СИМУЛЬТАНТНІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ НАЯВНОСТІ СУПУТНЬОЇ УРОЛОГІЧНОЇ, ХІРУРГІЧНОЇ ТА ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЙ, ЯК ОПТИМАЛЬНЕ ВИРІШЕННЯ В КОРОТКИЙ ТЕРМІН КОМПЛЕКСНОГО РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ М.І.УХАЛЬ, Ю.Ю.ПЕТРОВСЬКИЙ,  П.И. ПУСТОВОЙТ

1. М.І.УХАЛЬ, Ю.Ю.ПЕТРОВСЬКИЙ, П.И. ПУСТОВОЙТ СИМУЛЬТАНТНІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ НАЯВНОСТІ СУПУТНЬОЇ УРОЛОГІЧНОЇ, ХІРУРГІЧНОЇ ТА ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЙ, ЯК ОПТИМАЛЬНЕ ВИРІШЕННЯ В КОРОТКИЙ ТЕРМІН КОМПЛЕКСНОГО РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ

2. Симультантними називаються опе-рації, які одночасно проводяться на двох або більше органах черевної порожнини , позачеревного простору або органах малого тазу з приводу різних захворювань.

3. До сьогоднішнього часу симультантні операції виконуються із відкритого або лапороскопічного доступів. При цьому опе-ративний доступ не повинен бути травматич-ним, а термін для видалення враженного органа не повинен виконуватися впродовж достатньо довго часу. При порушені цих принципів нівелюється ефективність та доціль-ність проведеня симультантних операцїй Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Погребняк И.В., Дилакян Е.С., Плескач М.В. О ПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ СИМУЛЬТАНТНЫХ ОПЕРАЦИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ // Материалы 25 конференции хирургов Росийской федерации. Ростов на дону,2007.-180с Гагарина С.В., Чунаева Е.А. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СТРЕССОВОМ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ И ОПУЩЕНИИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ// Урология,2005.-№ 2.-С-21-24

4. Метою нашої роботи було: підвищен-ня ефективності лікування хворих із одночасною урологічною, хірургічною або гінекологічною патологіями шля-хом зменшення терміну захворювання та непрацездатності , зменшення реабілітаційного часу для відновлення працездатності та матеріальних затрат на лікування.

5. По даним російських авторів при раздільному відкритому оперативному лікуванні хворих в звязку з деякими захворюваннями нирок ( кораловидних каменів, зморщеної нирки, парапельвікальних кіст ы інш.) та калькулезного холецистита термін реабілітаційного періоду та відновлення працездатності займав від 2 до 3 месяців, а матеріальні витрати для хворих складали від 90000 до 120000 тысяч російських крб. Використання симультантних методів оперативного лікування дозволяло зменшити терміни реабілітаційного періоду та відновлення працездатності хворих від 1 до 1,5 місяців і зменшити матеріальні витрати хворих рівно на половину – до 45000 - 60000 крб. Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Погребняк И.В., Дилакян Е.С., Плескач М.В. ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ СИМУЛЬТАНТНЫХ ОПЕРАЦИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ // Материалы 25 конференции хирургов Росийской федерации. Ростов на дону,2007.-180с

6. П ластика уретри і з сіткою, при нетримані сечі, та 8 добовому перебувані хворих на стаціонарному лікувані коштує 156000 російських крб., або біля 5 тысяч доларів США, а надпіхвинна ампутація матки коштує 60100 крб. або біля 2 тысяч доларів. При симультантному методі оперативного лікування ці же операції разом будуть коштувати від 3 до 4 тис. доларів США Семеню А.А., Н. И. Битюков, Поспелов И.В. Л ЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ И НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ //Урология,2006.-№1.-С.61-64

