健施設
診療所
病院
助産所
病院
自宅
４１万人
（資料）厚労省「人口動態推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（H24年推計）出生中位死亡中位推計」
推測
3

「がん」による死亡者は30％、高齢化に伴い今後更に増加
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
がんによる
死亡者数
がん以外の
死亡者数
（資料） 2013年までは人口動態統計（厚生労働省大臣官房統計情報部編）、2014年以降は厚生労働省「人口動態推計」、
国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（H24年推計）出生中位死亡中位推計」、2014年以降の死亡場所は、2013年の値を据え置き
がん死亡者３６万人
2025年は５０万人に
4
推測

緩和ケア病棟のキャパシティ
（資料）緩和ケア病棟の動向と現状（東北大学大学院佐藤一樹）
3% 3% 4% 4% 5% 5% 6% 7% 7% 7%
91% 90% 89% 89% 89% 88% 87% 85% 84% 84%
6% 6% 6% 6% 6% 6% 6% 7% 7% 7%
1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
がん患者の死亡場所
緩和ケア病棟
約2.5万人
病院・診療所
約30万人
自宅
約2.5万人
5
介護施設

「あふれ出し」４０万人の殆どは「がん」？
がん死亡
約５０万人
（資料）厚労省「人口動態推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（H24年推計）出生中位死亡中位推計」
6
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
1951
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
不明
その他
自宅
老人ホーム
介護老人保健施設
診療所
病院
助産所
病院
自宅
４１万人
推測

がん患者
「がん」と「非がん」との在宅医療の差
（資料）桜新町アーバンクリニックのがん患者（n=49）、非がん患者（n=32）の診療実績より（2011.5～2013.2）
7
非がん患者
コール 4回+
訪問 6回+
コール 1回+
訪問 2回+
1ヶ月の診療回数（患者1名あたり）
夜
間
対
応
頻回訪問
夜間対応も多い
訪問・夜間対応
ともに少ない

「地域包括ケア」を支える「在宅療養支援診療所」
在宅療養支援診療所年別届出数
（資料）保険局医療課調べ（2012年7月1日時点）、日本医師会総合政策研究機構「2012年度診療報酬改定についての調査結果報告」
*年平均成長率：
6.49%
診療所の
１４％弱
9
（
地域包括ケアの要素

「在宅療養支援診療所」の課題
（資料）保険局医療課調べ（2012年7月1日時点）、日本医師会総合政策研究機構「2012年度診療報酬改定についての調査結果報告」
在支診の患者数
８４％が
患者数 0～19名
届出のみ
10%
1-19人
74%
20-49人
4%
50-99人
4%
100-299人
5%
300人以上
3%
届出のみ
10%
自宅看取り
なし
33%自宅看取り１
名以上（患
者数0-19人）
41%
自宅看取り１
名以上（患
者数20人-）
16%
在支診の自宅看取り数
４３％が
看取り実績なし

診療報酬による経済誘導の限界：外来との収入比較
5,000円×56名
＝280,000円
（資料）当社調査
外来クリニック在宅クリニック
平均単価患者数
35,000円×8名
＝280,000円
平均単価患者数
在宅8名
＝外来56名
11

非常に負担
12%
負担である
38%
あまり負担
ではない
36%
まったく負担
ではない
2% どちらともい
えない
12%
非常に負担
20%
負担である
34%
あまり負担
ではない
36%
まったく負担
ではない
0%
どちらともい
えない
10%
（資料）「在支診・病の緊急コール・往診体制等に関する調査」（2013.6 メディヴァ調査）
24時間電話対応 24時間往診対応
５４％が負担感５０％が負担感
半数以上の在支診が２４時間対応に負担を感じている
12

医師の年齢構成（病院 vｓ診療所）
43.7
58.7
30
35
40
45
50
55
60
65
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
診療所の医師
病院の医師
平均年齢の推移
14%
0%
32%
5%
25%
21%
18%
32%
8%
23%
4%
19%
病院診療所
医師の平均年齢
29才以下
30-39才
40-49才
50-59才
60-69才
70才以上
（資料）平成24年（2012年）医師・歯科医師・薬剤師調査の概況
13
診療所
平均５９才
病院
平均４４才

有床診療所在宅医療部
事例）医療法人社団プラタナス在宅医療部
15
・世田谷～神奈川に展開
(桜新町、松原、鎌倉、市が尾、鷺沼）
・在宅医療担当医５５名
(常勤１４名、半常勤６名、非常勤２２名+当直医）
・患者数約２０００人
・年間自宅看取り数約２５０人
・プラタナス内看取り数約３００人

桜新町アーバンクリニック在宅医療部
（資料）保険局医療課調べ（平成２４年７月１日時点）、週刊朝日「看取り実績でわかる在宅医療のいい病院全国リスト」（2013年8月号）を基に作成
100名以
上, 27(1%)
50-99名
81(3%)
30-49名
108(4%)
10-29名
475( 17%)
5-9名,
521( 18%)
強化型在支診；看取り実績数別診療所数
16
＜2015年＞
・医師数常勤６名、非常勤４名
・子育て中の女医さん比率 33％
＜2014年＞
・患者数 300名（個人宅230名）
・がん患者割合 62％
・自宅看取り数 100名
・プラタナス内看取り数（同） 104名
・自宅看取り率 85％
・常勤医師一人当たり自宅看取り数 25人/年
遠矢純一郎院長スタッフ３０名

1stコール
2ndコール
臨時往診
情報共有
コール・臨時往診体制
17
モバイル端末で全患者の
情報が閲覧可能
DR DR
DR
NS NS
NS
NS
NSNS
1st・2ndコール
は医師と看護師
で持ち回り
緊急往診は
有床診の当直医
が対応

