Полінейропатія Це захворюваннявсього організму зі специфічною реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи. Множинне ураження периферичних нервів являє собою переважно дистальний, симетричний моторно-сенсорний процес, пов ‘ язаний з екзогенною інтоксикацією або з ендогенними метаболічними порушеннями, який проявляється периферичними паралічами, чутливими, трофічними та вегето-судинними розладами.
3.
В основі лежатьдистрофічні, токсичні, обмінні,ішемічні та механічні фактори, які призводять до змін сполучно-тканинного інтерстицію, мієлінової оболонки, осьового циліндра.
4.
Периферична нервова системаПериферійні нерви та провідні шляхи в центральній нервовій системі складаються з відростків нервових клітин – аксонів або дендритів, оточених гліозними біполярними клітинами (в ЦНС – олігодендроцити, а в периферичних нервах – шванівськими – мамоцитами – клітинами). Відростки цих клітин спіралеподібно оточують аксон чи дендрит. У них утворюється жироподібний ізолятор аксона чи дендрита – мієлінова оболонка.
5.
Швидкість проведення Вмієлінізованих волокнах – 60-80 м/с В немієлінізованих волокнах – 2 м/с Швидкість збільшується зі збільшенням діаметру мієлінізованого волокна (згідно закону Ома, коли опір провідника зворотньо пропорційний його діаметру).
6.
Периферичний нерв складаєтьсяз Епіневрій – пухка сполучна тканина, яка з ‘ єднує пучки нервових волокон у єдиний нервовий стовбур. Периневрій – сполучнотканинна трубка, яка огортає кожний пучок нервових волокон, виконує гомеостатичну функцію та є бар ‘ єром для більшості макромолекул. Ендоневрій – тонка сполучнотканинна строма, яка огортає кожне нервове волокно та виконує функцію гематоневрального бар ‘ єра.
7.
Морфологічна основа пошкодженняпериферичних нервів це 1. Валлерівське переродження – це реакція на поперечне пересічення аксону, коли дистальніше місця пошкодження дегенерує мієлінова оболонка та аксон, спостерігається проліферація шванівських клітин та розвивається дегенеративна атрофія м ‘ язів. Регенерація починається майже зразу після пошкодження, однак є повільним процесом. Чим дистальніше пошкодження, тим краще прогноз.
8.
Морфологічна основа пошкодженняпериферичних нервів це 2. Аксональна дегенерація (аксонопатія) – це реакція на порушення метаболізму в нейроні, коли порушується вироблення енергії в мітохондріях та зменшується аксональний транспорт. Регенерація аксона більш в ‘ яла та сповільнена. Видуження можливе тільки в випадку своєчасної та адекватної корекції порушеного метаболізму та детоксикації.
9.
Морфологічна основа пошкодженняпериферичних нервів це 3. Сегментарна демієлінізація (мієлінопатія) – це первинне пошкодження мієліну або шванівських клітин, коли аксон повністю збережений. Розвивається блок провідності по нервових волокнах. Регенерація наступає доволі швидко (протягом декількох діб, тижнів), але швидкість проведення не завжди нормалізується.
10.
Нейронопатія Це первиннепошкодження нервових клітин, коли патологічні зміни відбуваються в тілах клітин передніх рогів (моторні нейронопатії) або спинальних гангліях (сенсорні нейронопатії). Відновлення при нейронопатіях часто тривале та неповне.
11.
Причини полінейропатій 1.Інтоксикації (алкоголь, миш ‘ як, ртуть, талій, сульфокарбонат). 2. Вірусні та бактеріальні інфекції. 3. Колагенози, авітамінози. 4. Злоякісні новоутворення (рак, лімфогранулематоз, лейкози). 5. Захворювання внутрішніх органів (печінка, нирки, підшлункова залоза). 6. Захворювання ендокринних залоз (діабет, гіпер-, гіпотиреоз, гіперкортицизм). 7. Введення сироваток та вакцин. 8. Лікарські препарати (вісмут, солі золота, сульфаніламіди, ізоніазид, антибіотики).
12.
Пошкодження дистальних відділів Відбувається внаслідок: 1. Найбільш диференційовані, філо- та онтогенетично молоді відділи кінцівок (кисті та стопи) першими реагують на метаболічні зсуви при зміні реактивності організму механізмами дезадаптації та дискомпенсації. 2. Недостатня забезпеченість дистальних відділів нерва елементами ГЕБ, що створює умови для тканинної гіпоксії, а раніше та сильніше страждають шванівські клітини та мієлінові оболонки.