7. На протязі останніх 5 років нами виконано 38 відкритих симультантных операцій. Серед них 8 операцій на правій нирці ( 4 з приводу кораловидних каменів, 2 –парапель-вікальних кіст та 2 - в звязку із зморщенням нирок) з одночасним видаленням жовчного міхура в звязку з калькульозним холециститом. В одному випадку нами проведено розкриття та дренування абсцеса правої нирки і паранефрита з одночасним видаленням гангренозного ретро-цекально – знаходжуваного апендикулярного відростка. Всі хворі після проведення хірургічних симультантних операцій видужали без ускладнень. Решта 29 симультантних операцій нами виконано в звязку пролапсом тазових органів у жінок та розвитком у цих випадках одночасного захворювання органів статевої та сечової систем

8. Так як більшість симультантних відкритих опера-цій нами виконано у хворих з пролапсом тазових органів, рахуємо доцільним зупинитись на проблемі пролапса тазових органів в цілому. Пролапс, в буквальному переводі значить «випадення», разом з тим під цим терміном в сучасній гінекології розуміють і «опущення » тазових органів. Про опущення тазових органів принято говорити, коли частина стінок піхви або матки зміщується в просвіт піхви або за її межі. На рис. 1. є можливість зрівнити, выгляд тазових органов в нормі, а на рис.2. при пролапсі

9. рис. 1 рис.2

10. Причини, які приводять до пролапсу органів малого тазу у жінок . пролапс органів малого таза у жінок виникає в результаті анатомічних дефектів тазового дна. В свою чергу, до причетності цих дефектів приводять три основних фактора: 1.Травма тазового дна під час патологічних родів ; 2.Народжена дисплазія сполучної ткани; 3.Дефіцит эстрогенів, в результаті розвитку менопаузи Т. Ю. Смольнова, С. Н. Буянова, С. В. Савельев, В. Д. Петров Д ИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК ОДНА ИЗ ВОЗМОЖНЫХ ПРИЧИН НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ // Урология,2006.№ 3.С.-32-34 Гагарина С.В., Чунаева Е.А. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СТРЕССОВОМ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ И ОПУЩЕНИИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ// Урология,2005.-№ 2.-С-21-24

11. Для вирішення тактичних питань в процесі планування методик виконання симультантних операцій на органах статевої та сечової систем важливим являється правильне уявлення про рівні підтримування і удержування тазових органів При цьому, умовно виділяють три рівня підтримки тазових органів. Кажний рівень відповідає за підтримку відповідних органів або їх частин та має характерну форму (рис.3). Лоран, О., Серегин, А., Синякова, Л., and Серегин, А. Современные методы лечения недержания мочи и пролапса органов малого таза. //Пособие для врачей,2006 – 179 с.

12. I рівень подтримувє купол піхви та матку. Він має вигляд воронки, верхня широка частина якої фіксована до кісткових структур, а вузька нижня до шийки матки. II рівень виглядає як гамак. Він відповідає за підтримання стінок піхви, сечового міхура, уретри та прямої кишки. III рівень має вигляд мязової тарілки, на якій «лежать» всі органи малого таза.

13. Неважко уявити, коли при розривах або розтягу структур перших двох рівнів складуються умови для опущення відповідних органів в просвіт піхви і даже далі. Другим важливим фактором є пошкодження мязів тазового дна «тарілки» в результаті чого зникає опора для всіх тазових органів. Ці хворі становяться, по суті, інвалідами першої групи. Гагарина С.В., Чунаева Е.А. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СТРЕССОВОМ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ И ОПУЩЕНИИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ// Урология,2005.-№ 2.-С-21-24

14. З порушенням пітримуючого аппарату I рівня в наших дослідженнях було 12 пацієнток. У всіх цих хворих мало місце випадання матки, опущення стінок піхви, і, як наслідок, стиснення уретри, яке приводило до обтураційного порушення відтоку сечі із сечового міхура і верхніх сечових шляхів аж до розвитку уретерогідронефроза. В цьому випадку наш вибір проведення симультантних операцій залежав від віку хворих, захворювань матки (інволюційна атрофія матки – 8 випадків , фіброміома матки -4 випадки ) а також від змін сечового міхура і верхніх сечових шляхів ( інтерстиціальний цистіт з вираженою клінікою гіперрефлексії - 8 пацієнток ; мегацист з гіпомоторними порушенями з боку детрузора та розвитком уретерогідронефроза- 4 пацієнтки ). .