夜間・休日の緊急往診体制
 有床診に当直医を置き、全クリニックの夜間・休日に代理往診できる体制を整備。
有床診
2012年から
機能強化型連携を届出
当直医
常勤医の夜間・休日
臨時往診の
８０％軽減
18

システム化による情報共有、効率化
19
株式会社エイル、おかえりくん提供
iPhoneとcloud
による
患者情報共有
移動中にカルテの
ディクテーション
在宅専用
電子カルテ
多職種連携システム

訪問滞在時間
移動時間
カルテ記録等
ミーティング
連携先への連絡
書類作成
臨時往診
3.1時間
3.5時間
4.4時間
Before
5.7時間
2.4時間
2.9時間
医師業務の効率UP
After
20
診療時間が
５０％アップ

専門性の深堀と広がり
21
認知症、緩和ケア等の
専門医による指導、併診
日本在宅医学会の専門医研修機関
認知症初期集中支援
モデル事業
海外視察
薬剤師、OT、PT等専門職の配置

グループ診療のメリット
22
①無理せず楽しく在宅医療に取り組める
（結果として、長続きする）
②医師一人当たりの生産性が高まる
（患者数、自宅看取り数）
③専門性を高めることが出来る
（専門家を含む多様な人材、多様な取り組み）
④多様な働き方が出来る
（子育て中の女医さんとか）
⑤システムやマネジメントに投資が出来る
（規模の経済）
生産性、専門性が高まり、、、
無理せず、楽しく在宅医療に取り組める

ミクロ的にみると、、、横浜市青葉区の事例
横浜市青葉区の基本データ
人口(H25) 307,078 人
高齢化率(H25) 17.5%
年間死亡者数(H24) 1,619人
地域
特性
• 男性長寿日本一（H17市区町村別生命表より）
• 横浜市内でも高齢化は「これから」の区
• 外来需要は今後も伸び続ける
青葉区
 横浜市青葉区は、東急田園都市線沿線に形成された典型的な郊外型ベッドタウン
（資料）横浜市人口動態統計資料平成23年
24

自殺
8% 不詳
6%
病死・自然死
（死体検案書）
28%
病死・自然死
58%
死亡診断書の全件分析、、、「自宅看取り数」の約半数は「異状死」
6%
溺水
1%
6%
39%48%
青葉区横浜市全体
異状死
自宅看取り
異状死自宅看取り
４２％が
異状死
５２％が
異状死
（資料）横浜市青葉区（2011年）、横浜市人口動態調査死亡表（2013年）
25

９００人規模の
自宅看取りが
必要
2025年の自宅看取り必要数は130人から900人へ
270
50814
26
1,080
1,553
150
975
127
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
2011 2025
自宅での看取り
施設での看取り
医療機関での看取り
その他の場所での看取り
異状死
青葉区民の死亡者数
（2011年実数値と2025年の推計値）単位
（人）
（資料）横浜市青葉区人口動態調査死亡小票（2011年）をもとに作成
（※）
病院死亡は
約1.5倍と推計
26
死亡者は
約1600人⇒
3000人に

自宅看取り“900人”時代に必要な体制
グループ
診療型
単独在宅
専門型
外来
かかりつけ医型
５クリニック
100クリニック
500名/年
200名/年
200/年
桜新町アーバン
在宅医療部
(年間１００名看取り）
青葉区内の
在宅重点ク・リニック
（年間２０名看取り）
青葉区内の
外来メインのクリニック
（年間２名看取り）
↑ ボリュームUPの力点 ↑
10クリニック
↑ 底上げ↑
27
900人の看取り
↑
200名の医師会
（内科100名）
横
浜
市
青
葉
区

自宅看取り“40万人”時代に必要な体制
グループ
診療型
単独在宅
専門型
外来
かかりつけ医型
５クリニック
100クリニック
500名/年
200名/年
200/年
桜新町アーバン
在宅医療部
(年間１００名看取り）
青葉区内の
在宅重点ク・リニック
（年間２０名看取り）
青葉区内の
外来メインのクリニック
（年間２名看取り）
↑ ボリュームUPの力点 ↑
900人の看取り
↑
200名の医師会
（内科100名）
10クリニック
↑ 底上げ↑
2,000
クリニック
5,000
クリニック 50,000クリニック
２０万名/
年１０万名/年
１０万名/年
28
40万人の看取り
↑
約10万件の診療所
（内科6万件）
現状５６
クリニック
現状６４０
クリニック
現状5000？
クリニック
横
浜
市
青
葉
区
全
国

「かかりつけ医」と「グループ診療クリニック」が並立、連携
相互連携した後方支援病床（バックベッド）
ケアマネ
ジャー
スムーズな救急搬送・在宅復帰
訪問歯科
地域包括支援センター
グループ診（コール、当直医バックアップ）の仕組み
在宅特化型クリニック
(グループ診療）
かかりつけ医
(従来型在宅）
〈仕組みの整備〉
青葉区の高齢者
急性期療養型ﾎｽﾋﾟｽ
訪問介護、訪問入浴
デイサービス
ショートステイ
訪問服薬
指導
特養サ高住
有料老人ホーム
見守りコミュニティ
地域の支えあい
健康づくり、介護予防
アクティビティ
郊外型地域コミュニティ
趣味、
生きがい
団地
バリアフリー化
多職種連携
クラウドシステム
多職種連携の「場作り」
青葉区の事務局支援
連携
拠点機能
かかりつけ “あり” かかりつけ“なし”
訪問看護ステーション
がん末期、神経難病等の困難事例は特化型の在宅医に移行も
29

ご清聴、ありがとうございました。
30

２０２５年問題の解決としての「グループ診療」 株式会社メディヴァ大石佳能子＠全国在宅療養支援診療所連絡会

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