13.
Критерії діагностики набутихаксональних та демієлінізуючих нейропатій Початок поступовий Нижні кінцівки пошкоджуються першими Порушення чутливості по типу “рукавичок” та “шкарпеток” Першими зникають ахіллові рефлекси Ліквор (білок в нормі) Видужання протягом декількох місяців або років Резидуальний дефект лишається ШПЗ в нормі або незначно знижена Гольчаста ЕМГ (нейрогенні зміни-денервація та реіннервація) Токсичні ПНП (+ЦНС) Початок поступовий або гострий Проксимальне та дистальне залучення кінцівок Варіабельні порушення чутливості Всі рефлекси зникають рано Ліквор (вміст білка підвищений) Видужання може бути швидким Резидуальний дефект мінімальний ШПЗ по нерваз різко знижена Гольчаста ЕМГ – мінімальні зміни Рідко втягується ЦНС
14.
Форми ПНП Взалежності від випадіння рухової, чутливої та вегетативної функції : - моторно-сенсорно-вегетативна; - вегетативно-сенсорно-моторна та інш.
15.
Форми ПНП 1.Гостра – максимальний розвиток рухових та чутливих розладів відбувається до 40 діб; 2. Підгостра – від 40 до 60 діб; 3. Хронічна – від 60 діб.
Характер перебігу 1.Гострий (симптоми розвиваються швидше ніж за тиждень; 2. Підгострий (до 1 місяця) 3. Хронічний (більше 1 місяця) 4. Рецидивуючим (повторні загострення протягом багатьох років) 5. Прогресуючим (генетично детермінована, діабетична)
18.
Додаткові методи дослідження1. Електрофізіологічні методи: - ШПЗ по нервах - соматосенсорні ВП - ЕМГ гольчаста (нейрогенна чи міогенна слабкість м ‘ язів) 2. ШЗЕ: - захворювання сполучної тканини - запальні процеси - диспротеінемії - злоякісні пухлини 3. Клінічний аналіз крові: - запальні процеси - отруєння свинцем - лейкози - поліцитемія 4. Глюкоза крові, тест на толерантність до глюкози - цукровий діабет
19.
Додаткові методи дослідження5. Сечовина та креатинін крові: - уремія 6. Функція печінки (рівень печінкових ферментів в крові): - захворювання печінки - алкоголізм - коагулопатії, кровотечі внаслідок прийому антикоагулянтів (протромбіновий індекс) 7. Оцінка функції щитоподібної залози: - гіпотиреоз 8. Концентрація в плазмі віт. В12, фолієвої кислоти, віт. Е, тіаміну. - мальабсорбція - дефіцит харчування 9. Проба Шиллінга - дефіцит віт. В12 10. Ревматичні проби, ЦИК - ревматоідний артрит - захворювання сполучної тканини
20.
Додаткові методи дослідження11. Визначення рівня фітанової кислоти - хвороба Рефсума 12. Електрофорез плазми - захворювання сполучної тканини 13. Газова хроматографія - виявлення важких металів та токсинів 14. Мікробіологічні та серологічні методики - інфекційні та параінфекційні невропатії 15. Біопсія кісткового мозку - лейкози - мієлома - макроглобулінемія Вальденстрема 16. ЛП - білково-клітинна дисоціація (Гійєна – Барре) - пухлинні клітини (карциноматоз мозкових оболонок, лейкемія)
21.
Додаткові методи дослідження17. Рентгенологічні методи дослідження - паранеопластичний процес - мієлома (хребет, череп) - отруєння свинцем (дослідження трубчастих кісток, свинцева кайма) 18. Ендоскопія - паранеопластичний синдром 19. Сцинтіграфія - кісткові метастази - мієлома 20. Біопсія нерву 21. Біопсія м ‘ язу
22.
Свинцева полінейропатія Лікування: Комплексоутворювачі: - Тетацин – 5 мл 5% розчину у 20 мл 40% розчину глюкози в/в струминно; - Британський антилюїзит (БАЛ) – 2,5 мг/кг в/м протягом 5-7 діб; - Купреніл – 250 мг на добу протягом 1-2 тиж.; - Унітіол – 5 мл в/м; - Вітаміни групи В; - ацетилсаліцилова кислота%; - Для виведення свинцю із депо призначають діатермію печінки, - в/в введення натрію гіпосульфіту – 10-20 мл 20% розчину. У відновний період використовують біостимулятори, антихолінестеразні препарати, масаж, ЛФК, водні процедури, санаторно-курортне лікування (Хмельник, Миронівка).