15. У хворих з інволюційною атрофією матки у шести випадках нами проведена гістеропексіяґ. А в двох випадках - гістеректомія .У всіх цих хворих мав місце сопутній інтерстіціальний цистит з вираженною гіперрефлексією детрузора. В звязку з цим, всім цим хворим одночасно з операцією на матці за допомогою вільного кожного лоскута по методу проф. М.А.Гончара створена піхвово – надлобкова звязка, що дозволило ліквідувати опущеня стінок піхви і провести ангуляцію уретри. Шляхом механічної дії на нервові провідникові шляхи під час виділення близче до шийки бокових стінок сечового міхура виконана часткова деінервація (метод, розроблений Д.В. Каном).Це дозволило зняти в післяопераційному періоді явища гіперрефлексії детрузора. Ефективність такого алгоритму симультантного оперативного втручання в досліджуванних хворих була підтверджена у всіх випадках.

16. У 4 хворих з фіброміомою матки та значним пролапсом останньої із-за стиснення уретри, розвинувся мегацист з вираженими явищами гіпомоторних порушень детрузора та розвитком уретерогідронефроза. При цьому у двоїх хворих на тлі міхурово-уретерального рефлюкса розвинувся двохсторонній уретерогідрогнефроз. У всіх цих випадках хворим проведена гістеректомія з одночасною фіксацією по методу проф. М.О.Гончара стінок піхви і ангуляції уретри. Хворим без розвитку міхурово- уретерального рефлюкса проведена часткова резекція сечового міхура. Хворим з міхурово-уретеральним рефлюксом і уретеро- гідронефрозом виконана резекція більшої частини сечового міхура, а також нижніх відділів сечоводів з пересадкою залишених частин сечоводів в ортопічний сечовий міхур , свормований із поздошної кишки (рис.4)

17. Рис.4. Із трьох варіантів, наведених на малюнках ми вибрали варіант А — заміна рижніх і середніх відділів сечоводів петлею U-образної форми із подздошної кишки. Для профілактики антиперістальтики і зменшення тиску в сліпих кінцях сформованого резервуару ми нижній медіальний край кишковового транспланта сшивали по медіальній поверхності і надавали йому Y –форму. Анастомози з кишковим резервуаром формували по типу кінец-в-бік.

18. При порушеннях пітримуючого тазового апарату I I рівня, у досліджуваних хворих розвинулось опущеня стінок піхви, зміна вугла та скорочення уретри, і, як наслідок, функціональне неутримання сечі. В цих випадках всім 17 хворим нами вибраний варіант симультних операцій, які передбачали фіксацію вільним кожним лоскутом по методу проф.М.О.Гончара опущених стінок піхви з одночасною зміною за допомогою ниток Вікріла вугла уретри та фіксації шийки сечового міхура. У всіх прооперованих по даному методу хворих післяопераційний період, який в середньому складав 13 діб, протікав гладко. Опущення стінок піхви та функціональне неутримання сечі було ліквідовано у всіх випадках.

19. Таким чином, на підставі проведених нами досліджень є підстави стверджувати, що проведення симультантних операцій при навності супутньої урологічної, хірургічної та гінекологічної патологій є ефективним способом лікування цих хворих , який дозволяє значно зменшити терміни непрацездатності та зменшити матеріальні витрати пацієнтів. Широке впровадження в урологічну практику лапороскопічних технологій дозволяє ще ширше використовувати симультантні оперативні втручання

20. Дякую за увагу !