В Україні щорічно реєструється біля 30 тис. нових випадків злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту. Біля 70% з них рак шлунку, ободової та прямої кишки, підшлункової залози та печінки. Механічна жовтяниця є важким ускладненням раку цих локалізацій. Позбутися цього життєво небезпезпечного ускладнення можливо шляхом негайної декомпресії жовчевивідних проток. У Національному Інституті Раку застосовують малоінвазивний метод ефективної декомпресії біліарних проток - черезшкірне черезпечінкове дренування та стентування жовчевих проток (ЧЧХС).

1. МЕХАНІЧНА
ЖОВТЯНИЦЯ ПУХЛИННОГО
ГЕНЕЗУ

2. В Україні щорічно реєструється біля 30 тис. нових випадків злоякісних пухлин
шлунково-кишкового тракту. Біля 70% з них рак шлунку, ободової та прямої кишки,
підшлункової залози та печінки. Механічна жовтяниця є важким ускладненням раку
цих локалізацій. Позбутися цього життєво небезпезпечного ускладнення можна
шляхом негайної декомпресії жовчевивідних проток.
У сучасній медичній практиці застосовують малоінвазивні методи ефективної
декомпресії біліарних проток (ЕРХПГС та ЧЧХС). У відділенні пухлин печінки,
підшлункової залози та онковаскулярної хірургії Національного інституті раку
проводять ЧЧХС.

3. ЕРХПГС можливе при пухлинах головки підшлункової
залози, фатерового сосочка та холедосі.
ЕНДОСКОПІЧНА РЕТРОГРАДНА ХОЛАНГІОПАНКРЕАТОГРАФІЯ
ТА СТЕНТУВАННЯ (ЕРХПГС), ЯКА ДОЗВОЛЯЄ У ДЕЯКИХ ВИПАДКІВ
МЕХАНІЧНОЇ ЖОВТНЯНИЦІ ПРОВЕСТИ БІЛІАРНУДЕКОПРЕСІЮ.
• Труднощі ЕРХПГС можуть виникати внаслідок
поширення пухлини на дванадцятипалу кишку, що
призводить до порушення анатомічних орієнтирів та
візуалізації фатерового сосочку у просвіті ДПК
(дванадцятипалу кишку).
• Після оперативних втручань на ДПК або шлунку
виконати ЕРХПГС у багатьох випадках неможливим
внаслідок відсутності анатомічної цілісності ШКТ.

4. ЧЕРЕЗШКІРНЕ ЧЕРЕЗПЕЧІНКОВЕ ДРЕНУВАННЯ ТА СТЕНТУВАННЯ
ЖОВЧЕВИХ ПРОТОК (ЧЕРЕЗШКІРНА ЧЕРЕЗПЕЧІНКОВА
ХОЛАНГІОСТОМІЯ ЧЧХС).
• ЧЧХС можна виконувати за будь-яких рівнів біліарної
компресії, тільки коли сама декомпресія передбачається
адекватною.
• ЧЧХС не потребує загального знечулення, що у свою чергу
мінімізує токсичний вплив різноманітних гепатотоксичних
препаратів. При виконанні зовнішнього дренування в плані
передопераційної підготовки пацієнтів з пухлинами головки
підшлункової залози.
• Після ЧЧХС не виникає холангіту, що дозволяє швидко
зменшити рівень білірубіну та підготувати пацієнта до
другого етапу хірургічного лікування – ПДР
(панкреатодуоденальна резекція).

5. ШЛЯХОМ ЧЧХС ДОСТУПУ ДО ЖОВЧЕВИХ ПРОТОКІВ
ВИКОНУЮТЬ НАСТУПНІ МАНІПУЛЯЦІЇ:
Діагностична холангіографія.
Зовнішнє дренування, коли дренаж встановлений у жовчеву протоку відводить жовч назовні.
Зовнішньо-внутрішнє дренування, коли дренаж забеспечує відвік жовчі у ДПК через стеноз у
жовчевивідних шляхах. Також дозволяє санувати жовчеві протоки, виконувати холангіографію
та при потребі, евакуацію жовчі назовні.
Стентування жовчевих проток поліуретановими або металічними стентами.
Забір жовчі на цитологічне дослідження.
Біопсія пухлини жовчевих проток.
Дилатація структур жовчевих проток (пухлинних, запальних).