23.
Миш ‘ яковистаполінейропатія Лікування : - реополіглюкін 400 мл в/в крап. - 0,9%-500-1000 мл фіз. Розчина - БАЛ – 2,5мг/кг 2-3 рази на добу; - купреніл 250 мг на добу з поступовим підвищенням дози до 750 мг на добу. - знеболювальні, - віт. Гр. В - аскорбінову кислоту, - антихолінестеразні препарати, - фізіотерапевтичне лікування.
Післядифтерійна полінейропатія Лікування: - Антидифтерійна сироватка 5000-10000 ОД в/м. Преднізолон 1-2 мг/кг на добу (в середньому 80-100 мг на добу) Антигістамінні препарати Віт гр В Преднізолон
26.
Ботулінічна полінейропатія Лікування: Антитоксична сироватка. Коли збудник ще невідомий, призначають полівалентну сироватку типів А, В, С, Е. Після визначення типу збудника застосовують відповідну моновалентну сироватку В першу добу вводять в/м (в/в) 50000-100000 АО кожного типу сироватки (загальна кількість 200000-400000 АО) двічі, а в подальшому щоденно або через добу. Нативний анатоксин по 0,5 мл кожного типу, тобто всього 2 мл під час першої інфузії, по 1 мл кожного типу, тобто всього 4 мл під час другої інфузії, які призначають через 5-7 днів. Дітям до 13 років – ½ дози. Фіз. Розчин, 5% р-н глюкози. Великі дози віт гр. В, аскорбінову
27.
Діабетична полінейропатія Це комплекс клінічних і субклінічних синдромів, кожний з яких характеризується дифузним або вогнищевим ураженням периферичних і/або автономних нервових волокон внаслідок цукрового діабету (ЦД).
Це одне знайчастіших хронічних ускладнень ЦД, що діагностується майже у половини таких хворих. Клінічні прояви діабетичної полінейропатії (ДПН) досить різноманітні і трапляються в практиці спеціалістів різного профілю.
Епідеміологія ДПН Поширеність ДПН загалом в популяції хворих на ЦД становить близько 30-34%. За вперше виявленого ЦД 2 типу вона досягає 7,5-10% і зростає у разі збільшення тривалості захворювання. За тривалості ЦД понад 25 років ДПН діагностується більше, ніж в 50% хворих.
32.
Розподіл ДПН застадіями: Стадії тяжкості діабетичної полінейропатії (за P.J. Dyck) N0: немає об’єктивних даних за ДПН N1: Безсимптомна полінейропатія N1a: Немає симптомів ДПН, але наявні порушення неврологічних тестів (провідність по нерву, кількісне сенсорне тестування, тести автономної нервової системи) N1b: Немає симптомів ДПН, але наявні порушення вищезазначених неврологічних тестів у поєднанні з порушеннями, виявленими при неврологічному огляді N2: Симптоматична нейропатія N2a: Наявні симптоми ДПН у поєднанні з позитивними результатами неврологічних тестів N2b: N2a у поєднанні із слабкістю тильних згиначів стопи N3: ДПН з порушенням працездатності Як бачимо, клінічна стадія «відсутність нейропатії» є еквівалентною N0; стадія N1a «клінічна нейропатія» – еквівалентна N1b, N2a або N2b; стадія «пізні ускладнення» – еквівалентна N3.
33.
34.
Патогенез: Можна умовнорозділити в часовому аспекті на функціональні й анатомічні порушення. Функціональні зміни розвиваються на ранніх стадіях нейропатії й повністю або частково зворотні на тлі стабільного глікемічного контролю і/або впливу засобів патогенетичної терапії. Лише на тлі стабільного глікемічного контролю саме у пацієнтів з нещодавно виявленою ДПН відзначається регрес клінічних проявів цього ускладнення. Згодом розвиваються анатомічні або структурні зміни, але зворотний розвиток процесу вже неможливий
35.
36.
На сьогодні модельрозвитку діабетичної нейропатії можна подати у вигляді багатостадійного процесу, що містить каскад патогенетичних механізмів
Методи клінічного скринінгуДПН Найчастіше в клінічній практиці використовується монофіламент Semmes-Weinstein (10 г), з його допомогою оцінюють тактильну чутливість. При застосуванні монофіламенту для оцінки ризику розвитку СДС чутливість методу перебуває в межах від 86 до 100%. Дотепер немає єдиної думки щодо ділянок стопи для тестування. Найчастіше рекомендують досліджувати тактильну чутливість на великому пальці, у проекції головок 1, 3 і 5 метатарзальних кісток, при цьому рекомендується багаторазова оцінка кожної ділянки. Також відсутні чіткі рекомендації стосовно того, що вважати негативним результатом тесту (один, два, три, або чотири неправильних відповіді). Незважаючи на ці проблеми, 10-грамовий монофіламент широко використовується для клінічної оцінки нейропатії.