6. СХЕМА
ЧЧХС
Пункція правої жовчевої
протоки під контролем УЗД
Встановлення провідника
у жовчеві протоки до ДПК
Дилатація звуження
шляхом бужування
Встановлення стенту
у жовчеві протоки

7. ПОКАЗАННЯ ДО ЧЧХС: ПРОТИПОКАЗАННЯ* ДО ЧЧХС:
Жовчева гіпертензія,
яка потребує декомпресії.
Передопераційна декомпресія
жовчевих проток.
Сепсис-холангіт, абсцеси печінки
в онкологічних хворих.
Рецидив жовтяниці після хірургічного
лікування з приводу МЖ.
Формування доступу до жовчевих проток
для виконання спец. маніпуляцій
(діагностичних та лікувальних).
– Алергічна реакція на контраст.
– Важкі геморагічні порушення.
– Термінальний стан хворого.
– Виражений асцит.
– Множинні ізольовані структури
сегментарних гілок внутрішньопечінкових
проток у поєднанні із повним пухлинним
блоком дольових проток (4 тип за Bismunth)
*протипокази є відносними, тому що у кожному конкретному
випадку можливо мінімізувати ризик ЧЧХС шляхом
медикаментозної корекції та у випадку асциту додатково
провести через шкірне дренування черевної порожнини.

8. 10% 10%
3% 4%
2%
0,2%1%
0,1%
міграція дренажу та порушення
його прохідності внаслідок
інкрустації просвіту
летальність
алергічна реакція
на контраст
холангіт
потраплення жовчі
у черевну порожнину
імплантаційне
метастазування
кровотеча гемобілія
ЗА ДАНИМИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ДОСВІДУ ЛІКАРІВ ІНСТИТУТУ РАКУ
ХАРАКТЕР УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ЧЧХС З ХІРУРГІЧНОЇ ТОЧКИ ЗОРУ Є НЕВАЖКИМ.
ЧАСТОТА УСКЛАДНЕНЬ ЧЧХС КОЛИВАЄТЬСЯ В МЕЖАХ 15-20%.

9. АПАРАТУРА ДЛЯ КОНТРОЛЮ:
• Ангіограф
• УЗД
ІНСТРУМЕНТИ:
• пункційна голка (CHIBA, Hawkins СOOK®)
• провідники
• бужи
• біліарні катетери, дренажі
• фіксатори (кільце Мольнера)

10. ЯКА ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ ЧЧХС ТА ЧИ Є ОСОБЛИВОСТІ У КУРАЦІЇ ПАЦІЄНТІВ?
ПРИ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ ПАЦІЄНТА: Перед проведенням ЧЧХС
проводиться премедикація із
застосуванням пролонгованих
• Оцінка даних обстежень КТ, МРТ, УЗД та
клінічних аналізів пацієнта для визначення
показів до ЧЧХС
• Адекватне знеболення під час та після
маніпуляції
• Медикаментозне супровідне лікування
(антибіотики, інфузійна дезінтоксикаційна
терапія)
анальгетиків. Маніпуляція проводиться у
спеціально обладнаній операційній при
наявності рентген-апаратури та УЗД.

11. 1. Положення пацієнта на спині.
2. Під місцевим знеболенням із застосуванням анальгетичних препаратів (новокаїн, лідокаїн,
ультракаїн та інш.) та УЗД наведенням проводиться пункція розширеної жовчевої протоки спеціальною
голкою зі стилетом (CHIBA та ін.)
→ після отримання жовчі по голці, у просвіт останньої вводиться спеціальний ультратонкий
провідник та встановлюється у просвіт протоки (його наявність у просвіті також перевіряється за
допомогою рентген-скопії)
→ по катетеру проводиться холангіографія (оцінюється прохідність жовчевих проток, рівень блоку,
його протяжність та прохідність, береться порція жовчі на цитологічне дослідження)
→ в залежності від кінцевої мети проводиться зовнішнє, зовнішньо-внутрішнє дренування жовчевих
проток або стентування
→ за допомогою спеціальних провідників та бужів проводиться бужування просвіту жовчевої
протоки у місці звуження, або блоку та встановлюється холангіостомічний дренаж, або стент під
контролем рентген-скопії (у разі встановлення дренажу останній фіксується до шкіри спеціальною
наклейкою-фіксатором або кільцем Мольнера зі шкірними швами).
3. Пацієнт у лежачому положенні транспортується у відділення та знаходиться у ліжку 1 добу у разі
встановлення зовнішнього дренажу, або 6 год. у разі стентування або зовнішньо-внутрішнього
дренування.
4. Контрольна холангіографія проводиться на наступний день після операції.
5. Холангіостомічні дренажі потребують заміни через 2-3 місяці та контрольні огляди 1 раз на місяць.