41.
Для оцінки нейропатіївикористовується калібрований неврологічний камертон (Rydel-Seiffer), який дозволяє визначати вібраційну чутливість за 8-бальною шкалою. Відносно недавно запропоновано використання пристрою Нейропен (Neuropen), який дозволяє оцінити больову і тактильну чутливість. Нейропен придатний для оцінки функції периферичної нервової системи, його можна порівняти із спрощеним варіантом шкали НДР.
Кількісні сенсорні тести:Кількісні сенсорні тести (КСТ) можуть використовуватися для виявлення субклінічної і клінічної нейропатії, оцінки прогресування нейропатії і для виявлення осіб з групи ризику розвитку СДС. Крім того, методи КСТ активно використовуються в клінічних дослідженнях з профілактики і лікування діабетичної нейропатії. Незважаючи на позитивні характеристики, КСТ мають низку обмежень, оскільки вони є «напівоб’єктивним» методом оцінки, який залежить від уваги пацієнта, його мотивації і здатності до співпраці, від антропометричних показників (віку, статі, маси тіла, наявності в анамнезі паління і вживання алкоголю). КСТ – безпечний і ефективний метод діагностики ДПН, однак такі тести не повинні застосовуватися як єдина методика діагностики діабетичної нейропатії.
44.
Поріг вібраційної чутливості:При тестуванні в діапазоні 50-300 Гц, поріг вібраційної чутливості відображає активацію механорецепторів (тільця Мейснера і Пачіні). Дослідженнями підтверджено, що визначення порогу вібраційної чутливості доцільно здійснювати для діагностики помірної або субклінічної нейропатії і виявлення осіб з високим ризиком розвитку СДС. В іншому 4-річному проспективному дослідженні показано, що пацієнти з порогом чутливості понад 25 Вт. мають більшу в 7 разів імовірність розвитку СДС.
45.
Поріг температурної чутливості:Порушення температурної чутливості виявляють у 75% пацієнтів із середньою і тяжкою ДПН, а в 39% цих пацієнтів спостерігається підвищення порогу больової температурної чутливості. Відзначено чітку кореляцію між підвищенням порогу температурної і вібраційної чутливості, але ці зміни можуть спостерігатися й окремо, у випадку якщо у пацієнта вибірково уражені тонкі або товсті сенсорні нервові волокна.
46.
Електрофізіологічні методи оцінки:Електрофізіологічні методи оцінки стану периферичних нервів використовуються для виявлення початкових симптомів ДПН і ознак її прогресування. Ключова роль електрофізіологічних методів оцінки полягає в диференційній діагностиці причин нейропатії.
47.
Інші методи оцінки:Біопсія нерва; Біопсія шкіри; Неінвазивні методи: (використали МРТ) корнеальна конфокальна мікроскопія
48.
Найчастіше полінейропатії розвиваютьсяв рамках таких нозологій як: - гіпотиреоз, - дефіцит вітаміну В12, - ВІЛ-інфекція, - герпетична інфекція, - уремія. При цих патологіях можливий розвиток хронічної запальної демієлінізованої полінейропатії.
49.
Лікування діабетичної нейропатії:АЛК Нестероїдні протизапальні препарати Трансдермальна терапевтична система (ТТС) з лідокаїном (5%) прегабалін, Габапентин карбамазепін, дифеніл і ламотриджин трициклічні антидепресанти
50.
51.
52.
Досягнення нормоглікемії вважаєтьсяосновним напрямом профілактики ДПН. Значне зниження частоти розвитку нейропатії (на 64%), частоти виявлення порушень провідності по нервових волокнах (на 44%) і розвитку автономної дисфункції (знижується на 53%) на тлі інтенсивної інсулінотерапії через 5 років спостереження. Важливий не тільки ступінь гіперглікемії, а й її тривалість. Підтримання нормоглікемії впродовж тривалого часу у хворих з виразними проявами ДПН призводить до затримки прогресування ураження периферичних нервів, що є надзвичайно важливим, але не сприяє швидкій ліквідації її проявів.
